孫忠人 游小晴 崔 楊 梁 吉 羅 錚 郭智超 周新宇 尹洪娜

1.黑龍江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院針灸科，黑龍江哈爾濱 150006

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是一種卒中后發(fā)生的常見情感障礙性疾病，其特征在于情緒低落、興趣喪失的心理狀態(tài)及睡眠障礙、肢體酸痛的軀體癥狀[1]。同時由于卒中后的高致殘率，幸存患者有很大概率將發(fā)展為PSD，患病率可達33%[2]，全球疾病負擔報告將PSD 描述為卒中的“雙重負擔”。針刺治療PSD 前景光明，然而隨著醫(yī)療水平的提高，傳統(tǒng)單一學科治療難以取得滿意的效果。因此，針刺與其他學科交叉融合，探索更加有效的治療方法已成為醫(yī)學領域的新目標。本文將從學科交叉的角度，以綜合療法為載體，從針刺與西醫(yī)學、心理學、計算機科學及物理學結合，對近年來中醫(yī)藥視域下多學科交叉治療PSD 的相關文獻進行綜述，以期為醫(yī)學領域深入研究PSD 提供參考借鑒。

1 針刺與西醫(yī)學

抗抑郁藥作為目前西醫(yī)治療PSD 的主要手段，雖在一定程度上能改善患者的抑郁癥狀，但隨之而來的諸如心動過速、尿潴留、肢體震顫等不良反應亦不容忽視。同時因長期服藥而產(chǎn)生的耐藥性與經(jīng)濟負擔也是影響PSD 患者預后的因素，且有研究指出，高達60%的患者使用抗抑郁藥治療效果不佳[3]。針刺療法歷史悠久、特色鮮明，Zhang 等[4]與Wang 等[5]分別進行了關于針刺聯(lián)合西藥對PSD 治療效果的meta 分析，其研究結果均表明針藥結合療效優(yōu)于單純抗抑郁藥，且不良反應少。腕踝針基于經(jīng)絡根結理論，通過皮下淺刺達疏通經(jīng)絡、調和臟腑之效，不會產(chǎn)生痛麻脹感，易于被患者接受。2020 年的一項單盲隨機對照試驗中[6]，研究者將105 例患者分為薄、厚腕踝針刺組和假腕踝針刺三組，同時聯(lián)合氟西汀口服。4 周后結果顯示，腕踝針聯(lián)合氟西汀可明顯改善PSD 患者的抑郁癥狀，提高氟西汀的治療效果，同時減少其作用于神經(jīng)與消化系統(tǒng)而產(chǎn)生的不良反應。腹部被認為是人類的“第二大腦”，“腹腦學說”與“腦腸軸理論”發(fā)展了腹針療法。李曉寧等[7]認為本病責之于痰濁蒙竅，上犯于腦，故以“引氣歸元”腹針針法聯(lián)合抗抑郁藥治療PSD患者30 例，該研究遵循整體觀念，口服鹽酸氟西汀片并針刺中脘、下脘、氣海、關元等位于腹部的任脈經(jīng)穴，以調和氣血，調理中焦，最終使機體陰陽平衡，氣機調暢。

卒中后患者多遺留肢體活動不利等問題，有文獻證實卒中所致身體殘疾及嚴重程度與抑郁的發(fā)生呈正相關[8]。由此可見，解決身體殘疾對PSD 的治療至關重要?？祻椭委熢诖龠M卒中后軀體功能恢復方面療效甚佳，該療法涉及物理和職業(yè)治療，前者促進肢體功能恢復和殘疾功能補償；后者提高患者的自我護理能力。因此針刺可結合康復訓練，通過減輕神經(jīng)損傷程度與改善功能障礙來緩解患者的抑郁癥狀。王艷君等[9]以“調督通腦針法”結合康復訓練對50 例患者進行為期8 周的治療，結果顯示針刺加康復療法可有效緩解抑郁情緒，并改善患者的認知與睡眠障礙。督脈為“陽脈之海”，入腦，腦為元神之府，調督通腦針法以針刺督脈經(jīng)穴為主，可激發(fā)陽氣、調理元神，從而濡養(yǎng)腦髓、解郁安神；康復訓練可改善患者軀體癥狀，促進功能恢復。范春香等[10]認為本病系氣機不暢、痰瘀為患，故采用針藥結合配以康復訓練療法治療肝郁氣滯型PSD。該研究中針刺與穴位按摩起疏肝解郁之效；康復訓練促進患者神經(jīng)功能恢復，提高其自理能力，治療4 周后結果顯示中西醫(yī)結合療法效果明確。

現(xiàn)代研究證實針刺可以調節(jié)血液循環(huán)，調控相關分子，激活局部腦區(qū)功能，在改善PSD 患者抑郁癥狀方面的效果明顯、經(jīng)濟、安全[11-13]。且不同針刺方法均基于其獨特理論體系發(fā)揮作用，與西醫(yī)藥療法聯(lián)合，可明顯緩解PSD 患者抑郁癥狀，同時減少藥物副作用，提高臨床療效。

2 針刺與心理學

心理治療可緩解PSD 患者的心理壓力，對于藥物療效不佳或不宜使用藥物治療的患者可給予心理層面的干預以達到治療目的。在PSD 的治療方式中以心理行為干預療法與音樂療法多見。PSD 由卒中發(fā)展而來，病位在腦，屬“因病致郁”。針刺經(jīng)穴可醒腦開竅、調神通絡，心理干預可緩解患者緊張情緒，從而提高針刺療效。陳赟等[14]基于通督調神思想，運用“通調針刺法”聯(lián)合心理干預治療PSD。以針刺督脈、任脈經(jīng)穴為主，遵循經(jīng)絡理論與取穴原則，配合心理治療提高患者耐受程度。曹耘康等[15]在溫針涌泉穴的同時進行為期6 周的個體化行為激活療法，療程結束后發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)于單純使用艾司西酞普蘭的對照組，該研究中采用溫針腎經(jīng)井穴以清虛熱補腎氣，行為激活療法提升患者愉悅事件發(fā)生頻率，從而改善抑郁狀態(tài)。

近年來，音樂療法在PSD 治療中的應用愈發(fā)普及。作為一門新興學科，有研究表明音樂可促進神經(jīng)元重組，改善運動與語言功能，并刺激大腦行為認知功能[16]?！鹅`樞·邪客》有云：“天有五音，人有五臟?！敝嗅t(yī)五行音樂療法則是根據(jù)五音與五臟的對應關系運用不同音調、旋律和強度，篩選不同曲目來調節(jié)機體氣血與臟腑的治療方法。陳曉君等[17]觀察太極杵針聯(lián)合五行音樂療法對PSD 患者抑郁癥狀及睡眠質量的影響，該研究遵循辨證論治原則，基于常規(guī)康復治療，采用無創(chuàng)、精簡的太極杵針配合五行音樂，達到調暢氣機、寧心安神之效。林法財?shù)萚18]運用五行音樂療法，在針刺百會、穴位注射陽陵泉的同時，依據(jù)辨證分型選擇不同樂曲，結果顯示綜合療法的有效率優(yōu)于其他兩組。劉研等[19]觀察頭針結合角調音樂治療PSD，得出音樂可加強頭針治療PSD 的效果，并可改善睡眠的結論。角調屬木通肝，《四診抉微·聞診》記載：“五臟者，中之守也，各有正聲…肝應角，其聲呼以長?！痹撗芯克玫慕钦{音樂正與此理論呼應，配合頭針可起舒暢調達，安神定魄之效。以上研究分別以不同針法聯(lián)合音樂療法治療PSD，雖針刺選穴與手法不盡相同，但聯(lián)合治療PSD 的效果均優(yōu)于單一療法，進一步說明多學科共同作用可提高針刺治療PSD 的臨床效果。

3 針刺與計算機科學

隨著科學技術的飛速發(fā)展，計算機科學與中醫(yī)學的交流愈發(fā)深入，“醫(yī)工結合”已成為醫(yī)療領域新的研究熱點。以機器學習、數(shù)據(jù)挖掘等為代表的計算機技術加持于中醫(yī)藥領域，在大數(shù)據(jù)醫(yī)療的背景下，為疾病診療提供新的思路與方法，為中醫(yī)藥現(xiàn)代化進程持續(xù)助力。

羅曉舟等[20]基于機器學習原理，采用單規(guī)則算法與隨機森林模型提取納入病例的病史與四診等資料后，根據(jù)模型參數(shù)計算重要性測度，得出針藥結合的療效優(yōu)于單純針灸或中藥干預，可有效降低PSD 發(fā)生率的結論。鄭丹妮等[21]與李婷婷等[22]采用數(shù)據(jù)挖掘探究針刺治療PSD 的選穴規(guī)律，通過檢索中國知網(wǎng)等大型數(shù)據(jù)庫內關于針刺治療PSD 的臨床研究文獻，建立選穴處方數(shù)據(jù)庫后運用相關軟件進行描述性分析、關聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析，其結果均顯示，百會位列常用腧穴之首；督脈、膀胱經(jīng)是最常選用的經(jīng)脈；穴位多取自頭面頸項部與下肢部；特定穴以五輸穴、交會穴選用頻次相對最高。

4 針刺與物理學

電針是目前臨床應用最為廣泛的新型針刺方法，可增強針感，激發(fā)經(jīng)絡氣血的運行，從而達到鎮(zhèn)靜止痛、改善肌張力的效果[23]。一項關于電針治療PSD 的臨床隨機對照試驗的meta 分析表明，電針療效高于抗抑郁藥，且安全性更好[24]。劉剛等[25]以針藥并用之法治療PSD 伴失語的患者30 例，采用焦氏頭針聯(lián)合電針配合鹽酸氟西汀，療程結束后顯示針藥聯(lián)合組的效果優(yōu)于單純西藥組。經(jīng)顱直流電刺激利用恒定低強度直流電刺激大腦皮層神經(jīng)元，從而調節(jié)神經(jīng)網(wǎng)絡活性，其作為一種無創(chuàng)性刺激腦技術在神經(jīng)康復領域的應用前景光明。李佳仁[26]發(fā)現(xiàn)，針刺結合經(jīng)顱直流電刺激治療肝氣郁結型PSD 效果優(yōu)于單純針刺組。經(jīng)顱磁刺激是一種無痛、非侵入性的神經(jīng)生理技術，通過改變刺激頻率而興奮或抑制局部大腦皮質功能。黃宏燁等[27]認為本病由氣血虧虛、臟腑失調所致，故治療時應注意固護機體正氣。經(jīng)顱磁刺激不僅能調節(jié)神經(jīng)反射，還能提高人體T 細胞活性，故在針刺穴位以醒腦開竅、行氣活血的同時，輔以經(jīng)顱磁刺激可增強機體免疫力，較常規(guī)治療起效更快。經(jīng)顱直流電刺激與經(jīng)顱磁刺激均為無創(chuàng)性調控大腦皮層神經(jīng)遞質平衡的治療方法，主要用于治療輕、中度PSD，對于重度PSD 尚未有良好收效。

5 小結與展望

PSD 的發(fā)病機制尚不明確，可能包括生物學與社會心理學兩方面因素，在卒中急性期、恢復期與后遺癥期均可發(fā)病[28]。本病屬中醫(yī)“中風”“郁病”合病范疇，病位在腦，心、肝、脾、腎均可受累，以致氣血不舒，情志不暢，發(fā)為郁病。中醫(yī)藥傳承千年，針刺療法作為一種綠色療法在治療PSD 方面效果明確，正逐漸被全球接受。

本文從多學科綜合治療PSD 為出發(fā)點，總結中醫(yī)藥領域內針刺療法與其他學科交叉融合的現(xiàn)狀。在治療PSD 的歷程中，越來越多的研究者嘗試引入新的方法以提高臨床療效。目前，針刺與西醫(yī)學、心理學、計算機科學及物理學等學科聯(lián)合治療PSD 已取得了一定的成果。但由于學科間的思想交流尚未深入，且缺乏兼具多種學科背景的交叉型專業(yè)人才，致使研究中尚存不易突破的技術難關，有待于日后的進一步探索。在中醫(yī)藥現(xiàn)代化背景下，針灸學科的發(fā)展創(chuàng)新有賴于不斷推陳出新，突破桎梏，打破壁壘，與其他領域交流融合，在學科交叉的道路上不斷探索，構建以中醫(yī)理論為核心，以綜合療法為載體的現(xiàn)代化針灸學科。