盧啟海，王 偉，莫曉東

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 柳州 545006）

前列腺癌是臨床上一種較為常見的惡性腫瘤。近年來，我國前列腺癌的發(fā)病率呈上升的趨勢[1]。臨床上常采用前列腺癌根治術(shù)治療局限性前列腺癌。1997 年Scuhessler等[2]首次發(fā)表有關(guān)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）的文獻。LRP 根據(jù)入路的不同可分為經(jīng)腹腔入路腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy，TLRP）和 經(jīng) 腹 膜 外 入路腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（extrasperitoneal laparoscopic radical prostatectomy，ELRP）。本次研究主要是探討用三孔法ELRP 治療前列腺癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年6 月至2019 年3 月期間在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院泌尿外科接受診治的48 例前列腺癌患者作為研究對象。這48 例患者的年齡為62 ～73 歲，平均年齡為67.4 歲；其血清前列腺特異抗原（PSA）的水平為6.5 ～35.6 ng/ml，平均血清PSA 的水平為15.6 ng/ml。這48 例患者術(shù)前接受MRI 檢查的結(jié)果顯示，腫瘤未發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；對其進行ECT 骨掃描的結(jié)果顯示，腫瘤未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移；對其進行X 線檢查和腹部彩超檢查的結(jié)果顯示，腫瘤未發(fā)生其他部位遠處轉(zhuǎn)移。術(shù)前3 個月，有3 例患者接受新輔助內(nèi)分泌治療（包括每隔28 d 皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑和每日口服50 mg 的比卡魯胺）。這48 例患者的病情經(jīng)病理檢查后均被確診為前列腺癌，其中，病情經(jīng)穿刺病理檢查后被確診的患者有46 例，病情經(jīng)前列腺電切術(shù)后病理檢查被確診的患者有2 例；腫瘤TNM 分期為T1a～T2c期的患者有47 例，為T3a期的患者有1 例；Gleason 分級的評分＜7 分的患者有21 例，Gleason 分級的評分為7 分的患者有16 例，Gleason 分級的評分＞7 分的患者有11 例。

1.2 方法

對這48 例患者均進行三孔法ELRP，方法是：1）對患者進行全身麻醉。協(xié)助患者取平臥位，將其臀部墊高，使其兩腿分開約30°，取頭低腳高位（下肢抬高約20°），為其留置導(dǎo)尿管。2）在患者臍下正中位置做一個長度約為3 ～4 cm 的弧行切口，切開皮膚及皮下組織至腹直肌前鞘，在腹直肌后方分離腹膜外間隙，為其置入球囊擴張器，并注入1000 ml 的氣體擴張腹膜外腔，在其臍下切口處放入10 mm 的戳卡（trocar）。在患者左、右側(cè)腹直肌外緣臍下兩橫指處做2 個手術(shù)切口，并分別放入5 mm 及10 mm 的trocar。3）對患者進行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。切開患者的盆底筋膜，分離并顯露其恥骨后間隙及恥骨前列腺韌帶，切斷其恥骨前列腺韌帶，用2-0 可吸收線縫扎其陰莖背深血管復(fù)合體。將患者的導(dǎo)尿管向上方牽拉，切開其膀胱頸與前列腺接連的部位，切開其膀胱頸后唇，在前列腺后方切開其精囊表面的結(jié)締組織，顯露其兩側(cè)的精囊和輸精管，切斷輸精管。切開患者的狄氏筋膜，盡量緊貼前列腺表面分離其前列腺和直腸，以免損傷其直腸。完全顯露患者前列腺外側(cè)的韌帶，對要求保留性功能的患者保留其血管神經(jīng)束。用結(jié)扎鎖（Hem-o-lok）結(jié)扎并切斷患者兩側(cè)前列腺外側(cè)的韌帶。使用血管閉合切割刀切斷患者陰莖背深血管復(fù)合體，分離其陰莖背深血管復(fù)合體，顯露其尿道，在前列腺尖部切斷尿道，將前列腺及精囊完整切除。4）用2-0倒刺線縮小患者的膀胱頸口，使用單根連續(xù)縫合法縫合其膀胱頸與后尿道，為其留置F20 導(dǎo)尿管。取出病理標本后，在恥骨后為患者留置引流管，依次縫合其手術(shù)切口。

1.3 觀察指標

觀察這48 例患者的治療效果、各項臨床指標及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

這48 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)及直腸損傷等情況。這48 例患者進行手術(shù)的時間為130 ～270 min，平均時間為190 min；其術(shù)中的出血量為60 ～800 ml，術(shù)中的平均出血量為180 ml（其中接受輸血的患者有2 例，輸血量均為400 ml）；其術(shù)后下床活動的時間為1 ～3 d，術(shù)后下床活動的平均時間為1.8 d；其術(shù)后胃腸蠕動恢復(fù)的時間為1 ～3 d，術(shù)后胃腸蠕動恢復(fù)的平均時間為1.4 d；其術(shù)后留置尿管的時間為14 ～21 d，術(shù)后留置尿管的平均時間為15 d。在這48 例患者中，有2 例患者術(shù)后出現(xiàn)漏尿（患者延長尿管留置的時間后，漏尿情況消失），有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄（術(shù)后3 個月，對患者進行經(jīng)尿道狹窄切開術(shù)，尿道狹窄癥狀消失），有3 例患者術(shù)后出現(xiàn)尿失禁（讓患者進行提肛訓(xùn)練后，尿失禁癥狀消失），其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為12.5%（6/48）。對這48例患者進行病理檢查的結(jié)果顯示，這48 例患者的病情均被診斷為前列腺腺泡腺癌，且均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中，切緣呈陽性的患者有2 例，病灶均位于前列腺尖部，術(shù)后對這2 例患者均進行輔助內(nèi)分泌治療，未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，其血清PSA 的水平維持在0 ～0.03 ng/ml。術(shù)后，對這48例患者進行6 ～36 個月的隨訪，其中，有1 例患者在術(shù)后1 年半內(nèi)出現(xiàn)前列腺癌生化復(fù)發(fā)，對其進行輔助內(nèi)分泌治療，其血清PSA 的水平維持在0 ～0.05 ng/ml。

3 討論

近年來，前列腺癌根治術(shù)已從傳統(tǒng)的開放手術(shù)發(fā)展至腹腔鏡手術(shù)及機器人輔助腹腔鏡手術(shù)。對前列腺癌患者進行傳統(tǒng)的前列腺癌開放手術(shù)對其創(chuàng)傷較大，術(shù)后其并發(fā)癥的發(fā)生率較高。實施機器人輔助腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)設(shè)備較為昂貴，暫未在我國普及。目前，LRP 是治療前列腺癌最為常用的術(shù)式。在施行LRP 中一般會為患者放置4 ～5 個trocar[3]。在熟練掌握四孔法ELRP 及五孔法ELRP 的基礎(chǔ)上進行三孔法ELRP，可減少手術(shù)對患者的創(chuàng)傷。三孔法ELRP 全程在腹膜外進行操作，可避免對腹腔內(nèi)器官的影響，降低腹腔粘連和腹膜炎的發(fā)生率，進而可降低手術(shù)對胃腸功能的影響。本次研究的48 例患者術(shù)后胃腸蠕動恢復(fù)的時間為1 ～3 d，術(shù)后胃腸蠕動恢復(fù)的平均時間為1.4 d。早期進食可增加患者的營養(yǎng)，并促進其術(shù)后恢復(fù)。相關(guān)的臨床研究表明，ELRP 和TLRP 具有相同的遠期控瘤效果，對前列腺癌患者進行ELRP 可縮短其手術(shù)的時間及術(shù)后住院的時間，減少其術(shù)中的出血量，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率[4-5]。我院采用三孔法ELRP 治療前列腺癌的經(jīng)驗和體會有：1）在對前列腺癌患者進行三孔法ELRP 的過程中，需要1 位助手協(xié)助攝像，其余操作均可由手術(shù)醫(yī)生獨立完成。進行三孔法ELRP 的步驟與進行四孔法ELRP 及五孔法ELRP 的步驟基本相同，手術(shù)醫(yī)生需熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)。2）在對前列腺癌患者進行三孔法ELRP 的過程中不會出現(xiàn)腹腔鏡器械相互交錯干擾的情況，降低了手術(shù)醫(yī)生與助手配合的難度。3）三孔法ELRP 建立腹膜外腔時，需注意辨別腹直肌后鞘，可先用食指分離腹直肌后鞘和腹直肌，再為其置入氣囊進行擴張，進行手術(shù)操作時需保持動作輕柔，以免損傷腹膜。若患者的腹膜受損，氣體進入腹腔后會導(dǎo)致腹膜外腔的空間受限，需增加穿刺通道或?qū)⑿g(shù)式改為TLRP對其進行治療，可導(dǎo)致手術(shù)操作難度的增加。4）三孔法ELRP的操作在腹膜外進行。腹膜外的空間較小，無法進行標準范圍的淋巴結(jié)清掃術(shù)，故該術(shù)式不適用于需要進行標準范圍或擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。對本研究中的48 例患者進行術(shù)前檢查后均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故只對患者進行部分盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，未對其進行標準范圍的淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前，對前列腺癌患者進行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的治療效果尚不明確，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征、清掃范圍及適應(yīng)人群尚存爭議。Abdollah 等[6]的研究結(jié)果表明，擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)可延長根治術(shù)后前列腺癌進展的時間。Fossati等[7]的研究結(jié)果表明，增加淋巴結(jié)清掃的范圍和數(shù)目可增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。5）三孔法ELRP 的手術(shù)視野受限，需盡量減少患者術(shù)中的出血量。若患者術(shù)中的出血量過多，需為其增加穿刺通道。在術(shù)中精細處理陰莖背深血管復(fù)合體是減少術(shù)中出血量的關(guān)鍵。我院醫(yī)生常在術(shù)中切開盆底筋膜，沿盆底肌群與前列腺間的無血管層面游離，可清晰顯示陰莖背深血管復(fù)合體，并可見其與后尿道的解剖凹陷，在凹陷處用2-0 可吸收線對陰莖背深血管復(fù)合體進行“8 字縫合”。本次研究中接受輸血的患者有2 例，輸血量均為400 ml。這2 例患者在術(shù)前接受新輔助內(nèi)分泌治療，導(dǎo)致其前列腺與周圍組織發(fā)生嚴重粘連是其術(shù)中需要輸血的主要原因。進行術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療對前列腺癌患者遠期預(yù)后的作用尚有爭議。劉緒忠等[8]的研究結(jié)果顯示，術(shù)前，對腫瘤分期為T4 期的前列腺癌患者進行新輔助內(nèi)分泌治療可縮小其病灶。Mcclintock 等[9]的研究結(jié)果顯示，術(shù)前，對前列腺癌患者進行新輔助內(nèi)分泌治療可明顯提高其無進展生存率及總體生存率。6）對腫瘤局限在前列腺包膜內(nèi)的患者進行三孔法ELRP，可在術(shù)中保留其血管神經(jīng)束，進而可保留其生育功能。使用Hem-o-lok 結(jié)扎并切斷兩側(cè)前列腺韌帶時，應(yīng)盡量貼近前列腺包膜，避免使用超聲刀、電凝等器械進行手術(shù)操作，以免損傷血管神經(jīng)束。分離精囊時應(yīng)盡可能在精囊表面進行游離，以免損傷精囊尖端周圍的盆腔神經(jīng)。7）對前列腺癌患者進行三孔法ELRP 的過程中出現(xiàn)盆底神經(jīng)損傷、尿道括約肌群及懸吊固定機制破壞，膀胱頸部切除等可導(dǎo)致其出現(xiàn)尿失禁。完整的膀胱頸部環(huán)狀肌群及足夠長的尿道是尿控恢復(fù)的重要保障。在術(shù)中應(yīng)注意以下事項：應(yīng)使用剪刀分離前列腺筋膜與肛提肌筋膜，以免超聲刀或電凝灼傷控尿神經(jīng)；分離前列腺尖部時不可過深，以免尿道縫合線損傷神經(jīng)；盡量不分離尿道直腸肌，以保留功能尿道的長度；在用超聲刀離斷膀胱頸時，盡量保護膀胱頸肌環(huán)，盡可能保留膀胱頸和保護括約肌，在膀胱頸口過大時縮小膀胱頸。本研究中有3 例患者術(shù)后出現(xiàn)尿失禁，經(jīng)提肛訓(xùn)練后病情好轉(zhuǎn)。8）膀胱頸與后尿道的吻合是三孔法ELRP 的關(guān)鍵步驟。膀胱頸與后尿道的吻合不佳可導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿瘺、尿失禁和尿道狹窄等并發(fā)癥。將過大的膀胱頸塑成“網(wǎng)球拍”樣可縮小膀胱頸，降低尿失禁的發(fā)生率，進而可有效控制尿道與膀胱吻合的張力[10]。我院常采用3-0 倒刺線雙半圓法及黏膜對黏膜吻合術(shù)對膀胱頸后尿道進行單針連續(xù)縫合，使用導(dǎo)尿管插入、退出的方法確認尿道斷端的位置，縫合至一半時插入導(dǎo)尿管后再繼續(xù)縫合，進針與出針保持均勻頻率，可避免出現(xiàn)尿道撕脫的情況，縮短進行手術(shù)的時間[11]。根據(jù)吻合口張力的情況，使用倒刺線縫合膀胱頸與陰莖背深血管復(fù)合體縫扎處，可懸吊膀胱頸口，減輕吻合口張力，有利于患者術(shù)后尿控的恢復(fù)[12]。本研究中有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄，術(shù)后3 個月對其進行經(jīng)尿道狹窄切開，術(shù)尿道狹窄癥狀消失。腫瘤體積大小、腫瘤分期、病理分級及Gleason 評分均是切緣陽性的影響因素[13]。術(shù)中精細處理精囊、前列腺尖部和膀胱頸口可降低切緣的陽性率[14]。本次研究的結(jié)果證實，用三孔法ELRP 治療前列腺癌的臨床效果較好，術(shù)中對患者的損傷較小，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。