應(yīng) 堅(jiān)，曾現(xiàn)菲，鄧茂林，樊 藝，徐宏建

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400000）

產(chǎn)后身痛又叫產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛、產(chǎn)后遍身疼痛、產(chǎn)后風(fēng)、產(chǎn)后痹等，是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期出現(xiàn)肢體和關(guān)節(jié)酸痛、麻木、重著的一種病癥[1]。產(chǎn)后身痛多由產(chǎn)婦素體虛弱，產(chǎn)后氣血虧虛，加之寒溫失宜、護(hù)理不當(dāng)所致[2-4]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，尚無(wú)關(guān)于產(chǎn)后身痛統(tǒng)一、規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)后身痛泛指在產(chǎn)褥期因機(jī)體變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)及周圍軟組織發(fā)生病理性變化的一種慢性病癥。有研究指出，女性在產(chǎn)褥期發(fā)生的坐骨神經(jīng)痛、多發(fā)性肌炎、血栓性靜脈炎及因風(fēng)濕病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛可與產(chǎn)后身痛互參[5]。目前，西醫(yī)常采用非甾體類抗炎藥治療此病，但引起的不良反應(yīng)較多，且患者的遠(yuǎn)期療效不佳。中醫(yī)治療產(chǎn)后身痛具有一定的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)多從虛、從瘀論治此病，治療原則主要為溫補(bǔ)脾腎、益養(yǎng)氣血、散寒通絡(luò)[6-8]。王毅剛教授是重慶市針灸學(xué)術(shù)帶頭人，國(guó)家第四、五、六批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承人導(dǎo)師，國(guó)家首批中醫(yī)臨床傳承博士后合作導(dǎo)師，名中醫(yī)工作室導(dǎo)師。他承襲“一針二灸三服藥”的中醫(yī)臨床特色，從醫(yī)四十余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。王毅剛教授在治療產(chǎn)后身痛方面另辟蹊徑，將此病分為四個(gè)證型，并采用針?biāo)幗Y(jié)合的方式進(jìn)行辨證論治，獲療良好。在本文中，筆者主要是介紹王毅剛教授針?biāo)幗Y(jié)合治療產(chǎn)后身痛的經(jīng)驗(yàn)。

1 產(chǎn)后身痛的病因病機(jī)

王毅剛認(rèn)為，產(chǎn)后身痛為本虛標(biāo)實(shí)之證，產(chǎn)后氣血虧虛為本，感受風(fēng)、寒、濕邪為其標(biāo)，其基本病機(jī)為氣血虧虛、營(yíng)衛(wèi)不和。

1.1 產(chǎn)后身痛的病因

1.1.1 產(chǎn)后氣血虧虛為本 我國(guó)古代中醫(yī)典籍中關(guān)于產(chǎn)后身痛的記載最早見于《諸病源候論·婦人產(chǎn)后病諸證》一書?！吨T病源候論·婦人產(chǎn)后病諸證》中說(shuō)：“產(chǎn)則傷動(dòng)血?dú)?，勞損臟腑，其后未平復(fù)，起早勞動(dòng)，氣虛而風(fēng)邪乘虛傷之，致發(fā)病者，故曰中風(fēng)。若風(fēng)邪冷氣，初客皮膚經(jīng)絡(luò)，疼痹不仁，苦乏少氣。”這一敘述闡述了產(chǎn)后百脈空虛、氣血不足、風(fēng)寒之邪乘虛而入是產(chǎn)后身痛的病因?！秼D人大全良方》中說(shuō)：“產(chǎn)后百節(jié)開張，血脈流散，遇氣弱則經(jīng)絡(luò)、分肉之間血多流滯，累日不散，則骨節(jié)不利，筋脈急引?！庇蛇@一敘述可知，產(chǎn)后氣虛，不能推行血脈及濡養(yǎng)分肉經(jīng)脈，致血液流滯、經(jīng)脈不利是引起產(chǎn)后身痛的主要原因。

1.1.2 感受風(fēng)、寒、濕邪為標(biāo) 產(chǎn)后血虛氣弱，經(jīng)絡(luò)空虛，易感受風(fēng)、寒、濕邪，風(fēng)、寒、濕邪留于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉則為痹。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·痹論》中說(shuō)：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！憋L(fēng)、寒、濕三邪致病各有側(cè)重?！帮L(fēng)為百病之長(zhǎng)，能兼五邪，善行數(shù)變?！碑?dāng)所受外邪以風(fēng)邪為主時(shí)，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)酸痛且痛感游走不定。當(dāng)所受外邪以寒邪為主時(shí)，因寒性凝滯主收引，故可表現(xiàn)為身痛處多、疼痛劇烈且固定不移。當(dāng)所受外邪以濕邪為主時(shí)，因濕性黏滯重著，故可表現(xiàn)為肢體酸痛重著、肌膚麻木。婦人產(chǎn)后血?dú)獠蛔?，營(yíng)衛(wèi)空虛，大經(jīng)尚通，支絡(luò)不行，毛竅開泄，外風(fēng)夾寒、濕、瘀，留著于絡(luò)脈，致氣血不通，故疼痛不休。而風(fēng)邪善行，走注流竄，故疼痛可游走不休。

1.2 產(chǎn)后身痛的病機(jī)

氣血虧虛、營(yíng)衛(wèi)不和是產(chǎn)后身痛的基本病機(jī)。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》中說(shuō)：“夫血之與氣，異名同類。何謂也？……營(yíng)衛(wèi)者，精氣也，血者，神氣也，故血之與氣，異名同類焉。故奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血，故人生有兩死，而無(wú)兩生”?！峨y經(jīng)·二十三難》中說(shuō)：“血為營(yíng)，衛(wèi)為氣?！睜I(yíng)衛(wèi)失和即氣血失和。王毅剛認(rèn)為，“不通則痛、不榮則痛”，產(chǎn)婦在產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后多出血，因失血、耗力可致氣隨血脫、氣血兩虛，氣虛則表衛(wèi)不固，血虛則筋脈失養(yǎng)，故可引起產(chǎn)后身痛。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·邪客》中說(shuō)：“榮氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·逆調(diào)論》中說(shuō)：“營(yíng)氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營(yíng)衛(wèi)俱虛，則不仁且不用?！蓖跻銊傉J(rèn)為，產(chǎn)婦在產(chǎn)后亡血傷津，營(yíng)氣空虛，不能榮達(dá)四末，四肢關(guān)節(jié)不榮則痛；衛(wèi)氣不足，則不可肥腠理，溫分肉，使肌表抵御外邪的能力下降，故虛邪賊風(fēng)可乘虛而入，痹于經(jīng)脈，發(fā)為身痛。

2 王毅剛針?biāo)幗Y(jié)合治療產(chǎn)后身痛的經(jīng)驗(yàn)

王毅剛根據(jù)中醫(yī)的辨證思維及辨證分型理論，將產(chǎn)后身痛分為四個(gè)證型（分別為氣陽(yáng)不足、經(jīng)脈不通型、寒邪凝滯、痹阻不通型、營(yíng)血不足、濕從熱化型、肝腎虧虛、經(jīng)脈失養(yǎng)型），并采用針?biāo)幗Y(jié)合的方式對(duì)此病進(jìn)行辨證論治。

2.1 氣陽(yáng)不足、經(jīng)脈不通型產(chǎn)后身痛

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中說(shuō)：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！?王毅剛認(rèn)為，產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微……如風(fēng)痹狀”多是由氣陽(yáng)不足、經(jīng)脈不通所致，其主要表現(xiàn)為面色少華、乏力、惡風(fēng)、動(dòng)則汗出、遍身關(guān)節(jié)不利、麻木酸痛、舌淡苔薄白、脈浮或浮緩等。王毅剛多以人參新加湯、黃芪桂枝五物湯加減等中藥方劑治療氣陽(yáng)不足、經(jīng)脈不通型產(chǎn)后身痛。黃芪桂枝五物湯可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，固腠理而溫陽(yáng)和營(yíng)，益氣而生血?！渡蚴吓戚嬕{疏》中說(shuō)：“此證（產(chǎn)后身痛）多血虛，宜滋養(yǎng)，或有風(fēng)寒濕三氣雜至之痹，則養(yǎng)血為主，稍參宣絡(luò)，不可峻投風(fēng)藥?！蓖跻銊傉J(rèn)為，若氣陽(yáng)不足、經(jīng)脈不通型產(chǎn)后身痛產(chǎn)婦外淫邪氣偏勝，應(yīng)佐以少量祛風(fēng)散寒、通絡(luò)除痹之藥（如絡(luò)石藤、雞血藤）治之；若產(chǎn)婦衛(wèi)表較虛，惡風(fēng)明顯，應(yīng)為其用玉屏風(fēng)散。

王毅剛采用針灸療法治療氣陽(yáng)不足、經(jīng)脈不通型產(chǎn)后身痛多以扶助氣陽(yáng)立法，兼宣通經(jīng)絡(luò)。先針刺百會(huì)穴、關(guān)元穴、氣海穴、后溪穴，得氣后以補(bǔ)法運(yùn)針；后針刺合谷穴、風(fēng)池穴、足臨泣穴、阿是穴，得氣后以瀉法運(yùn)針?；蛴眉?xì)藥灸條艾灸患者的痛處。針灸處方釋義：百會(huì)穴統(tǒng)帥諸陽(yáng)，針刺該穴可提振陽(yáng)氣；后溪穴通督脈，督脈為陽(yáng)脈之海，主通諸陽(yáng)經(jīng)；關(guān)元穴歸屬于任脈，針刺該穴可培元固本、補(bǔ)益下焦，糾正產(chǎn)后關(guān)元不固之證；氣海穴歸屬于任脈，針刺該穴可溫補(bǔ)元?dú)?、固壯氣源。先針刺以上四穴，以鼓?dòng)一身陽(yáng)氣，再針刺合谷穴、風(fēng)池穴，以散少陽(yáng)、陽(yáng)明之邪。足臨泣穴歸屬于足少陽(yáng)膽經(jīng)，針刺足臨泣穴和阿是穴可逐邪外出。細(xì)藥灸條艾灸法是王毅剛獨(dú)創(chuàng)的一種治療方法，用之可輕快散邪，療效亦佳。

2.2 寒邪凝滯、痹阻不通型產(chǎn)后身痛

川渝之地多濕，且多與寒邪裹挾，凝滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，致經(jīng)氣痹阻，疼痛明顯。寒邪凝滯、痹阻不通型產(chǎn)后身痛患者主要表現(xiàn)為面色無(wú)華、晦暗、畏寒肢冷、身痛且痛處固定（得寒加重、得溫則減）、脈沉弦或細(xì)弦、舌淡紫、苔薄白或白膩。王毅剛常以羌活滲濕湯治療寒邪凝滯、痹阻不通型產(chǎn)后身痛，以散寒祛濕、通調(diào)經(jīng)脈。對(duì)于陰寒凝滯較甚者，王毅剛常以大烏頭湯配合黃芪桂枝五物湯進(jìn)行治療。烏頭大辛大熱，一般醫(yī)家在治療產(chǎn)后身痛時(shí)多慎用此藥。王毅剛指出：“寒邪凝滯深重者，烏頭之辛熱，可溫可散，有是證則用是藥，何懼之有?！睘躅^的煎煮過(guò)程十分復(fù)雜，在煎煮過(guò)程中稍有不慎可導(dǎo)致患者在用藥后發(fā)生中毒。故王毅剛在運(yùn)用大烏頭湯時(shí)多使用顆粒制劑，以保證用藥的安全性。若患者處于哺乳期，需建議其在服藥期間暫停哺乳。

王毅剛采用針灸療法治療寒邪凝滯、痹阻不通型產(chǎn)后身痛多以散寒化濕為主，治療的主穴有百會(huì)穴、中脘穴、建里穴、足三里穴、陰陵泉穴。艾灸百會(huì)穴需用細(xì)灸條，使患者微微出汗；對(duì)其余穴位均進(jìn)行針刺，得氣后以補(bǔ)法運(yùn)針。治療的配穴有風(fēng)池穴、外關(guān)穴、豐隆穴、陷谷穴、阿是穴。對(duì)這些配穴均進(jìn)行針刺，得氣后以瀉法或平補(bǔ)平瀉法運(yùn)針。還可用大艾條艾灸關(guān)元穴、百會(huì)穴、阿是穴。針灸處方釋義：寒邪凝滯、痹阻不通型產(chǎn)后身痛患者存在畏寒肢冷、身痛劇烈、得溫痛減諸癥，故選其百會(huì)穴作為治療的主穴，以總統(tǒng)諸經(jīng)陽(yáng)氣。用細(xì)灸條艾灸百會(huì)穴可溫通督脈陽(yáng)氣、散寒解郁。對(duì)中脘穴、建里穴進(jìn)行針刺可健運(yùn)脾胃，調(diào)理中焦樞機(jī)，使陽(yáng)氣通暢；對(duì)足三里穴、陰陵泉穴進(jìn)行針刺，可健脾利濕、扶助正氣；對(duì)風(fēng)池穴、外關(guān)穴進(jìn)行針刺，可祛風(fēng)逐邪；對(duì)豐隆穴、陷谷穴進(jìn)行針刺，可化濕止痛。寒邪凝滯、痹阻不通型產(chǎn)后身痛患者的病情多遷延日久，故可用大艾條艾灸其關(guān)元穴、百會(huì)穴和阿是穴，以溫陽(yáng)驅(qū)寒、止痛除根。

2.3 營(yíng)血不足、濕從熱化型產(chǎn)后身痛

臨床上有部分女性在產(chǎn)后會(huì)出現(xiàn)畏寒、肢冷、喜暖等陰寒內(nèi)盛的癥狀，且存在關(guān)節(jié)紅腫、疼痛化熱等表現(xiàn)，此為寒熱錯(cuò)雜之證。此類患者的病機(jī)多為產(chǎn)后陰血未復(fù)，感受風(fēng)濕之邪，入營(yíng)化熱。王毅剛將此類產(chǎn)后身痛的中醫(yī)證型歸為營(yíng)血不足、濕從熱化型。《金匱要略》中說(shuō)：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”桂枝芍藥知母湯是中醫(yī)治療風(fēng)濕偏盛兼熱化、熱傷營(yíng)陰之歷節(jié)病的主方。王毅剛在采用桂枝芍藥知母湯治療營(yíng)血不足、濕從熱化型產(chǎn)后身痛時(shí)，常將其與桃紅四物湯合用，以養(yǎng)血、活血、固本。

王毅剛采用針灸療法治療營(yíng)血不足、濕從熱化型產(chǎn)后身痛多以補(bǔ)脾益腎、助營(yíng)扶陰為主，兼疏關(guān)節(jié)郁熱，治療的主穴有關(guān)元穴、太溪穴、陰陵泉穴、三陰交穴。對(duì)上述穴位均進(jìn)行針刺，得氣后以補(bǔ)法運(yùn)針。治療的配穴有豐隆穴、合谷穴、太沖穴、風(fēng)池穴、阿是穴。對(duì)上述穴位均進(jìn)行針刺，得氣后以瀉法運(yùn)針。針灸處方釋義：針刺關(guān)元穴可補(bǔ)益元?dú)猓槾烫裳a(bǔ)腎養(yǎng)陰，針刺陰陵泉穴可補(bǔ)脾化濕，針刺三陰交穴可補(bǔ)助三陰。對(duì)上述諸穴進(jìn)行針刺，可共奏補(bǔ)脾益腎、養(yǎng)陰清熱之功。對(duì)豐隆穴進(jìn)行針刺可化痰，對(duì)風(fēng)池穴進(jìn)行針刺可祛風(fēng)，對(duì)合谷穴、太沖穴進(jìn)行針刺可開通關(guān)竅。

2.4 肝腎虧虛、經(jīng)脈失養(yǎng)型產(chǎn)后身痛

肝腎同位于下焦，腎又為水火之宅，是元陰元陽(yáng)之根，可助養(yǎng)胞胎。部分產(chǎn)后身痛患者肝腎本有不足，加之孕產(chǎn)損耗，使其產(chǎn)后肝腎之虛更甚。王毅剛將此類產(chǎn)后身痛的中醫(yī)證型歸為肝腎虧虛、經(jīng)脈失養(yǎng)型。此類患者主要表現(xiàn)為腰膝酸軟、疼痛綿綿、筋脈屈伸不利、耳鳴、頭暈、乏力、舌淡紅、苔薄白、尺脈弱或細(xì)弦。王毅剛常用二仙湯合右歸飲治療肝腎虧虛、經(jīng)脈失養(yǎng)型產(chǎn)后身痛，以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，使元陽(yáng)得壯。常用的中藥有菟絲子、續(xù)斷、杜仲、山茱萸等補(bǔ)益肝腎之品。王毅剛在使用上述補(bǔ)益肝腎之品治療該病的基礎(chǔ)上還經(jīng)常加用少量的羌活、獨(dú)活，以疏風(fēng)透疹、透邪外出。

王毅剛采用針灸療法治療肝腎虧虛、經(jīng)脈失養(yǎng)型產(chǎn)后身痛多以補(bǔ)益肝腎、疏調(diào)關(guān)節(jié)法為主，治療的主穴有關(guān)元穴、太溪穴、太沖穴、三陰交穴。對(duì)上述穴位均進(jìn)行針刺，得氣后以補(bǔ)法運(yùn)針。治療的配穴有列缺穴、后溪穴。對(duì)這兩個(gè)穴位均進(jìn)行針刺，得氣后以平補(bǔ)平瀉法運(yùn)針。針灸處方釋義：《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·九針十二原》中說(shuō)：“五臟有疾也，應(yīng)出十二原”。太溪穴為腎經(jīng)原穴，針刺該穴可補(bǔ)腎氣；太沖穴為肝經(jīng)原穴，針刺該穴可平肝息風(fēng)、清熱利濕、通絡(luò)止痛；三陰交穴系足太陰、厥陰、少陰之會(huì)，針刺該穴可益氣和血、健脾化濕、滋補(bǔ)肝腎；針刺關(guān)元穴可補(bǔ)益元?dú)?，針刺列缺穴可疏通任脈，針刺后溪穴可疏通督脈。

值得一提的是，王毅剛在治療不同證型的產(chǎn)后身痛時(shí)常加用鹿角膠、阿膠等血肉有情之品，以大補(bǔ)氣血。他在對(duì)不同證型的產(chǎn)后身痛患者進(jìn)行針灸治療時(shí)常選其關(guān)元穴作為治療的穴位（因?yàn)殛P(guān)元穴位于下腹部，產(chǎn)后氣血虧損最易導(dǎo)致此穴氣血虧耗，引發(fā)諸多變癥），以達(dá)“治病必求于本”之意。

3 病案舉隅

李某，女，36 歲，2020 年4 月30 日首診。其主訴：產(chǎn)后身痛、怕冷7 個(gè)月。其在7 個(gè)月前順產(chǎn)二胎，產(chǎn)后常感遍身疼痛、胸悶、怕冷，且動(dòng)則汗出，飲食較差，夜寐噩夢(mèng)多，喜嘆息，情緒低落，頭昏沉，其小便利，大便調(diào)，舌淡苔白，脈弦細(xì)。其病情的診斷結(jié)果是：產(chǎn)后身痛，中醫(yī)證型為陽(yáng)氣不足、經(jīng)脈不通型。治療原則：溫陽(yáng)益氣，通絡(luò)止通。所用方藥為黃芪桂枝五物湯加減，擬方如下：黃芪45 g、桂枝15 g、川芎10 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、炒白術(shù)15 g、防風(fēng)15 g、枳殼15 g、生曬參10 g、羌活10 g、炙甘草10 g、生姜3 片、制附片10 g（先煎）。水煎服，每天服1 劑，共服7 劑。在此期間，用細(xì)灸條艾灸其百會(huì)穴、四神聰穴、合谷穴、內(nèi)關(guān)穴，各穴位均艾灸5 壯（每天艾灸1 次），使其微微出汗，以宣通陽(yáng)氣、散寒蠲痹。5 月7 日該患者在二診時(shí)自訴遍身疼痛、怕冷癥狀減輕，自覺在艾灸后有精神振奮感，頭昏沉感減輕，但仍好出汗，其舌淡紅、苔薄白、脈浮。在前方中加入山茱萸15 g、龍骨20 g、牡蠣20 g，讓其再服14 劑。在此期間對(duì)其進(jìn)行艾灸治療的方法同上（隔天治療1 次，共治療5 次），同時(shí)對(duì)其進(jìn)行針刺治療（隔天治療1 次，共治療5 次），方法是：先針刺其百會(huì)穴、關(guān)元穴、氣海穴、后溪穴，得氣后以補(bǔ)法運(yùn)針；后針刺其合谷穴、風(fēng)池穴、足臨泣穴，得氣后以泄法運(yùn)針。5 月7 日該患者在三診時(shí)自訴諸癥均減輕，但在勞累后有腰酸、頭沉的癥狀。在二診方藥的基礎(chǔ)上加入杜仲20 g、淫羊藿15 g，讓其再服7 劑。后對(duì)其進(jìn)行2 個(gè)月的隨訪得知其病情痊愈且未再?gòu)?fù)發(fā)。

4 小結(jié)

王毅剛在治療產(chǎn)后身痛的過(guò)程中總結(jié)出，氣血不足、營(yíng)衛(wèi)失和為此病的基本病機(jī)，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可將此病分為四個(gè)證型。他在臨證時(shí)多采用針?biāo)幗Y(jié)合的方式對(duì)此病患者進(jìn)行辨證論治。另外，王毅剛在治療此病時(shí)還關(guān)注患者在產(chǎn)后有無(wú)焦慮，抑郁等情緒，在治療上重視通陽(yáng)解郁、調(diào)節(jié)神機(jī)[9]。