●王雪可 崔應(yīng)麟 馬瑞紅

內(nèi)科雜病是指正邪矛盾復(fù)雜，遷延難愈的一類病癥，具有病邪根深蒂固、病種繁簡(jiǎn)不一、病情復(fù)雜多變、正虛不抗邪等臨床特征[1]。崔應(yīng)麟教授從事醫(yī)、教、研數(shù)十載，善用經(jīng)方與時(shí)方治療內(nèi)科雜病，效驗(yàn)頗豐。筆者有幸隨師門(mén)診，感悟中醫(yī)之魅力、經(jīng)方之療效，獲益匪淺，今掇師驗(yàn)案三則，淺介如下，以供同道。

1 陽(yáng)虛自汗案

燕某，女，36 歲，2020 年2 月6 日初診。主訴：產(chǎn)后多汗1年。患者于1年前二胎產(chǎn)后開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)汗出較多，未加診療。近半年呈現(xiàn)陣發(fā)性汗出，日益加重，曾求治于西醫(yī)，診斷為“自主神經(jīng)功能紊亂”，給予維生素B、谷維素等藥物治療，癥緩一時(shí)，遂轉(zhuǎn)求中醫(yī)，更醫(yī)數(shù)人，或給予補(bǔ)中益氣湯，亦或玉屏風(fēng)散化裁，效不佳?？淘\：面色少華，大汗淋漓，如水洗狀，以紙巾拭之，隨拭隨出，日發(fā)數(shù)次，常于勞累后加重。平素神疲乏力，汗出惡風(fēng)，畏寒，偶有心慌氣短，納食不香，夜臥難安，小便調(diào)，大便臨廁努掙乏力。舌質(zhì)淡，舌體胖大邊有齒痕，苔薄白，脈浮大無(wú)力。西醫(yī)診斷：自主神經(jīng)功能紊亂。中醫(yī)診斷：自汗，辨為陽(yáng)虛不固，營(yíng)衛(wèi)失和證。治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益氣溫陽(yáng)，固表止汗。方予桂枝加附子湯加減。藥用：黃芪40 g，當(dāng)歸20 g，桂枝15 g，白芍20 g，附子10 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），砂仁6 g（后下），炙甘草6 g，生姜5 g，大棗10 g。7劑，日1劑，分早晚2次溫服。外用五倍子3 g（打粉），以醋調(diào)之敷于臍中，日1次。

2020 年2 月11 日二診：服上藥3 劑后，病情有明顯好轉(zhuǎn)，服藥期間汗出量減少，大汗淋漓次數(shù)著減，適當(dāng)活動(dòng)后未見(jiàn)大發(fā)作，心慌氣短未發(fā)作，食欲好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。舌淡胖，苔薄白，脈緩。囑患者忌食生冷，守上方續(xù)服5劑以善其后。

半年后（2020 年8 月12 日）隨訪，汗出已止，未再發(fā)作。

按《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云：“陽(yáng)加于陰謂之汗?！盵2]汗液的生成依賴于充足的津液及陽(yáng)氣的蒸化作用，臨證之時(shí)有自汗與盜汗之別。自汗具有動(dòng)而汗出的特征，正如《景岳全書(shū)》所述：“自汗者，濈濈然無(wú)時(shí)，而動(dòng)作則益甚。”[3]《素問(wèn)·生氣通天論》記載：“陽(yáng)者衛(wèi)外而為固也?！盵2]陽(yáng)氣虧虛，失司斂陰，衛(wèi)外不固，則汗液外泄。本案患者曾有孕產(chǎn)史，婦人孕產(chǎn)氣血暴虛，腠理不密，發(fā)病之時(shí)未經(jīng)治療，以致此后病情日益加重。陣發(fā)性汗出，于勞累或情緒波動(dòng)時(shí)加重，畏寒怕冷，汗出惡風(fēng)，均為營(yíng)衛(wèi)不調(diào)之癥；就診之時(shí)大汗淋漓，狀如水洗，以紙巾拭之，隨拭隨出，甚則心慌氣短，此乃陽(yáng)氣大虧，陽(yáng)虛漏汗之象。故治當(dāng)以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益氣助陽(yáng)，固表止汗為主，使陽(yáng)氣復(fù)，營(yíng)衛(wèi)和，則汗自止。

方選桂枝加附子湯加黃芪、當(dāng)歸、牡蠣等化裁。方中重用黃芪，取其扶正祛邪，益氣升陽(yáng)，固表止汗之意，正如《本草匯言》所述“補(bǔ)肺健脾，實(shí)衛(wèi)斂汗，驅(qū)風(fēng)運(yùn)毒之藥也”[4]；當(dāng)歸辛溫散內(nèi)寒，甘溫能和血，為補(bǔ)血活血之要藥，具有補(bǔ)血行血，潤(rùn)腸通便之效[5]（思量患者產(chǎn)孕史，以氣血虧虛為病基，取黃芪與當(dāng)歸配伍，以達(dá)補(bǔ)氣生血之功，又有通便之效）；桂枝發(fā)汗解肌，通經(jīng)活絡(luò)，助陽(yáng)化氣，配伍白芍?jǐn)筷幹购梗呦嗪?，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，相輔相成[6]；附子溫腎復(fù)陽(yáng)補(bǔ)火；煅牡蠣收斂固澀助汗止[7]；炙甘草與桂枝相伍，辛甘化陽(yáng)以實(shí)衛(wèi)，與白芍相伍酸甘化陰以和營(yíng)，兼緩毒調(diào)和之效；生姜辛溫，可助桂枝解表散邪，又可溫中焦脾胃；大棗甘平，補(bǔ)中益氣，生津養(yǎng)血，姜棗合用可升騰脾胃升發(fā)之氣以達(dá)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之效。全方合用共奏益氣養(yǎng)血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，扶陽(yáng)固表止汗之功，通過(guò)補(bǔ)其陰液，復(fù)其陽(yáng)氣，以使固陽(yáng)攝陰，汗液得止。古人稱“臍為五臟六腑之本”“元?dú)鈿w臟之根”，可知于肚臍處施以溫陽(yáng)，可鼓舞一身之陽(yáng)氣[8]。《本草綱目》記載：“自汗盜汗可用五倍子研末，津調(diào)填臍中，縛定?！盵9]五倍子味酸澀，可澀腸止汗，用醋調(diào)之，增強(qiáng)其固表斂汗之效[10]。

崔師認(rèn)為單用補(bǔ)中益氣湯雖有益氣升陽(yáng)之效，但其側(cè)重升發(fā)上焦，助谷氣行于上焦，呈上有余、下不足之象，若陰血受損，服之易擾動(dòng)相火，反受其害。本案患者，單用解表則陽(yáng)氣無(wú)以復(fù)，純粹治里則外邪不易出，故當(dāng)表里兼顧，方可奏效。

2 中焦虛寒虛勞案

李某，女，41歲，2019年7月24日初診。主訴：周身乏力1 年余?；颊哂? 年前出現(xiàn)偶有頭暈乏力、食欲不振等癥，血液檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少。當(dāng)時(shí)未加系統(tǒng)診療，日久癥狀加重，出現(xiàn)頭暈乏力，神疲氣短，形寒肢冷，腰膝酸軟，勞累時(shí)尤為明顯，納谷不香，食后飽脹，寐差，夜尿頻，大便溏泄等癥?？淘\：盛夏之季仍裹以厚衣，面淡神疲，手足不溫，舌淡苔白，脈細(xì)軟。月經(jīng)史：近3 個(gè)月來(lái)，經(jīng)行量多，淋漓不凈數(shù)日，帶下綿注，質(zhì)稀。西醫(yī)診斷：白細(xì)胞減少癥。中醫(yī)診斷：虛勞，辨為中焦虛寒，腎元虧虛證。治法：溫中健脾，補(bǔ)腎壯陽(yáng)，填精固攝。方予附子理中湯合右歸丸加減。藥用：熟附子10 g，黨參30 g，白術(shù)30 g，黃芪12 g，炮姜12 g，鹿角膠6 g，山藥20 g，熟地黃20 g，枸杞子12 g，菟絲子12 g，杜仲12 g，木香10 g，砂仁6 g（后下），炙甘草6g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚2 次溫服。

2019 年8 月1 日二診：周身轉(zhuǎn)溫，已脫去厚衣，神疲乏力、懶言氣短較前好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟減輕，可進(jìn)行適當(dāng)體力勞作，食欲增進(jìn)，夜尿減少，大便復(fù)常。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)。服藥期間經(jīng)期未至，無(wú)以考證?；颊咧T癥漸愈，示藥已中病，惟寐差未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，入睡困難，守上方加炒酸棗仁30 g，續(xù)服7 劑，日1 劑，早晚2 次溫服。

2019 年8 月8 日三診：癥狀基本已愈，偶有發(fā)作，夜寐尚可，每晚睡眠約6 小時(shí)。診時(shí)患者精神可，言論有力，整體狀態(tài)已復(fù)常人，但望舌、切脈仍示稍弱，囑患者取上方10 劑，制丸，每次10 g，每日2 次，續(xù)服以鞏固療效，善其后。

按“虛勞”之名首見(jiàn)于《金匱要略》，是由多種原因所致的臟腑虧虛，氣血陰陽(yáng)不足為主要病機(jī)的慢性虛弱癥候的總稱[11]?！镀⑽刚摗分杏小扒鍤獠簧?，九竅為之不利”“內(nèi)傷脾胃，百病由生”[12]等論述，強(qiáng)調(diào)脾胃為氣血生化之源，人體精氣升降之樞紐。其化生精微，上輸心肺，下歸肝腎，若脾胃失于健運(yùn)，內(nèi)不可和調(diào)于五臟六腑，外不可灑陳于營(yíng)衛(wèi)經(jīng)脈，導(dǎo)致機(jī)體虛羸[13]。腎乃先天之本，寓元陰元陽(yáng)。五臟之濡潤(rùn)有賴于腎之陰精，五臟之濡養(yǎng)有賴于腎之命火[14]，若腎元不足，則五臟皆虛，可因虛致勞。本案患者臨床癥狀、月經(jīng)史及其舌脈象均屬中焦脾胃虛寒、腎元虧虛之證。中州脾胃陽(yáng)虛，四肢百骸失于溫養(yǎng)，則神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷；脾陽(yáng)虧虛，乏于運(yùn)化，則納谷不香，食后飽脹；陽(yáng)虛寒凝，傳化失常，則大便溏泄；腎陽(yáng)不足，失于溫煦，則腰膝酸軟；氣化不及，水不化氣，則夜尿頻多；腎元虧虛，沖任不固，帶脈失約，則月事異常；患者舌脈之象亦示陽(yáng)氣虧虛、陰寒內(nèi)盛。故治當(dāng)以溫中健脾，補(bǔ)腎壯陽(yáng)，填精固攝為主，陽(yáng)盛則寒消。

方中以附子理中湯合右歸丸為基礎(chǔ)方化裁，一則補(bǔ)火生土，二則溫補(bǔ)腎陽(yáng)。方中大辛大熱之附子與炮姜相伍，溫中祛寒；氣旺則陽(yáng)生，故佐以黨參、黃芪之品；脾陽(yáng)不足，失于健運(yùn)，水濕易滯，故輔以白術(shù)與黃芪相配，可達(dá)益氣健脾、滲濕止瀉之效；鹿角膠與附子相合溫補(bǔ)腎中元陽(yáng)，以使元陽(yáng)得復(fù)，陰寒自消；配伍山藥、熟地黃、枸杞子滋補(bǔ)腎陰，補(bǔ)脾養(yǎng)肝，寓有“陰中求陽(yáng)”之義[15]；菟絲子、杜仲有強(qiáng)腰補(bǔ)腎益精之功，同時(shí)菟絲子與黨參、山藥相合，亦可益脾止瀉；全方多用補(bǔ)養(yǎng)滋膩之品，多有滯脾助濕之弊，使得中焦脾胃運(yùn)化壅滯，五臟之虛難以得復(fù)，故佐以木香、砂仁理氣醒脾，此外砂仁還可化濕開(kāi)胃、溫脾止瀉，以療納谷不香、食后飽脹、大便溏泄之癥。諸藥合用，緊扣病機(jī)，使火生土運(yùn)，脾腎陽(yáng)復(fù)，其病漸愈。

3 濕熱浸淫痿證案

鄧某，女，57 歲，2019 年7 月8 日初診。主訴：四肢無(wú)力1 月余。患者于1 個(gè)月前農(nóng)忙勞累后洗澡，次日出現(xiàn)雙下肢無(wú)力癥狀，3日后站立行走不穩(wěn)，上肢亦覺(jué)無(wú)力感，赴當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“格林-巴利綜合征”，給予激素、維生素等西藥治療，持續(xù)月余未見(jiàn)轉(zhuǎn)愈，遂轉(zhuǎn)求于中醫(yī)而來(lái)就診?；颊哂奢喴瓮迫朐\室，刻診：神志清，精神差，體型偏胖，四肢重著倦怠，手不可提重物，足不耐久立行走，足脛熱蒸。平素喜食肥膩甘甜之品，近月余口淡納呆，偶有惡心欲吐，寐可，小便短赤，大便溏，日3～4 次。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈濡滑。體格檢查：雙上肢肌力3 級(jí)，雙下肢肌力1 級(jí)，膝反射減退，血壓及心肺功能均正常。輔助檢查：血清鉀3.3 mmol/L。西醫(yī)診斷：格林-巴利綜合征。中醫(yī)診斷：痿證，辨為濕熱浸淫證。治法：清熱利濕，健脾益氣，通絡(luò)舒筋。方予二妙散合參苓白術(shù)散。藥用：蒼術(shù)12 g，黃柏12 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，薏苡仁18 g，茯苓10 g，山藥10 g，防己9 g，藿香9 g，佩蘭9 g，白扁豆12 g，炙甘草6 g。7 劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2019 年7 月16 日二診：四肢重著感著減，雙下肢較前有力，站立行走漸穩(wěn)，可脫離輪椅行走百米遠(yuǎn)，納食好轉(zhuǎn)，惡心欲吐癥狀已消，小便可，大便黏膩，日1次。舌質(zhì)稍紅，苔白膩，脈弦滑。患者諸癥漸消，示辨證施治得當(dāng)，守上方續(xù)服7劑，日1劑，早晚溫服。

2019 年7 月24 日三診：患者自行步入診室，訴四肢腫脹重著感已消，活動(dòng)復(fù)常，可進(jìn)行適當(dāng)體力勞作，納食可，二便調(diào)。近3日夜寐欠安?；颊甙Y狀雖已基本痊愈，但崔師思量該病進(jìn)展緩慢，易于復(fù)發(fā)，且患者飲食不節(jié)，痰濕體質(zhì)，脾胃虛弱，囑其守上方加茯神20 g，取10劑，制丸，每日2次，每次10 g，續(xù)服2個(gè)月以鞏固療效，善其后。后電話回訪（2020 年8 月30日），患者未再?gòu)?fù)發(fā)。

按痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，日久因不可隨意運(yùn)動(dòng)而致肌肉萎縮的一種病癥[11]?！端貑?wèn)·生氣通天論》言：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿?！盵2]明確提出了濕熱致痿的觀點(diǎn)。濕為有形邪氣，其性重濁黏滯；熱為無(wú)形邪氣，熱附著于濕，膠著難解。濕熱易于困脾，久則傷及中氣，導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，肌肉弛軟，而致痿證。若飲食不節(jié)，傷及脾胃，內(nèi)生濕熱，健運(yùn)失司，一則加重濕邪停滯，二則脾胃虛弱，氣血生化之源匱乏，肢體筋脈失于濡養(yǎng)，而致痿證。恰如《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》所言：“脾病者身重，善肌肉痿。”[2]本案患者發(fā)病時(shí)正值暑夏之季，暑濕交蒸，感受夏令邪氣，濕熱浸淫，流注筋絡(luò)，氣血不暢，痹而不仁而發(fā)為痿證。患者素喜食肥膩甘甜之品，脾胃受損，后天之本虧虛，可見(jiàn)四肢痿廢、倦怠乏力等癥；中焦受納失常，可見(jiàn)納谷不香、惡心欲吐、便溏等癥，患者發(fā)病月余所見(jiàn)之象，皆因濕熱內(nèi)困未除、脾胃之氣受損所致。其舌脈之象亦可為之佐證。故當(dāng)以清熱利濕，健脾益氣，通絡(luò)舒筋為主，使脾健運(yùn)，濕自除，痿得愈。

方中以二妙散合參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方化裁，既可清熱利濕，又可健脾益氣。方中黃柏味苦性寒趨沉降，取其苦以燥濕，寒以清熱之意，長(zhǎng)于清下焦?jié)駸醄16]；蒼術(shù)味苦性溫，健脾燥濕，療脾胃生濕之源。二者配伍，一寒一溫，標(biāo)本兼顧，潔源清流，使?jié)袢崆?，正如《本草正》所述：“蒼術(shù)與黃柏同煎，最逐下焦?jié)駸狃舯?。”[17]黨參補(bǔ)脾健中氣，和胃且生津；白術(shù)入脾胃，補(bǔ)益脾精，大養(yǎng)胃氣，有“降濁陰而進(jìn)飲食，升清陽(yáng)而消水谷”之效[18]；茯苓、薏苡仁均為甘淡之性，共奏健脾止瀉之效；山藥性味甘平，有健脾益氣之效；炒白扁豆性平微溫，歸脾胃經(jīng)，有消暑化濕，和中健脾之功，《本草綱目》言其能“止瀉痢，消暑，暖脾胃”[9]，為暑熱之季良藥；縱觀病情發(fā)展，患者濕邪偏重，故加防己以增強(qiáng)利水消腫祛濕之效；長(zhǎng)夏雨季，濕熱膠著，酌加藿香、佩蘭化濁；炙甘草健脾益氣調(diào)諸藥。全方有清化下焦?jié)駸岫粋幹?。本案?duì)患者辨證施治得當(dāng)，緊扣病機(jī)，消補(bǔ)并施，使?jié)袢テ⒔?，脾健濕亦無(wú)所留。崔師強(qiáng)調(diào)切不可守執(zhí)泥古，若單純清利濕熱，則脾更虛而濕易生聚；若單一妄補(bǔ)脾胃，則易助濕化熱，加重病情。故應(yīng)辨清緩急輕重，標(biāo)本兼顧，方可取效。

4 結(jié)語(yǔ)

細(xì)品上述醫(yī)案可見(jiàn)崔師諳熟經(jīng)方，辨證確切，圓機(jī)活法，祛沉疴，療痼疾，效如桴鼓且有章可循，由此可見(jiàn)一斑。崔師常教導(dǎo)吾輩，臨證之時(shí)要溯本求源，勤習(xí)經(jīng)典，持之以恒，參悟醫(yī)理，玩味經(jīng)義，方可把握病情之玄妙。其強(qiáng)調(diào)既要重視辨證論治，亦要考慮對(duì)證用藥，方證相應(yīng)則取效可期；此外要切記行醫(yī)先立德，一要耐心聆聽(tīng)病人傾訴，學(xué)會(huì)捕捉病情關(guān)鍵，二則要有仁愛(ài)之心，不可為一己私欲而開(kāi)大方，重用名貴藥材，而應(yīng)擇平淡之藥、輕靈之劑，取得簡(jiǎn)藥捷效。路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾輩自當(dāng)勤勉學(xué)習(xí)。