●李佐飛 黃文豐 吳愛(ài)虹

李燦東教授，系福建中醫(yī)藥大學(xué)首屆名中醫(yī)，入選國(guó)家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才支持計(jì)劃—岐黃學(xué)者、國(guó)家百千萬(wàn)人才工程，被授予“國(guó)家有突出貢獻(xiàn)中青年專家”榮譽(yù)稱號(hào)，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼。李燦東教授從事臨床工作三十余年，對(duì)眩暈病的診療經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床療效顯著。筆者有幸拜于李燦東教授門(mén)下跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將李燦東教授治療眩暈病臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下，以資借鑒。

1 從痰論治，隨癥加減

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將眩暈的病因分為“氣血虧虛”“風(fēng)陽(yáng)上擾”“肝腎陰虛”“瘀血阻竅”等，然李燦東教授認(rèn)為，“痰”是眩暈病更為多見(jiàn)的誘因之一。所謂“無(wú)痰不作?！保顮N東教授亦深諳此道。隨著生活水平的不斷提高，在為人們帶來(lái)豐富的物質(zhì)享受的同時(shí)也帶來(lái)了諸多問(wèn)題，如多食肥甘厚膩之品、久坐少動(dòng)以及面臨的各種壓力等都成為痰邪生成的誘因。且東南沿海地區(qū)氣候較潮濕，易致痰邪生成，因此，“痰阻清竅，清陽(yáng)不升”是目前眩暈病的常見(jiàn)病機(jī)。痰濁中阻者，常癥見(jiàn)頭暈，可伴頭重如裹，還可因病程的長(zhǎng)短、兼夾病邪的不同，而伴胸悶納呆、四肢沉重、困倦乏力、便溏不爽、口干口苦、月經(jīng)不調(diào)等不同癥狀。若痰邪久郁，其必化熱，患者常訴口干、口苦，或渴而不欲多飲或少飲溫水、口臭、尿頻尿急而色深黃、心煩等不適，故李燦東教授臨證時(shí)常加用竹茹、梔子等清熱化痰之品。若痰濁阻滯，氣機(jī)不暢，患者常表現(xiàn)為腹脹脘痞、胸悶不舒、經(jīng)行腹痛、多發(fā)性結(jié)節(jié)腫塊等，每遇此證，李燦東教授常喜用柴胡、枳殼（實(shí)）、青皮、陳皮、佛手、郁金等疏肝行氣之藥。若患者見(jiàn)舌暗、脈滑而澀，或訴痛有定處、入夜轉(zhuǎn)劇，或面色黧黑、爪甲青紫，或經(jīng)色暗黑、多夾血塊，則為痰瘀互結(jié)，故其處方常加用桃仁、紅花、丹參、三七、赤芍等活血化瘀之品。此外，李燦東教授認(rèn)為氣虛亦是痰生成的誘因，尤其是手術(shù)后患者，其常于處方中加用黃芪一藥。正如陳士鐸《石室秘錄》所言：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不能運(yùn)行，故痰生之，則治痰焉可僅治痰哉，必須補(bǔ)其氣，而后帶消其痰為得耳?！?/p>

2 五辨相參，整體把握

李燦東教授基于多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出“辨人、辨癥、辨證、辨病、辨機(jī)”的五辨思維，豐富了臨床辨證手段，提高了中醫(yī)辨證論治的準(zhǔn)確性和療效。

2.1 辨人人是疾病的載體，中醫(yī)所治療的不僅是“病”，更是生病的人。同樣的病，在不同年齡、性別、體質(zhì)等方面的人身上，其臨床表現(xiàn)都存在差異，故強(qiáng)調(diào)“因人制宜”，正如《醫(yī)學(xué)源流論》言：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無(wú)效，而及有大害者，何也？則以病同人異也。”年長(zhǎng)者，所發(fā)眩暈多以虛或虛實(shí)夾雜為主，肝腎虧虛、氣血虛弱、肝陽(yáng)上亢等為常見(jiàn)主證或兼證，故臨診時(shí)可主以或輔以補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽(yáng)、補(bǔ)益氣血等施治。中、青年所發(fā)眩暈，多為肝火上擾、痰濕中阻。李燦東教授認(rèn)為現(xiàn)今中、青年面臨生活、社會(huì)等方面壓力，勞傷心脾、肝氣郁結(jié)者亦不在少數(shù)，故治法除清瀉肝火、健脾除濕外，亦常用養(yǎng)心安神、疏肝健脾之法。婦女生理以血為本，以肝為先天，臨床常伴經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等相關(guān)疾病，又因女子多郁，故臨診時(shí)除常用的疏肝理氣、養(yǎng)血益肝之法外，亦考慮其經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等相關(guān)疾病而隨癥加減。男子生理以精氣為主，以腎為先天，年長(zhǎng)者可隨癥加用補(bǔ)腎填精之法，而中、青年者，此法多不適宜，不可一概而論。

《古今醫(yī)統(tǒng)·眩暈宜審三虛》認(rèn)為：“肥人眩運(yùn)，氣虛有痰；瘦人眩運(yùn)，血虛有火……”《醫(yī)宗正傳·眩暈》指出：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火為先，而兼補(bǔ)氣之藥；人黑瘦而作眩者，治宜滋陰降火為要，而帶抑肝之劑。”可見(jiàn)，不同體質(zhì)的人所發(fā)眩暈的病因病機(jī)及治法亦有所不同。李燦東教授亦重視體質(zhì)因素對(duì)眩暈病病程的影響，且體質(zhì)相對(duì)較穩(wěn)定，故臨診時(shí)常根據(jù)王琦教授體質(zhì)分類(lèi)法，運(yùn)用益氣、溫陽(yáng)、滋陰、疏肝理氣、健脾祛濕等治法。在生活習(xí)慣方面，李燦東教授認(rèn)為現(xiàn)今社會(huì)生活壓力大、工作競(jìng)爭(zhēng)強(qiáng)，嗜食肥甘厚味、三餐不規(guī)律、熬夜等因素亦可導(dǎo)致或加劇眩暈的發(fā)生、發(fā)展，故治療上除運(yùn)用疏肝理氣、健脾和胃、養(yǎng)心安神等治法外，亦重視對(duì)患者不良生活習(xí)慣的糾正，以提高臨床療效。

2.2 辨病辨病是指對(duì)于疾病全過(guò)程的認(rèn)識(shí)和把握，即辨病的病名、病的因果、病的新久及病的善惡。

首先，辨病名。李燦東教授認(rèn)為，中西醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是不同的，即使是同一病名，其所包含的內(nèi)容也各有差異。眩暈病，多見(jiàn)于西醫(yī)的高血壓病、頸椎病、梅尼埃病、耳石癥等常見(jiàn)疾病，然而這類(lèi)疾病患者并不都是以眩暈為主訴就診的，故不應(yīng)將其中醫(yī)與西醫(yī)病名生搬硬套。在治療上，李燦東教授認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合能為眩暈病患者帶來(lái)更多收益。如中西醫(yī)結(jié)合治療以眩暈或頭暈為主訴的高血壓病患者，不但有助于患者臨床癥狀的改善、血壓的控制，更能有效地延緩靶器官的損害[1]。

其次，辨病的因果。臨床上，很多眩暈病患者就診時(shí)，其所屬證型并不明顯，舌脈象亦不能明確反應(yīng)病因，李燦東教授除重視患者刻診所見(jiàn)舌脈及癥狀外，還重視其發(fā)病前的狀態(tài)、生活習(xí)慣以及病情變化和診治經(jīng)過(guò)，綜合考慮以尋找病因。如平素性急者突發(fā)眩暈，多為肝火、肝陽(yáng)上擾所致；如素體肥胖、平素喜肥甘厚膩之品或飽餐后發(fā)作，多為脾胃氣虛、痰濁上擾所致；如風(fēng)吹則發(fā)眩暈、避之稍緩者，多為衛(wèi)表不固、營(yíng)衛(wèi)不和所致。

再次，要明確病之新久。久病眩暈者，其病多虛，病位多深，病性多較為復(fù)雜，其治療也難以速愈，甚則時(shí)有藥后無(wú)效或收效甚微的情況，故需應(yīng)用久病多虛、久病多瘀、久病多郁、久病及腎和久病入絡(luò)等理論辨證施治。此外，李燦東教授對(duì)該類(lèi)患者多用言語(yǔ)鼓勵(lì)、疏導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立信心。新發(fā)眩暈者，其病多實(shí)、病位較淺且病性相對(duì)簡(jiǎn)單，其治療則力求以速，避免病邪纏綿，轉(zhuǎn)為慢性。

最后，辨病之善惡。年少、新病、體質(zhì)壯實(shí)、生活習(xí)慣良好者，其所發(fā)眩暈預(yù)后較好；而年長(zhǎng)、久病、素體多病、生活習(xí)慣不良者，則預(yù)后欠佳。若患者眩暈頭脹，頭痛面紅，偏身肢麻，四肢顫動(dòng)甚至突然昏仆，則有發(fā)展為中風(fēng)病的可能，正如《醫(yī)宗正傳·眩暈》所說(shuō)：“眩暈者，中風(fēng)之漸也?！睉?yīng)當(dāng)給予足夠的重視，予中西醫(yī)結(jié)合治療，避免其進(jìn)一步發(fā)展。

2.3 辨機(jī)眩暈病常見(jiàn)病機(jī)為痰濁中阻，清陽(yáng)不升，濁陰不降；或肝陽(yáng)化風(fēng)，肝風(fēng)上擾清竅；或氣血虧虛，清竅失養(yǎng)；或腎精虧虛，腦海失充；亦或是氣滯血瘀，氣血上養(yǎng)不暢，腦失所養(yǎng)。李燦東教授認(rèn)為“痰”是眩暈病的常見(jiàn)病因，故遣方用藥多采用行氣化痰的方法，以溫膽湯等加減進(jìn)行治療，往往收效顯著。若患者兼證及舌脈象不甚典型，難以準(zhǔn)確辨出證型，亦可從“痰”相關(guān)的病機(jī)入手，運(yùn)用行氣化痰等方法治療。此外，還應(yīng)注意病機(jī)的動(dòng)態(tài)演變及兼夾，久病入絡(luò)、久病多瘀等情況十分多見(jiàn)，處方時(shí)可據(jù)病情加活血通絡(luò)之品。

2.4 辨癥“癥”不僅指癥狀，還包括患者的體征，如舌脈象、面色等。辨癥，包含辨別癥的三觀、癥的真假、癥的偏全等。

第一，辨別癥的三觀。在宏觀方面，李燦東教授治療眩暈病，常根據(jù)患者發(fā)病的時(shí)間、節(jié)氣及患者居住地的不同，加入升提、除濕、潤(rùn)燥、溫補(bǔ)等藥物。如長(zhǎng)夏所發(fā)眩暈者，李燦東教授多在方中加用薏苡仁、陳皮等健脾除濕之品。在秋冬之季，則視病情加用沙參、麥冬等滋陰潤(rùn)燥之品。李燦東教授重視痰濕致病的另一個(gè)原因是：福建地處東南沿海地區(qū)，氣候相對(duì)潮濕，且沿海地區(qū)海產(chǎn)品豐富，多食易助濕生痰。在中觀方面，李燦東教授強(qiáng)調(diào)四診信息的規(guī)范化及全面采集。如在脈診時(shí)讓患者解除壓迫被診手臂的物件（如手表、挎包、扣緊的袖口等）；重視診室環(huán)境、患者狀態(tài)等可能影響四診信息采集準(zhǔn)確性的因素[2]；在問(wèn)診時(shí)，常問(wèn)及患者家族史、工作及生活情況等，以期全面、準(zhǔn)確地收集四診信息。在微觀方面，對(duì)眩暈病患者的血常規(guī)、顱腦和頸椎磁共振、血壓等檢查項(xiàng)目，李燦東教授亦十分重視。如頸椎病所致眩暈者，除藥物治療外，李燦東教授常囑咐患者注意調(diào)整坐姿、避免長(zhǎng)時(shí)間使用電子產(chǎn)品等生活習(xí)慣方面的調(diào)整；對(duì)于高血壓病患者，則建議其規(guī)律服用降壓藥并注意監(jiān)測(cè)血壓、清淡飲食等。

第二，辨別癥的真假。臨床上，部分眩暈病患者頭暈伴氣短懶言、肢體沉重，平素喜臥惡動(dòng)，看似一派氣虛之象。但細(xì)問(wèn)之后，常發(fā)現(xiàn)患者此類(lèi)癥狀于運(yùn)動(dòng)后明顯改善，且其脈多滑而不弱。此為痰濁困阻肢體、清竅所致，故在辨別癥的真假方面，應(yīng)注意四診合參，避免犯虛虛實(shí)實(shí)之誤。

第三，辨別癥的偏全。李燦東教授辨治眩暈病多以問(wèn)診為主，除問(wèn)現(xiàn)病史外，常兼顧患者家庭、工作及家族史等情況，結(jié)合望診、聞診、切診，四診合參全面把握患者病情，盡可能減少診斷信息的遺漏，提高辨證的準(zhǔn)確性。

2.5 辨證辨證論治作為中醫(yī)認(rèn)識(shí)與處理疾病的基本原則，是以中醫(yī)整體觀念為前提的，也是中醫(yī)學(xué)的核心。辨證即對(duì)證的輕重、緩急及其兼夾主次等進(jìn)行辨別。

首先，對(duì)眩暈病患者而言，辨其證的輕重有利于把握治療方向，對(duì)其證的輕重的判斷以相鄰或者初末兩次就診作對(duì)比。如初診患者眩暈發(fā)作時(shí)長(zhǎng)2 小時(shí)或發(fā)時(shí)伴天旋地轉(zhuǎn)，復(fù)診發(fā)作時(shí)長(zhǎng)減短或僅暈而不眩，亦是癥狀減輕的表現(xiàn)，故治療仍可按初診思路，根據(jù)復(fù)診情況隨癥加減；反之則應(yīng)重新辨證論治。

其次，在辨證的緩急方面，若患者出現(xiàn)眩暈突發(fā)或加劇，伴頭痛目赤、言語(yǔ)不利、半側(cè)肢體麻木時(shí)，常為肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)火上擾或痰瘀阻滯腦絡(luò)，若不及時(shí)處理則可發(fā)為中風(fēng)；而久病眩暈，其證為痰瘀互結(jié)或氣血虧虛或腎精不足等，若因外感六淫、飲食不節(jié)或內(nèi)傷七情等因素導(dǎo)致其它證時(shí)，則應(yīng)“急則治其標(biāo)”或“標(biāo)本兼顧”，根據(jù)新感病邪，運(yùn)用相應(yīng)的治法。

再次，辨別其兼夾主次。如脾氣虛弱、痰濁中阻所發(fā)眩暈者，應(yīng)明確脾虛、痰濁對(duì)眩暈發(fā)作的主次關(guān)系，以利于提高臨床療效。若患者以脾虛為主、痰濁次之，則重在補(bǔ)脾輔以祛痰化濁，反之則重在祛痰化濁而輔以健脾；如患者氣血虧虛兼夾痰瘀互結(jié)時(shí)，亦須明確二者之間的主次關(guān)系，在治療時(shí)有所側(cè)重，以提高療效。故辨眩暈患者證的兼夾主次要重視各種病因、臟腑虛實(shí)及各證型之間的主次關(guān)系。

3 溫膽湯化裁，方簡(jiǎn)效驗(yàn)

在眩暈病的治療上，李燦東教授認(rèn)為，現(xiàn)今人們的生活習(xí)慣及工作環(huán)境易導(dǎo)致氣郁和痰的發(fā)生，故臨床喜用溫膽湯加減治療。溫膽湯最早見(jiàn)于《外臺(tái)秘要》引《集驗(yàn)方》，方中半夏（洗）二兩，橘皮三兩，生姜四兩，竹茹二兩，枳實(shí)（炙）一兩，甘草（炙）一兩，言其主治“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”。后世以此為基多有化裁，尤以收錄于陳無(wú)擇《三因極一病證方論》之溫膽湯廣受臨床喜用。此方具有理氣化痰、和胃利膽之功，李燦東教授所用之溫膽湯亦是此方。其臨證時(shí)，若患者頭暈伴口苦、心煩、不易入眠，多為痰火擾心，常用黃連溫膽湯加減，方中常加用百合、生地清心除煩、安神助眠；若患者頭暈，平素伴鼻塞、惡風(fēng)、常自汗出，屬營(yíng)衛(wèi)不和，多以桂枝湯合溫膽湯加減或玉屏風(fēng)散合溫膽湯加減治療；若患者頭暈伴雙目干澀、視物飛蚊、腳踩棉花感，屬肝腎不足，常加用枸杞、菊花及天麻、牛膝之屬；若患者頭暈頭重，伴耳鳴如蟬者，常加用磁石、石菖蒲二藥。李燦東教授所治眩暈病患者中，病程長(zhǎng)者達(dá)十余年，臨床癥狀繁多，但其處方卻十分簡(jiǎn)單，所用之藥多不超過(guò)12味，甚至7～8味，卻效果顯著。

4 驗(yàn)案舉隅

莊某某，女，83 歲，2019 年3 月3 日初診。主訴：反復(fù)頭暈7年余?，F(xiàn)病史：反復(fù)頭暈7年，多處診治病因未明確，辰下癥見(jiàn)：晨起頭暈、昏沉，困倦乏力，時(shí)有手麻，口干口苦，平素畏寒，喜飲溫水，食量較少，胃脘不適，入睡困難，眠后易醒，醒后難寐，大便尚調(diào)，尿頻尿急，無(wú)尿痛。舌暗苔白，脈細(xì)弦滑。輔助檢查（2019年2月25日）提示尿常規(guī)：紅細(xì)胞63個(gè)/μL，白細(xì)胞85個(gè)/μL。西醫(yī)診斷：（1）頭暈待查；（2）泌尿道感染。中醫(yī)診斷：眩暈病，證屬膽胃不和、痰熱內(nèi)擾。治法：清膽和胃，化痰止眩。處方：溫膽湯加減。藥用：酸棗仁15 g，枳殼10 g，陳皮10 g，半夏10 g，茯苓15 g，夜交藤15 g，神曲10 g，丹參15 g，生姜3片，甘草3 g。12劑，每日1劑，水煎服，日2次。

2019 年3 月24 日二診：晨起頭暈、口苦減。辰下癥見(jiàn)：咽干咽癢，時(shí)有干咳，頭皮稍癢，雙腿后側(cè)紅斑，晨起流清涕，手腳稍麻，胃脘悶痛，口干不苦，食量較少，睡眠尚可，大便尚稠，尿頻尿急，無(wú)尿痛。舌暗苔白，脈細(xì)弦滑。仍予上方去夜交藤，加黨參15 g、桔梗8 g。12劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2019年5月5日三診：患者訴頭暈基本消失，繼續(xù)以溫膽湯加減6 劑以善其后。后隨訪6 個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按本病患者源其年老，脾腎漸虛，加之調(diào)攝不當(dāng)，水液溫運(yùn)失司，濕邪內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，且其性重濁黏滯，故見(jiàn)困倦、乏力；濕邪久蘊(yùn)化熱，注于下焦，故見(jiàn)尿頻尿急；濕聚成痰，痰濁蒙蔽清竅，故見(jiàn)頭暈、昏沉；膽為清凈之府，喜靜謐，患者久病，痰濕蘊(yùn)久生熱，膽為痰熱所擾，故難寐或寐而不安；膽熱犯胃，加之脾氣虧虛，故見(jiàn)胃脘不適、納減、口苦；濕濁阻滯，血行不暢，故舌暗；脈弦則多為老年者之常脈；濕邪阻遏脈道故見(jiàn)脈細(xì)滑。四診合參，患者病因?yàn)樘?、濕、熱兼雜，侵膽犯胃為主，故以溫膽湯加減投之，切中病機(jī)。

方中半夏辛溫燥濕化痰為君藥?；颊咭?jiàn)口苦，故配以甘淡微寒之竹茹，以清痰濕所化之熱；陳皮理氣燥濕化痰；枳實(shí)亦可消痰；神曲健脾，茯苓滲濕健脾，以杜生痰之源；少許生姜和中培土，使水濕無(wú)以留聚共為臣藥。佐以酸棗仁、夜交藤及丹參可助眠、化瘀。甘草調(diào)和諸藥是為使藥。

復(fù)診時(shí)，患者藥后頭暈癥狀減輕，口苦減，但因又添新癥，故以原方為主并隨癥加減治之?；颊哐矢砂W、時(shí)干咳，故加桔梗利咽止咳，宣發(fā)肺氣，使精微上布；納少而見(jiàn)晨起清涕，此為脾肺虧虛，衛(wèi)氣化生不足，肌表失固，故加黨參以補(bǔ)中益氣、健脾益肺；患者睡眠改善，故去夜交藤。如此方藥對(duì)機(jī)對(duì)證，故三診后頭暈基本消失，余癥悉減。

5 小結(jié)

李燦東教授治療眩暈病，根據(jù)當(dāng)今人們的生活習(xí)慣、社會(huì)壓力及地域情況，多從“痰”“郁”論治，臨床多以溫膽湯加減治療，其辨癥、辨證、辨病、辨機(jī)、辨人的五辨思維，提高了眩暈病辨證的準(zhǔn)確性及臨床療效。