汪 惠，許 濤，盛 穎，韓 燁，余喜亞

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，上海 200433)

1 背 景

海軍基層軍醫(yī)多服務(wù)于水面艦艇包含航空母艦及各類勤務(wù)艦艇、島礁、岸房基地等環(huán)境，無(wú)論何種類型、何種噸位，艦艇均具有空間密閉、受損后傷亡人員密集、死亡率高的特點(diǎn)[1]。海軍戰(zhàn)斗力提升成為我國(guó)當(dāng)下面臨的緊迫任務(wù)[2]。戰(zhàn)時(shí)常見(jiàn)傷類包括爆震傷、沖擊傷、機(jī)械傷和燒傷等，且以多發(fā)傷居多[3]。根據(jù)大量戰(zhàn)爭(zhēng)傷員死亡報(bào)告回顧，口腔頜面和頸部的創(chuàng)傷發(fā)生率高達(dá)54.2%，其中爆炸傷達(dá)64%～87%?？谇活M面頸部戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員的氣道管理難度更高，時(shí)間更緊迫，技術(shù)更復(fù)雜[4-5]。在有潛在存活希望的傷員中，氣道梗阻的傷員是最有存活希望的，分析中同時(shí)也提到外科氣道在戰(zhàn)場(chǎng)上的成功率非常低[6]。早期識(shí)別氣道梗阻，判斷原因，遵循救治流程，維護(hù)呼吸道通暢，是各類傷病員得以成功救治的基礎(chǔ)[7]。

多數(shù)海軍基層軍醫(yī)本科畢業(yè)后直接分配至基層單位，由于機(jī)制問(wèn)題，進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)較少，缺乏系統(tǒng)性臨床技能培訓(xùn)，僅會(huì)本科授課時(shí)所學(xué)的手法開(kāi)放氣道，不能勝任戰(zhàn)場(chǎng)復(fù)雜傷情導(dǎo)致的氣道梗阻處置[8-9]。

本研究擬通過(guò)設(shè)計(jì)氣道管理課程和模塊化培訓(xùn)，結(jié)合任職教育的基本內(nèi)容，設(shè)計(jì)針對(duì)不同情景、不同氣道梗阻的搶救流程，以“基礎(chǔ)氣道管理”、“高級(jí)氣道管理”和“外科氣道管理”三大板塊對(duì)基層軍官進(jìn)行教學(xué)，突出不同氣道梗阻的管理要點(diǎn)，掌握救治流程，培養(yǎng)氣道管理綜合處置等能力。通過(guò)學(xué)習(xí)使海軍基層軍醫(yī)熟練掌握各類氣道管理等操作技能，同時(shí)提升復(fù)雜氣道綜合管理能力，本課程及模塊化培訓(xùn)適用于海軍基層各類軍醫(yī)。

2 構(gòu)建氣道管理課程

2.1 課程總體目標(biāo)和分類目標(biāo)本課程的教學(xué)目標(biāo)：通過(guò)課程學(xué)習(xí)，認(rèn)識(shí)提升氣道管理綜合處置能力對(duì)最大程度保持部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力具有重要意義[10]。通過(guò)課程學(xué)習(xí)，掌握相關(guān)氣道的解剖知識(shí)；熟悉各類創(chuàng)傷后氣道損傷的發(fā)生機(jī)理、病理生理、臨床表現(xiàn)、傷情判斷和早期救治；掌握救治標(biāo)準(zhǔn)；掌握基本知識(shí)和操作技能；有效處置氣道梗阻傷員。戰(zhàn)時(shí)能夠快速、準(zhǔn)確管理不同氣道梗阻。

2.2 實(shí)施過(guò)程和方法

① 通過(guò)課堂大班課教學(xué)，介紹課程內(nèi)容、教學(xué)方法、復(fù)習(xí)氣道相關(guān)的解剖知識(shí)、講述呼吸系統(tǒng)的解剖、生理學(xué)和病理生理學(xué)知識(shí)。系統(tǒng)了解和掌握氣道管理中各類操作的風(fēng)險(xiǎn)和益處。

② 通過(guò)技能訓(xùn)練課和臨床教學(xué)中心的實(shí)踐，掌握基礎(chǔ)氣道管理、高級(jí)氣道管理，外科氣道管理操作技能和實(shí)施過(guò)程，熟悉不同氣道梗阻救治流程和方法技術(shù)，通過(guò)綜合練習(xí)，熟悉各類氣道梗阻救治原則、步驟。

③ 通過(guò)開(kāi)設(shè)綜合性、設(shè)計(jì)性案例，培養(yǎng)學(xué)員綜合處置能力，加深了解各類氣道損傷導(dǎo)致不同氣道梗阻的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，補(bǔ)充國(guó)際創(chuàng)傷救治和軍隊(duì)創(chuàng)傷救治氣道管理的發(fā)展前沿知識(shí)。

2.3 教學(xué)內(nèi)容

① 掌握氣道管理技能。基礎(chǔ)氣道管理技能包括手法開(kāi)放氣道、借助簡(jiǎn)易裝備開(kāi)放氣道(口咽通氣道、鼻咽通氣道)。高級(jí)氣道管理技能包括聲門(mén)上通氣工具(喉罩、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管)、氣管插管。外科氣道管理技能包括環(huán)甲膜穿刺和氣管切開(kāi)術(shù)。分為基礎(chǔ)氣道管理、高級(jí)氣道管理、外科氣道管理3個(gè)操作站。根據(jù)國(guó)際創(chuàng)傷救治原則設(shè)計(jì)不同氣道梗阻救治流程。采用不同氣道模型分組示范操作和實(shí)踐，每個(gè)模塊培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)入下一模塊培訓(xùn)。使用氣管插管模型和環(huán)甲膜穿刺模型[11]。

② 掌握氣道評(píng)估。設(shè)計(jì)戰(zhàn)場(chǎng)常見(jiàn)傷情合并不同氣道梗阻情境進(jìn)行全面的氣道評(píng)估。初步檢查中評(píng)估氣道和傷員的姿勢(shì)、上呼吸道發(fā)出的聲音、氣道是否梗阻、胸部起伏情況。

③ 測(cè)試學(xué)員的氣道管理處置能力。模型練習(xí)結(jié)束后，通過(guò)觀察基層軍醫(yī)的氣道管理處置能力，引導(dǎo)性討論或反饋共同討論處置問(wèn)題，進(jìn)一步總結(jié)危重病患者危機(jī)事件處理中的問(wèn)題與成果。培訓(xùn)結(jié)束后再次進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試，主要測(cè)試現(xiàn)場(chǎng)對(duì)6項(xiàng)氣道管理處置流程及每一單項(xiàng)技能操作的一次成功率及操作時(shí)間。

2.4 學(xué)習(xí)策略

① 掌握氣道管理和通氣計(jì)劃。在氣道管理中，確?；颊邭獾劳〞呈堑谝徊?，根據(jù)氣道評(píng)估，講授不同氣道梗阻的處置方法，制訂氣道管理和通氣方案。

② 設(shè)計(jì)戰(zhàn)傷不同氣道梗阻情境案例，給定不同氣道梗阻情境，為傷員制定氣道管理計(jì)劃。不同氣道梗阻標(biāo)準(zhǔn)化考試時(shí)，模擬戰(zhàn)場(chǎng)的復(fù)雜環(huán)境，模擬創(chuàng)傷病例，選擇使用氣道管理的各項(xiàng)技能，考核救治流程、操作成功率及操作時(shí)間。

③ 了解氣道管理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。 氣道管理同樣有一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用某些操作技能，應(yīng)了解潛在利益和權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)。需要練就完善而又帶有評(píng)判性思維的技能才能為創(chuàng)傷患者的救治做出最佳判斷。

2.5 課時(shí)分配理論講授1學(xué)時(shí)，氣道管理各項(xiàng)操作技能2學(xué)時(shí)，綜合處置能力培訓(xùn)2學(xué)時(shí)，考核2學(xué)時(shí)(理論+操作)。

2.6 評(píng)估整體教學(xué)效果根據(jù)教學(xué)總體目標(biāo)，課程開(kāi)始前和結(jié)束后對(duì)所有學(xué)員進(jìn)行理論和操作考試，了解學(xué)員對(duì)不同情境不同氣道梗阻的處置能力，測(cè)試內(nèi)容包括氣道相關(guān)理論知識(shí)、對(duì)于不同氣道梗阻處置、操作時(shí)間和操作成功率。

3 討 論

3.1 海軍基層軍醫(yī)整體氣道管理技能亟待提高根據(jù)大量文獻(xiàn)，戰(zhàn)場(chǎng)氣道梗阻導(dǎo)致的死亡是可預(yù)防死亡的主要原因之一[12-13]。前期對(duì)海軍北部和東部8家艦艇、島礁、岸房基地調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多數(shù)海軍基層軍醫(yī)本科畢業(yè)后直接分配至基層單位，由于機(jī)制問(wèn)題，進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)較少，缺乏系統(tǒng)性臨床技能培訓(xùn)，對(duì)于氣道管理方面技能，僅處于理論學(xué)習(xí)和技術(shù)儲(chǔ)備階段，平時(shí)、戰(zhàn)時(shí)均難以完成傷員氣道的急救治療工作，因此，提高海軍基層軍醫(yī)氣道管理技能刻不容緩。

3.2 氣道管理課程構(gòu)建問(wèn)題及不足目前，海軍尚無(wú)針對(duì)不同氣道梗阻采取的氣道管理的標(biāo)準(zhǔn)的理論課程或培訓(xùn)課程，培養(yǎng)基層軍官的氣道管理等綜合處置能力往往很難與直接的書(shū)本理論知識(shí)緊密聯(lián)系，同時(shí)也受限于教學(xué)形式和手段，無(wú)法形成有效的教學(xué)，導(dǎo)致基層軍醫(yī)在應(yīng)對(duì)上理論和實(shí)際操作能力方面出現(xiàn)信心不足，更無(wú)法處置戰(zhàn)時(shí)復(fù)雜氣道管理。

麻醉學(xué)科以海上醫(yī)療保障任務(wù)為戰(zhàn)備主平臺(tái)，在探索長(zhǎng)遠(yuǎn)航、特種作戰(zhàn)、大型水面艦艇、海外基地等戰(zhàn)傷救治，挽救傷員生命等方面具備專業(yè)領(lǐng)域優(yōu)勢(shì)。尤其在氣道管理方面，多數(shù)教員不僅有豐富的專業(yè)氣道管理知識(shí)，同時(shí)具備優(yōu)秀的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)。本課題設(shè)計(jì)氣道管理相關(guān)課程培訓(xùn)不同層次基層軍醫(yī)，針對(duì)不同層次的學(xué)員在統(tǒng)一授課同時(shí)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，基本達(dá)到預(yù)期教學(xué)效果，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)在教學(xué)實(shí)施和教學(xué)內(nèi)容方面仍有改進(jìn)空間。

借助長(zhǎng)海醫(yī)院臨床教學(xué)中心平臺(tái)，在教學(xué)實(shí)施中發(fā)現(xiàn)，基層軍醫(yī)對(duì)于氣道管理救治方面，不僅理論知識(shí)薄弱，操作也極不規(guī)范。學(xué)員類別較多，年齡不同，層次不一，學(xué)習(xí)內(nèi)動(dòng)力不一致。通過(guò)課堂大班課教學(xué)，在復(fù)習(xí)氣道相關(guān)的解剖知識(shí)環(huán)節(jié)中，發(fā)現(xiàn)多數(shù)學(xué)員對(duì)這部分內(nèi)容遺忘嚴(yán)重，甚至部分基層軍醫(yī)完全不了解，尤其是氣道損傷相關(guān)病理生理學(xué)知識(shí)。在今后培訓(xùn)中應(yīng)補(bǔ)充和拓展該部分內(nèi)容。

教學(xué)內(nèi)容為戰(zhàn)傷、創(chuàng)傷導(dǎo)致不同氣道梗阻情景，以“基礎(chǔ)氣道管理”、“高級(jí)氣道管理”和“外科氣道管理”三大模塊對(duì)基層軍官進(jìn)行操作培訓(xùn)，突出不同氣道梗阻的管理要點(diǎn)，掌握不同氣道救治流程，培養(yǎng)綜合救治能力。在培訓(xùn)的同時(shí)融入團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，培訓(xùn)及考核時(shí)最大程度還原戰(zhàn)場(chǎng)復(fù)雜環(huán)境和復(fù)雜病情，使學(xué)員處于“緊張”的戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)，保證其在戰(zhàn)場(chǎng)危機(jī)時(shí)刻，臨危不亂，能夠果斷做出正確的救治決策[14]。模塊化培訓(xùn)與實(shí)踐能使不同層次學(xué)員短時(shí)間快速掌握氣道管理操作技能，學(xué)員對(duì)“基礎(chǔ)氣道管理”、“高級(jí)氣道管理”和“外科氣道”三大模塊的操作技能練習(xí)熱情較高。但是不同層次的學(xué)員在綜合氣道管理方面表現(xiàn)參差不齊，存在選擇困難，處置流暢度不高，對(duì)“外科氣道”操作有顧慮，擔(dān)心損傷過(guò)大，并發(fā)癥太多，尤其是基礎(chǔ)較薄弱的學(xué)員，在處置過(guò)程中缺乏自信。在今后的培訓(xùn)中應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)氣道管理處置原則，解除學(xué)員對(duì)外科氣道操作的恐懼心理。并在課前拓展部分教學(xué)內(nèi)容，例如，戰(zhàn)傷創(chuàng)傷運(yùn)動(dòng)學(xué)及氣道損傷病理生理學(xué)內(nèi)容。