劉 宇，冷 峰，施文大,胡國(guó)勇*

(1.上海市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,上海 200080;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,上海 200080;3.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院院志辦公室,揚(yáng)州 225000)

1 研究背景

自2002年9月《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以來(lái)，醫(yī)療糾紛平均每年上升22.9%[1]，某些地區(qū)高達(dá)40%[2]，甚至出現(xiàn)多起惡性殺醫(yī)事件[3]。國(guó)家衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)顯示，2015年全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診人次為7 300萬(wàn)，其中約有7萬(wàn)人次以醫(yī)療糾紛告終，2017年醫(yī)療糾紛案件12 734件，2018年這一數(shù)據(jù)略有下降為12 249件，到2019年又上升為18 112件，呈現(xiàn)明顯的反彈趨勢(shì)[4]，上海的醫(yī)療糾紛量也以11%的速度在增長(zhǎng)[5]。國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的研究主要從不同學(xué)科視角的醫(yī)患關(guān)系研究、對(duì)醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)的研究、醫(yī)患關(guān)系的調(diào)查研究、醫(yī)患關(guān)系的影響因素研究、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的對(duì)策研究四個(gè)方面；國(guó)外學(xué)者關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的研究主要集中在探討醫(yī)患關(guān)系的模式方面[6]。本文的創(chuàng)新點(diǎn)在于以醫(yī)院管理為切入點(diǎn)，基于醫(yī)方、患方及疾病視角，分層整群抽取上海八家醫(yī)院(兩家三甲醫(yī)院、兩家二甲醫(yī)院、四家社區(qū)醫(yī)院)近三年來(lái)發(fā)生的524例醫(yī)療糾紛對(duì)糾紛的高危因素進(jìn)行解析，從服務(wù)差距模型的角度為醫(yī)院防范醫(yī)療糾紛提供相應(yīng)的依據(jù)。

2 結(jié) 果

在所有的醫(yī)療糾紛案例中，外科發(fā)生的醫(yī)療糾紛最多，其中骨科是占比最多的科室，占18.7%。這主要是因?yàn)楣强剖中g(shù)量大、難度高、風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多，手術(shù)過(guò)程中易出現(xiàn)難以預(yù)料的情況[7]。

醫(yī)方原因主要包括溝通告知不足(28.82%)、技術(shù)水平不足(16.91%)、責(zé)任心缺失(8.86%)、病例記錄有缺陷(6.92%)、手術(shù)不完善(6.44%)、經(jīng)驗(yàn)不足(6.44%)、病情評(píng)估不足(5.80%)等。在引起醫(yī)療糾紛的醫(yī)方原因中，溝通告知不足和技術(shù)水平不足占45.73%，是緩解醫(yī)患矛盾首要解決的問(wèn)題(表1)。

患方原因主要包括患者對(duì)醫(yī)療行為存在誤解(43.48%)、對(duì)疾病預(yù)后期望高(25.00%)、態(tài)度惡劣(13.04%)。其中對(duì)醫(yī)療行為存在誤解及對(duì)疾病預(yù)后期望高是發(fā)生醫(yī)療糾紛的患方因素的主要原因，占患方原因的68.48%(表1)。

疾病原因主要包括疾病的分類(lèi)和治療效果。根據(jù)病例分型的原理[8]將疾病分為四類(lèi)，即單純普通病例、單純急診病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例。從疾病分類(lèi)來(lái)看，因單純普通病例和復(fù)雜疑難病例引起的醫(yī)療糾紛共415例，占79.81%，是引起醫(yī)療糾紛的疾病的主要原因。從治療的效果來(lái)看，患者死亡引起醫(yī)療糾紛共151例占比例最高(33.51%)，是引起醫(yī)療糾紛的主要原因(表1)。

表1 醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因

3 討 論

服務(wù)質(zhì)量差距模型是由美國(guó)學(xué)者柴特哈莫爾、畢特納和柏拉蘇拉曼提出的，其核心是顧客差距。從以上的分析可知，該地區(qū)醫(yī)患關(guān)系緊張主要是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)質(zhì)量差距造成的(圖1)。為了縮小服務(wù)質(zhì)量差距，改善醫(yī)患關(guān)系，降低糾紛發(fā)生率，醫(yī)方應(yīng)努力從以下四個(gè)方面縮小服務(wù)質(zhì)量差距。(差距1—不了解患者的期望，差距2—沒(méi)有選擇正確的醫(yī)療服務(wù)設(shè)計(jì)和標(biāo)準(zhǔn)，差距3—未按臨床標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)療服務(wù)，差距4—服務(wù)績(jī)效與服務(wù)承諾不匹配[9])。

圖1 服務(wù)質(zhì)量差距模型

3.1 制定醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) 強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量臨床業(yè)務(wù)水平欠缺以及醫(yī)患溝通不足是該地區(qū)引起醫(yī)療糾紛的醫(yī)方的主要原因。為降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，減少標(biāo)準(zhǔn)和績(jī)效差距，醫(yī)院應(yīng)從以下幾方面著手：一是完善醫(yī)院臨床診療規(guī)章制度，積極開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑管理，重點(diǎn)對(duì)低年資的醫(yī)生進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)。二是醫(yī)院管理者要認(rèn)識(shí)到溝通技巧的重要性，制定各種溝通培訓(xùn)方案，確保醫(yī)務(wù)人員改進(jìn)溝通技能，促進(jìn)醫(yī)患溝通，有效提高患者的滿(mǎn)意度及依從性[10]；臨床醫(yī)務(wù)人員把溝通交流融入到醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，做到事事處處溝通、時(shí)時(shí)刻刻交流，并鼓勵(lì)患者履行其在疾病診療中承擔(dān)的角色，讓其參與醫(yī)療活動(dòng)，了解診治動(dòng)態(tài)和治療效果。三是與患者協(xié)商，促進(jìn)醫(yī)患共同決策，尋找醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中對(duì)患者感知服務(wù)質(zhì)量影響最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，并加以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制[11]。四是高度重視急危重癥患者的搶救。對(duì)于急危重癥患者，要建立快速、規(guī)范的轉(zhuǎn)院機(jī)制，高度重視其搶救質(zhì)量，及時(shí)告知患方疾病轉(zhuǎn)歸。

3.2 管理患者期望 減少認(rèn)知差距隨著民眾的健康意識(shí)逐漸增強(qiáng)，患者預(yù)后的期望值也不斷提高?；挤皆蛞鸬尼t(yī)療糾紛中，患者誤解和預(yù)后期望高占比很高(68.48%)，可見(jiàn)對(duì)患者的期望管理極其重要。期望值管理可提高人際交流的互信度，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)方應(yīng)了解患者的特點(diǎn)及其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，合理評(píng)估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)關(guān)注期望值的范圍，包括治療效果、痛苦程度、預(yù)后恢復(fù)等，關(guān)注患方的個(gè)體需求、就診經(jīng)歷等差異性因素并對(duì)期望值進(jìn)行階段管理和過(guò)程管理，及時(shí)甄別出不合理的期望值并及早進(jìn)行干預(yù)，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)患方的理解和醫(yī)方的評(píng)估之間存在著較大差異，應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)期望值管理，通過(guò)溝通讓患方理解風(fēng)險(xiǎn)、降低期望。

3.3 規(guī)范醫(yī)療營(yíng)銷(xiāo)行為 減少傳遞差距一是定期召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)，保證科內(nèi)、院內(nèi)、院外對(duì)患者的服務(wù)承諾完全一致。采取內(nèi)部營(yíng)銷(xiāo)的方法，醫(yī)院市場(chǎng)部與其他職能部門(mén)共同參與市場(chǎng)開(kāi)拓活動(dòng)、共享患者信息；將醫(yī)務(wù)人員作為內(nèi)部營(yíng)銷(xiāo)對(duì)象，關(guān)心他們的需求和疾苦，提供生長(zhǎng)發(fā)展環(huán)境，激勵(lì)他們更主動(dòng)、更富有創(chuàng)造性地為患者服務(wù)。二是采取差異化的溝通內(nèi)容和方式，避免向患者做出醫(yī)院無(wú)法實(shí)現(xiàn)或無(wú)法承擔(dān)的過(guò)度承諾。三是加強(qiáng)教育引導(dǎo)，傳授溝通技巧，做到坦誠(chéng)溝通，將醫(yī)務(wù)人員的承諾與其將要承擔(dān)的責(zé)任相聯(lián)系，盡可能使醫(yī)療服務(wù)信息的傳遞與外部信息相協(xié)調(diào)[12]。