鄧良潔，蘇 立

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400010）

長(zhǎng)期以來(lái)，人們都將低鈉飲食視為對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行病情管理的重要一環(huán)。心力衰竭患者的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)異常激活的情況，從而可導(dǎo)致其體內(nèi)水潴留增多，鈉排泄減少。采取減少鈉鹽攝入的措施，有助于減輕水鈉潴留，促進(jìn)水排泄，減輕心臟的循環(huán)負(fù)荷。諸多臨床實(shí)踐證實(shí)，保持低鈉飲食對(duì)心力衰竭患者臨床癥狀的好轉(zhuǎn)、預(yù)后的改善等具有重要的作用。但近年來(lái)，有學(xué)者對(duì)低鈉飲食的作用提出了質(zhì)疑。在本文中，筆者主要是介紹關(guān)于心力衰竭患者低鈉飲食的研究進(jìn)展。

1 關(guān)于心力衰竭患者保持低鈉飲食作用的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足

Mahtani 等[1]為了尋找證實(shí)心力衰竭患者保持低鈉飲食作用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，共篩選了到2016 年為止的2655 篇關(guān)于“評(píng)估心力衰竭患者減少鈉鹽攝入影響”的參考文獻(xiàn)，最終只有9 篇符合要求，且每一項(xiàng)研究的參與者都沒(méi)有超過(guò)100 人。這提示，盡管臨床上長(zhǎng)期應(yīng)用讓心力衰竭患者保持低鈉飲食的策略，但這多是基于臨床經(jīng)驗(yàn)，這一策略的有效性缺乏足夠高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。該研究還發(fā)現(xiàn)，保持低鈉飲食的干預(yù)組患者與對(duì)照組患者在入院率、住院天數(shù)、臨床癥狀改善等方面的差異并不顯著。Fabricio CG 等[2]對(duì)鈉攝入量正常的急性失代償期心力衰竭住院患者與保持低鈉飲食的急性失代償期心力衰竭住院患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比研究。研究結(jié)果顯示，鈉攝入量正?；颊吲c低鈉飲食患者病情的嚴(yán)重程度相近，但低鈉飲食患者更易出現(xiàn)低鈉血癥。低鈉血癥是心力衰竭患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。這說(shuō)明，低鈉飲食并不是對(duì)所有心力衰竭患者都有益。

2 限鈉的推薦范圍

目前，我國(guó)的心力衰竭指南并沒(méi)有著重強(qiáng)調(diào)低鈉飲食，但仍建議心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)的慢性心力衰竭患者將鈉鹽的攝入量控制在3 g/d 以下。而對(duì)于輕度心力衰竭或穩(wěn)定期心力衰竭患者，并不建議其嚴(yán)格限鈉。有研究發(fā)現(xiàn)，不同個(gè)體對(duì)同樣的鈉攝入量有著不同程度的反應(yīng)。而這種個(gè)體間差異的存在提醒我們，心力衰竭患者限鈉范圍的確定也需要更加個(gè)體化。Mente A 等[3]進(jìn)行的PURE 隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，只有在基礎(chǔ)鈉鹽攝入較多的人群中，鈉鹽攝入量的增加與心血管事件的發(fā)生率呈正相關(guān)；對(duì)于基礎(chǔ)鈉鹽攝入較少的人群，鈉鹽攝入量的增加并不會(huì)提高其心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外該研究發(fā)現(xiàn)，來(lái)自中國(guó)的人群樣本其鈉攝入量較高，多大于5 g/d，故可以推測(cè)在我國(guó)建議低鈉飲食的獲益可能會(huì)更多。但對(duì)于基礎(chǔ)鈉鹽攝入較少的人群，進(jìn)一步建議低鈉飲食的意義有限，在臨床中需要醫(yī)生的個(gè)體化評(píng)估。由于該研究的對(duì)象是沒(méi)有心血管疾病基礎(chǔ)的人群，研究結(jié)論是否適用于心力衰竭患者還需要進(jìn)一步的研究。

心力衰竭患者交感- 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)功能的紊亂、長(zhǎng)時(shí)間使用利尿劑、RAAS抑制劑等藥物都會(huì)影響其機(jī)體的水鈉代謝。因此，對(duì)于心力衰竭患者限鈉飲食方案的制定需要更加個(gè)體化。

3 鈉攝入量的計(jì)算

有關(guān)低鈉飲食的臨床研究、個(gè)體化飲食方案的制定，均應(yīng)建立在正確計(jì)算鈉攝入量的基礎(chǔ)上?，F(xiàn)有的幾種鈉攝入量計(jì)算方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，但計(jì)算難度均較大。研究人員在進(jìn)行有關(guān)飲食鈉的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)，通常采用的方法是：制定飲食計(jì)劃、提供固定配餐；收集24 小時(shí)尿液，分析尿鈉；進(jìn)行飲食調(diào)查[4]。為心力衰竭患者制定飲食計(jì)劃、提供固定配餐時(shí)，通常需要由營(yíng)養(yǎng)師精確地控制其飲食中的鈉含量，實(shí)施該措施的成本較高，難以長(zhǎng)期實(shí)施。采用收集尿液、計(jì)算尿鈉的方式可推算出個(gè)體的鈉攝入量。但該方式僅適用于健康個(gè)體，因?yàn)樵谡４x情況下人體攝入鈉鹽的90% 會(huì)隨尿液排出，而使用利尿劑等藥物會(huì)影響尿鈉的排泄。由于采用該方法計(jì)算鈉攝入量時(shí)需要多次收集尿液，操作過(guò)程中容易造成誤差。采用飲食調(diào)查的方式計(jì)算鈉攝入量相對(duì)方便易行，但在很大程度上需要依靠患者的配合，且計(jì)算結(jié)果的準(zhǔn)確性會(huì)受到患者主觀估算誤差的影響。

目前，在心力衰竭患者的自我管理方面，出于可行性的考慮，通常建議患者采用類(lèi)似飲食調(diào)查的方式對(duì)自己每日的鈉攝入量進(jìn)行計(jì)算。但在實(shí)際操作中，部分患者不能準(zhǔn)確地估計(jì)自己鈉鹽的攝入量，甚至有的患者會(huì)選擇一味地不吃鹽或少吃鹽，從而引發(fā)低鈉血癥。

4 適用于心力衰竭患者的其他飲食方式

近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，除鈉以外的多種微量元素均在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用。心力衰竭晚期患者機(jī)體的消耗較大，體循環(huán)瘀血累及消化道會(huì)導(dǎo)致患者的食欲下降，從而可導(dǎo)致其發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，影響其預(yù)后。在此時(shí)，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，保證其多種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入的均衡。近年來(lái)，有學(xué)者研究了DASH 飲食和地中海飲食在心力衰竭患者中的應(yīng)用。有研究表明，保持DASH 飲食可有效地抑制動(dòng)脈硬化，改善心室舒張功能。Hummel SL 等[5]在研究中指出，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭患者，保持21 d 的DASH 飲食可顯著改善其心室的順應(yīng)性和舒張功能。有研究發(fā)現(xiàn)，與其他地區(qū)的人群相比，地中海地區(qū)人群冠心病的發(fā)病率較低，從而得出了地中海飲食對(duì)心血管系統(tǒng)有益的結(jié)論。Tektonidis TG 等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，與保持低脂飲食的心力衰竭患者相比，保持地中海飲食的心力衰竭患者其心力衰竭生物標(biāo)志物的水平及病死率均更低。

5 總結(jié)

目前，臨床上對(duì)于心力衰竭患者保持低鈉飲食對(duì)改善其病情的具體作用仍缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并且對(duì)限鈉量尚無(wú)定論。筆者認(rèn)為，高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的缺乏，主要受限于研究方法與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)科學(xué)合理性的不足。但即便研究者制定了相對(duì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠桨盖沂茉囌邔?duì)研究的依從性極高，仍然會(huì)有以下因素造成研究的偏倚：1）心力衰竭患者常存在消化道瘀血、腸道水腫的情況，其消化功能可受到嚴(yán)重的影響。這會(huì)造成其鈉攝入與吸收的不平衡，并且這種不平衡無(wú)法準(zhǔn)確衡量。2）心力衰竭是慢性疾病，患者的病情易出現(xiàn)波動(dòng)，可反映其病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)較多，不同研究的隨訪終點(diǎn)不一，難以達(dá)成一致結(jié)論。近年來(lái)，有學(xué)者提出保持DASH 飲食和地中海飲食對(duì)心力衰竭患者具有顯著的有益作用，但相關(guān)研究結(jié)論也缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。筆者認(rèn)為，對(duì)于心力衰竭患者，臨床醫(yī)生需要盡量根據(jù)其實(shí)際情況給予其個(gè)體化的飲食建議。