熊茂森，黃進啟，向 水，蔡彥力

（湖北民族大學心胸外科，湖北 恩施 445000）

近年來，盡管我國部分地區(qū)食管癌（ESCA）的發(fā)病率呈下降的趨勢，但我國食管癌的發(fā)病率仍高于全球的平均水平[1-2]。以手術為主的綜合療法是目前治療食管癌的主要手段，可有效清除病灶、控制患者病情的進展[3]。然而在食管癌根治術中是否應該進行頸部淋巴結清掃，目前尚無定論。究其原因主要是，當下尚缺乏有效的手段來對患者的頸部淋巴結隱匿性轉移做出準確判斷。有研究人員提出，可將胸內喉返神 經 旁 淋 巴 結（Intrathoracic recurrent laryngeal nerve paralymph nodes，RLNLNs）當做食管癌的前哨淋巴結，用于預測食管癌發(fā)生頸部淋巴結轉移的情況，為判斷手術中對食管癌患者頸部淋巴結進行清掃的范圍提供指導[4]。

1 食管癌頸部淋巴結轉移的意義

頸部淋巴結轉移和復發(fā)是造成食管癌患者預后不良的重要因素。目前，胸外科領域中對食管癌進行手術治療常用的方法是胸、腹二野淋巴結清掃術（（Two field lymph node dissection，2FL）或頸、胸、腹三野淋巴結清掃術（Three field lymph node dissection，3F）[5]。進行擴大淋巴結切除術盡管可以避免遺漏陽性淋巴結，降低患者病情的復發(fā)率，但也會使部分沒有發(fā)生淋巴結轉移的患者承受擴大化的手術創(chuàng)傷，增加其喉返神經損傷等相關并發(fā)癥的發(fā)生率和術后死亡率，影響其術后的生活質量[6]。為了提高疾病治愈率和患者術后的生活質量，臨床上應結合患者的病情為其制定個性化的治療方案。目前，為多數食管癌患者選擇淋巴結清掃術式的主要參照標準之一是其術前發(fā)生腫瘤頸部淋巴結轉移的情況。對于經術前檢查懷疑或經病理檢查證實有腫瘤頸部淋巴結轉移的患者，對其施行3-FL，反之則對其施行2-FL[7]。因此，術前準確判斷頸部淋巴結有無腫瘤轉移至關重要，會直接影響到術中淋巴結清掃術式的選擇。

2 食管癌頸部淋巴結轉移的診斷手段

2.1 超聲檢查

日本食管疾病協會綜合考慮邊界、內部回聲、淋巴結大小和形態(tài)學表現等建立了診斷腫瘤頸部淋巴結轉移的量化指標。該機構推薦的診斷腫瘤頸部淋巴結轉移陽性的標準為：頸部淋巴結的內部回聲不均勻；病灶的邊界清楚；長徑＞5mm；短徑/ 長徑＞0.5。應用上述標準診斷腫瘤頸部淋巴結轉移的準確率、靈敏度及特異性度分別為87.7%、71.4% 及100%[5,7]?？偟膩碚f，盡管進行超聲檢查在診斷腫瘤頸部淋巴結轉移方面的準確度值得肯定，但該方法的準確度與檢查設備、檢查者的經驗等因素關系密切，且目前仍缺乏統一的診斷標準。

2.2 電子計算機斷層掃描（CT）和正電子發(fā)射斷層掃描（PET）/CT 檢查

研究顯示[8]，CT 的分辨率較低，且易對因患結核、發(fā)生炎癥性病變等引發(fā)的腫大淋巴結做出誤診，增加診斷腫瘤頸部淋巴結轉移的假陽性率。PET/CT 的空間分辨率較低，對于發(fā)生腫瘤轉移微小淋巴結的診斷能力有限。腫瘤周圍淋巴結對FDG 的吸收與原發(fā)腫瘤對FDG 的吸收存在相互影響，使得PET/CT 檢查在鑒別微小淋巴結腫瘤轉移方面的靈敏度及特異度也不高，分別為49% ～57%、81.1%～87.7%[9-10]。可見，盡管CT 檢查和PET/CT 檢查在診斷原發(fā)腫瘤及腫瘤遠處轉移方面有較大優(yōu)勢，但難以有效鑒別發(fā)生腫瘤轉移的微小淋巴結。

2.3 超聲內鏡（EUS）檢查

隨著高分辨率內鏡的問世及逐步推廣，EUS 檢查在診斷腫瘤淋巴結轉移方向的價值日益凸顯。用EUS 檢查診斷食管癌淋巴結轉移的靈敏度為42% ～100%，特異性為70% ～91%，其效果優(yōu)于進行CT 檢查[11-13]。然而，EUS的超聲穿透深度約為5cm，只能在靠近食管壁時才能檢測到淋巴結，難以對發(fā)生腫瘤遠處轉移的淋巴結做出有效診斷，其在臨床上的實際應用受到一定程度的限制，無法作為術前鑒別診斷食管癌頸部淋巴結良惡性的首選方案。

3 SLN 的概念及應用價值

Gould 等[14]于1959 年研究腮腺癌淋巴轉移時率先提出SLN 的概念。他們將SLN 定義為原發(fā)腫瘤必經的首站淋巴結，即原發(fā)腫瘤引流區(qū)中的首組淋巴結。該觀點主要基于以下2 項假設：其一，有1 個或若干個特定的淋巴結始終為淋巴引流的首站淋巴結，同時特定腫瘤的淋巴引流具備連續(xù)性；其二，腫瘤在發(fā)生轉移時總是會首先抵達某個淋巴結，且無法越過該淋巴結發(fā)生轉移[15]。

隨著SLN 這一嶄新概念的提出，在過去的幾十年里其被逐步應用于乳腺癌等多種癌癥的檢查中，成為預測患者腫瘤淋巴結轉移狀態(tài)的嶄新手段[16]。陳登峰[17]將前哨淋巴結活檢（Sentinel lymph node biopsy，SLNB）結果用于判斷患者腋窩淋巴結的腫瘤轉移情況。以腋窩淋巴結病理活檢作為金標準，他發(fā)現使用SLNB 結果預測乳腺癌患者腋窩淋巴結腫瘤轉移的準確率高達92.9%，靈敏度和特異性分別為81.6%、100%。一項Meta 分析結果顯示[18]，SLNB 用于預測口腔癌頸部淋巴結轉移的靈敏度、特異性分別為91%、100%，在判斷口腔癌頸部淋巴結轉移方面具有較高的臨床應用價值。

4 食管癌SLN 在預測頸部淋巴結轉移中的應用價值

4.1 食管癌SLN 概念的提出

與乳腺癌等其他癌癥相比，目前關于SLN 理論在食管癌中應用價值的研究起步較晚。21 世紀初，日本學者首次提出了“SLN 導航的食管癌手術”的概念[19]。有部分學者認為食管癌淋巴結引流的特點較為復雜，食管癌淋巴結轉移并不總是遵循從近到遠的順序規(guī)律，而是隨機、多向、跳躍的，因此不能像黑素瘤、乳腺癌那樣利用SLN 的概念確定食管癌相關手術中淋巴結切除的范圍。但也有學者指出，盡管是在食管這樣一個較為復雜的解剖結構上，SLN概念仍然適用。Burian 等[20]在2004 年觀察了將前哨淋巴結清掃術應用于食管下段和賁門腺癌患者中的初步結果，證實其對于早期腫瘤有良好的治療效果，并認為進行SLN定位和檢測有利于為Barrett 食管、早期食管下段和賁門腺癌患者提供個性化的手術治療方案。

4.2 食管癌SLN 對頸部淋巴結轉移的預測價值

RLN LNs 是食管癌最易發(fā)生轉移的淋巴結，且其與患者的預后密切相關[21-22]。任光國等[23]分析了124 例胸段食管癌患者的臨床和病理資料，發(fā)現其中有近1/3 的患者發(fā)生了RLNLNs 轉移，尤其是病灶在胸上段、低分化、浸潤深的食管癌發(fā)生RLNLNs 轉移的幾率更大。此外，解剖學結構表明，縱隔RLNLNs 處于頸胸交界區(qū)，是胸內最高的淋巴結，能通過淋巴導管與頸部淋巴結直接交通。因此，有部分學者開始嘗試將RLNLNs 當做評估食管癌頸部淋巴結轉移的SLN，用其預測頸部淋巴結有無轉移，進而指導是否需要為患者施行二野或三野淋巴結清掃。李成林等[24]采用Logistic 回歸分析法研究了126 例胸段食管鱗癌術后區(qū)域淋巴結轉移患者的資料，發(fā)現腫瘤RLNLNs 轉移是食管鱗癌頸部淋巴結轉移的高危因素。葉凱等[25]指出，發(fā)生腫瘤RLNLNs 轉移的食管鱗癌患者，其腫瘤頸部淋巴結轉移率達51.2%，對喉返神經旁淋巴結進行檢測有助于指導是否對食管鱗癌患者施行頸淋巴清掃術。楊揚等[26]、沈國義等[27]的研究指出，食管癌位于胸上段時，未觀察到腫瘤RLNLNs轉移與頸部淋巴結轉移有明顯相關性；當食管癌位于胸中下段時若有RLNLNs 轉移，則腫瘤頸部淋巴結的轉移率較高。國外學者Tabira 等[28]研究指出，在86 例食管胸段鱗癌患者中，腫瘤RLNLNs 轉移檢測結果呈陽性、陰性患者的食管癌頸部淋巴結轉移率分別為43.5%、11.1%，二者差異顯著；進一步將腫瘤RLNLNs 轉移情況用于預測頸部淋巴結轉移狀態(tài)，結果顯示其靈敏度和特異性分別為58.8%、81.2%，證實腫瘤RLNLNs 轉移確實是腫瘤頸部淋巴結轉移可靠、有力的預測因子。Takeuchi 等[29]報道了一種定位食管癌中SLN 的輻射引導技術。他們收集了75 例術前診斷為T1N0M0、T2N0M0 的食管癌患者，并對其進行相關的檢查。檢查結果顯示，其中有71 例（95%）患者被確診有SLN 腫瘤轉移；而在33 例存在腫瘤淋巴結轉移的患者中，有29例（88%）患者SLN 腫瘤轉移的檢查結果呈陽性；用該技術診斷腫瘤SLN 轉移的準確率高達94%。由此可見，食管癌RLNLNs 轉移對胸中段或胸下段食管癌發(fā)生頸部淋巴結轉移有重要的預測價值，不管哪側胸內RLNLNs 發(fā)生腫瘤轉移，都應對兩側頸部實施淋巴結清掃術。

5 總結

綜上所述，胸內喉返神經旁淋巴結與食管癌患者頸部淋巴結狀態(tài)存在相關性，可作為食管癌前哨淋巴結用于預測頸部淋巴結狀態(tài)，并對是否行頸部淋巴結清掃具有一定的指導意義。對于胸中段或胸下段食管癌患者，若前哨淋巴結檢查呈陽性可行三野淋巴結清掃術（3-FL），若前哨淋巴結檢查呈陰性可行二野淋巴結清掃術（2-FL），但其價值仍需要更多、更大規(guī)模的臨床研究證實。我們相信在今后時間內，隨著不斷增多的回顧性、前瞻性實驗結果的證據支持與科學技術的發(fā)展與進步，將來會對食管癌病人的術中準確診斷與個體化微創(chuàng)手術治療有所幫助，除了能夠達到規(guī)范食管癌術式，還可實現個體化治療病人目的。