陳 威，石以石則，張明昌，諶小軍，劉 宏，葛正行，李 波

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴州 貴陽(yáng) 550002；2. 眉山腫瘤醫(yī)院，四川 眉山 620000；3. 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550001）

慢性阻塞性肺疾?。璺危┦且猿掷m(xù)氣流受限為主要臨床特征的一種氣道慢性炎癥反應(yīng)性疾病。據(jù)調(diào)查，在我國(guó)年齡＞40 歲的人群中，慢阻肺患者約占13.7%。罹患慢阻肺是導(dǎo)致慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心臟病最為常見(jiàn)的病因[1]。此病的發(fā)生可嚴(yán)重降低患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，為其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。降低慢阻肺的發(fā)病率、避免此病患者的病情急性發(fā)作、延長(zhǎng)其病情處于緩解期的時(shí)間是臨床上防治慢阻肺的重要目標(biāo)。在中醫(yī)歷代醫(yī)學(xué)典籍中，雖然沒(méi)有針對(duì)慢阻肺的確切病名，但結(jié)合此病患者咳嗽、咯痰、喘息、胸脅脹滿等臨床癥狀，應(yīng)將此病歸為“肺脹”的范疇。《壽世保元·痰喘》中說(shuō)：“肺脹喘滿，胸高氣急，兩脅煽動(dòng)，陷下作坑，兩鼻竅張，悶亂嗽渴，聲嘎不響，痰涎壅塞”。葛正行教授從事呼吸系統(tǒng)疾病防治工作30 余年，對(duì)慢阻肺的診療有獨(dú)到的見(jiàn)解。他指出，采取補(bǔ)虛順氣、化痰祛瘀諸法治療慢阻肺，可使臟腑充實(shí)，氣機(jī)暢達(dá)，痰化瘀消而無(wú)致病之機(jī)，從而可減少患者病情急性發(fā)作的次數(shù)，改善其預(yù)后。筆者有幸隨師侍診，學(xué)有所獲，茲將葛正行教授治療慢阻肺的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 慢阻肺的基本病機(jī)

1.1 氣虛而滯

正氣存內(nèi)，邪不可干[2]。葛正行教授提出，正氣虧耗，衛(wèi)外不固，反復(fù)感邪，使諸臟虧虛，運(yùn)行無(wú)力，這是慢阻肺發(fā)生的前提。肺為華蓋，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，邪從口鼻皮毛而入，首先犯肺?！胺翁摚瑸槲⒑鶄瑒t咳嗽。嗽則氣還于肺間，則肺脹”，故肺脹之病，首在肺虛。脾為肺之母，肺病日久，必致脾氣虧虛，運(yùn)化失常，使患者出現(xiàn)咯痰、納差之癥。肺為氣之主，腎為氣之根，久病肺虛及腎，金不生水，則腎氣衰憊。諸臟虧虛，運(yùn)行乏力，則氣機(jī)滯澀，因虛而滯，可使患者出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之癥。

1.2 肺痰、脾痰、腎痰

氣能生津、行津、攝津。氣機(jī)暢達(dá)是人體津液正常代謝的必要條件?！毒霸廊珪分姓f(shuō)：“臟腑病，津液敗，留而為痰”。對(duì)于慢阻肺患者而言，氣虛而滯，水濕不化，飲停日久，痰濕內(nèi)生，則咯痰稀稠，胸痞納呆[3]?！捌樯抵矗螢橘A痰之器，腎為生痰之本”。故葛正行教授提出，肺脹者應(yīng)以肺痰、脾痰、腎痰論治。肺痰者，多見(jiàn)于慢阻肺發(fā)生的早期。因肺衛(wèi)不固，易受外邪，可使肺失宣肅、津液不布，停積于肺，凝聚為痰。脾痰者，由肺虛日久，子盜母氣，脾失健運(yùn)，水濕不化，飲停為痰，使患者伴發(fā)納差、便溏等癥。肺脾氣虛，痰濕內(nèi)生，外感六淫，病情遷延，日久累及于腎，腎失蒸騰，津液不歸正化，則為腎痰，見(jiàn)畏寒肢冷、痰涎清稀。

1.3 虛瘀、痰瘀

氣為血帥，肺脹者氣虛而滯，血行滯澀，停積為瘀[4]。葛正行教授認(rèn)為，對(duì)于肺脹的血瘀證，應(yīng)從氣虛血瘀和痰瘀互結(jié)兩個(gè)方面對(duì)其病機(jī)進(jìn)行分析。首先，氣虛推動(dòng)無(wú)力，氣機(jī)不暢則血停為瘀。其次，氣虛痰濁內(nèi)生，痰為有形濕邪，易阻氣機(jī)，脈道不利，可使血行滯澀，由痰生瘀。津血同源，血不利則為水，瘀血停積脈絡(luò)，亦妨礙津液氣化，可使水濕內(nèi)聚，飲停為痰。正如《血證論》中所言：“內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降。氣壅則水壅，水壅即為痰飲”。痰瘀交結(jié)，相互滋生，既可阻滯氣機(jī)，又可加重氣滯，生痰留瘀，使慢阻肺患者的病情遷延不愈。

2 慢阻肺的臨證分類治療

2.1 正虛的分臟論治

慢阻肺患者，其病機(jī)為氣虛而滯，其病情遷延難愈[5]。臨證當(dāng)以扶正補(bǔ)虛為主要治則。扶正應(yīng)辨明臟腑，精準(zhǔn)用藥，切不可濫用滋補(bǔ)藥，否則可助長(zhǎng)病邪，使患者的病情加重。肺脾兩傷，痰濕內(nèi)生，可導(dǎo)致慢阻肺患者的病情不斷發(fā)展。故葛正行教授提出，慢阻肺病程中凡見(jiàn)咳嗽、咯痰，皆可補(bǔ)肺益氣，使用黨參、黃芪、沙棘、紅景天之類的藥物對(duì)其進(jìn)行治療。黃芪、黨參均可入肺經(jīng)、脾經(jīng)，既可直接補(bǔ)肺，以治臟虛，加強(qiáng)肺衛(wèi)藩籬之固，以御外邪，又可健脾益氣、培土生金，復(fù)脾胃健運(yùn)之功，以助氣化。沙棘可健脾益氣、祛痰活血，紅景天可益氣活血、止咳平喘。將沙棘和紅景天聯(lián)用，可補(bǔ)肺益氣、消痰祛瘀。肺虛久咳，必傷陰液，患者可出現(xiàn)痰少難咯、咯血、潮熱盜汗等癥，用藥應(yīng)酌情減少黃芪，予以沙參、麥冬，以滋陰潤(rùn)肺生津。若患者氣虛、陰虛之癥較為明顯，則屬于氣陰兩虛之證，應(yīng)予以太子參、西洋參，以補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津。久病肺虛，必及于腎，可見(jiàn)上氣喘滿、呼吸淺快。氣虛及腎者，可予補(bǔ)肺湯，以補(bǔ)肺益腎、止咳平喘。同時(shí)應(yīng)酌情加入沙棘、紅景天、刺五加，以增強(qiáng)補(bǔ)氣之功效。陰虛及腎者，應(yīng)予以六味地黃丸，以滋陰補(bǔ)腎納氣。此外，可加入天冬、麥冬、沙參，以補(bǔ)氣養(yǎng)陰潤(rùn)燥；加入五味子、烏梅、煨訶子可斂肺止咳益陰。金水相生，則陰傷自平。肺腎氣陰兩傷者，應(yīng)予以七味都?xì)馔?，以補(bǔ)腎納氣斂陰。加入黃精、百合等益氣養(yǎng)陰之品，可使津生氣足而虛證自除。肺腎久病未愈，氣虛及陽(yáng)，肺腎陽(yáng)虛，患者喘促的癥狀明顯且伴有水腫、小便不利等癥，應(yīng)予以金匱腎氣丸，以補(bǔ)腎溫陽(yáng)、化氣利水。酌情加入沉香、白果、紫石英，可納氣平喘。肺脹者因虛而滯，臨證遣方，亦可加入陳皮、砂仁、佛手之類藥物，以理氣疏壅、補(bǔ)虛順氣，通補(bǔ)兼施，以通為補(bǔ)，以補(bǔ)助通。

2.2 痰濕的分臟論治

在慢阻肺發(fā)病的早期，患者的肺失宣肅，津停胸肺，凝而為痰，臨床辨證當(dāng)為肺痰。肺為嬌臟，易受寒熱，由寒而生者屬寒痰，應(yīng)予以茯苓、薏仁、葫蘆，以利水，祛除生痰之源。法夏、蘇子、白芥子可燥濕，消已生之痰。由熱而成者屬熱痰，應(yīng)予以竹茹、竹瀝、瓜蔞皮，以清熱化痰。若痰飲仍在，則予以桑白皮、葶藶子、礞石，以瀉肺化飲、滌蕩頑痰。桑白、葶藶子、礞石均屬于大寒之品，使用過(guò)量可傷脾生濕。因此臨證應(yīng)用時(shí)應(yīng)減少上述藥物的用量，且用時(shí)宜短。子盜母氣，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，則痰濁益盛，歸屬脾痰。葛正行教授臨證常以二陳、三子與四君加減，以復(fù)脾胃運(yùn)化之機(jī)，使?jié)袢ヌ迪?。加干姜，可溫肺化飲、溫中散寒，以助肺脾氣化。腎主水，肺虛及腎，可使水液不歸正化。故患者若出現(xiàn)水腫、排泡沫痰等癥狀，應(yīng)以腎痰論治。痰濕為陰邪，應(yīng)予以苓甘五味姜辛湯，以溫陽(yáng)化飲、祛濕。加肉桂、附子、干姜、細(xì)辛，可溫補(bǔ)元陽(yáng)。肉桂、細(xì)辛可引諸藥入腎經(jīng)，復(fù)腎之蒸騰氣化。

2.3 血瘀的分型論治

慢阻肺的血瘀證可分為虛瘀證、痰瘀證。虛瘀者，因氣虛推動(dòng)無(wú)力，血行停滯為瘀，當(dāng)以補(bǔ)氣活血為主要的治療原則，應(yīng)予以補(bǔ)肺湯合桃紅四物湯加減，使氣旺血行，虛瘀自除。加沙棘、紅景天，可補(bǔ)氣化瘀、消痰止咳。桔?？梢T藥入肺絡(luò)、達(dá)病所。痰瘀者，因痰邪阻滯，氣血不利，停積為瘀，當(dāng)以益氣消痰、活血祛瘀為主要的治則。在上述治痰方藥的基礎(chǔ)上，應(yīng)加桃仁、地龍，以活血通絡(luò)。加沙棘化痰消瘀，使痰消瘀祛則氣暢。

2.4 不同時(shí)期慢阻肺的分類治療

根據(jù)慢阻肺患者的病情，此病可分為慢阻肺急性加重期和慢阻肺緩解期。慢阻肺患者常因外感六淫、內(nèi)傷肺氣而引動(dòng)痰瘀，導(dǎo)致其病情急性加重。慢阻肺急性加重期的病機(jī)仍屬“氣虛而滯，痰結(jié)血瘀”。此時(shí)，痰瘀互結(jié)為急，諸臟虧虛稍緩，臨證遣方可加重痰瘀用藥的劑量，減少補(bǔ)益藥物的使用，輔以解表祛邪之品，使邪去、痰消、瘀化。以痰為主者，應(yīng)重用葫蘆、瓜蔞皮、桑白皮、葶藶子等化痰瀉肺之藥。以瘀為主者，應(yīng)重用地龍、牛膝、桃仁活血通絡(luò)之品。病情稍緩，再分臟腑虛實(shí)，增加補(bǔ)益藥物的使用，以扶正固本，可獲全功。

3 典型病例

患者，王某，女，76 歲，2015 年入我院就診，其病情被診斷為慢阻肺。2019 年11 月23 日患者再次入院就診?；颊咧髟V反復(fù)咳嗽、咯痰7 余年，其病情復(fù)發(fā)加重1周?；颊叩呐R床癥狀是：咳聲重濁，痰白、黏且呈泡沫狀，頭暈乏力，胸悶氣短，動(dòng)則加重，呼吸淺快，口唇紫紺，自汗，大便稀，雙下肢輕度水腫，納、眠皆差，舌淡黯，苔白膩，脈細(xì)弱。其雙肺可聞及散在的細(xì)濕啰音。患者病情的中醫(yī)證型是痰濁阻肺、氣滯血瘀，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行化痰平喘、行氣活血的治療，使用的藥方是射干麻黃湯合苓甘五味姜辛湯加減，藥物組成是：茯苓20g，桔梗15g，射干、炙紫菀、蜜冬花、百部、蘇子、白芥子、半夏、沙棘、紅景天各12g，桂枝、干姜、地龍、炙甘草各6g，細(xì)辛3g。以水煎服，每日服3 次，每?jī)扇辗? 劑，共服4 劑。2019 年11 月30 日，對(duì)患者進(jìn)行二診，其咳嗽、咯痰癥狀緩解，痰白、氣短、乏力癥狀明顯改善，頭暈、胸悶癥狀稍緩，口唇無(wú)紫紺，雙下肢水腫消退，大便仍稀，納、眠均有所改善，舌淡黯，苔薄膩，脈細(xì)弱。雙肺可聞及少許的細(xì)濕啰音。去一診藥方中的射干、百部、白芥子、半夏、地龍、干姜，加入麩炒白術(shù)、丹皮各15g 的，肉桂6g，川芎、木蝴蝶各12g，并將紅景天、沙棘的用量改為15g。以水煎服，每日服3 次，每?jī)扇辗? 劑，共服4 劑。2019 年12 月6 日，對(duì)患者進(jìn)行三診，其偶有咳嗽、咯痰的癥狀，平路行走時(shí)無(wú)氣短乏力的癥狀，頭暈、胸悶的癥狀明顯改善，自汗稍緩，大便成形，納、眠改善不明顯，舌淡黯，苔薄，脈細(xì)，雙肺的呼吸音稍粗。去二診藥方中的細(xì)辛、炙紫菀、蜜冬花、茯苓、蘇子、桔梗，加入炙黃芪、合歡皮、山藥各15g，枳殼12g，黨參20g。以水煎服，每日服3 次，每?jī)扇辗? 劑，共服7 劑。

按語(yǔ)

在初診時(shí)，患者排白色泡沫痰、呼吸淺快、雙下肢水腫，其證屬肺腎痰壅，故予以茯苓利水，以消生痰之源；予以射干、蘇子、白芥子、半夏，以化已生之痰；用細(xì)辛引藥入腎，可除生痰之根，兼顧行氣活血補(bǔ)虛之功效。在二診時(shí)，患者痰濕之象稍緩，氣滯血瘀如前，故減少化痰藥物的用量，增加行氣活血之品，并加肉桂引火歸元，以復(fù)腎陽(yáng)蒸騰氣化。在三診時(shí)，患者咳、痰、喘諸癥緩解，以自汗、便溏、納眠差等虛證為主要表現(xiàn)，故去止咳治標(biāo)之藥，增補(bǔ)虛順氣之品，與前方化痰活血藥物同用，可復(fù)肺之宣降，改善患者的預(yù)后。