宋 康，金孝岠

（1. 皖南醫(yī)學(xué)院2017級碩士研究生；2. 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 241000）

針灸復(fù)合麻醉是中國傳統(tǒng)針刺麻醉和現(xiàn)代麻醉技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，兩者取長補短。經(jīng)皮穴位電刺激（Transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（Transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）與穴位治療相結(jié)合，具有與電針相似的外周和中樞作用，是一種新型的穴位療法。同時，相較于傳統(tǒng)的電針刺激，TEAS 具有無創(chuàng)、無毒、易于定位等優(yōu)勢。目前，TEAS 在圍術(shù)期應(yīng)用廣泛。椎管內(nèi)麻醉患者由于手術(shù)與麻醉等影響，術(shù)后常合并胃腸道功能障礙、低血壓、低體溫、尿潴留、炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥。如何減少應(yīng)激，降低該類患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)是亟待解決的問題。TEAS 輔助椎管內(nèi)麻醉近年來已被證實對該類患者的作用確切可靠。目前國內(nèi)外相關(guān)研究較多，對于TEAS 輔助椎管內(nèi)麻醉的研究進展綜述如下。

1 TEAS對胃腸道功能的影響

圍術(shù)期誤吸胃內(nèi)容物可引起Mendelson 綜合征，又稱吸入性酸肺綜合（Acid-pulmonary-aspiration syndrome），患者很快出現(xiàn)脈速、血壓下降、呼吸困難，甚至肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征。胃容積增加，胃內(nèi)壓增高是導(dǎo)致圍術(shù)期誤吸的最主要因素。臨床上常采用術(shù)前禁飲禁食降低圍術(shù)期反流誤吸的發(fā)生，然而術(shù)前禁飲禁食對于急診手術(shù)的患者并不適用。因此，如何準(zhǔn)確的評估患者反流誤吸的風(fēng)險以及有效干預(yù)尤為重要。近年來，OHASHI Y等［1］證實胃竇在超聲下的顯影面積可以評估胃內(nèi)容物量。莫云長等［2］選取擇期行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯接受下肢手術(shù)的患者，利用超聲測量空腹時、進食即刻、進食后每隔半小時的胃竇面積及胃排空時間。結(jié)果發(fā)現(xiàn)TAES 可以明顯縮短胃排空時間，進食后90 min、進食后120 min、進食后150 min 半臥位及右側(cè)臥位下TEAS 組較對照組胃容量均明顯減少（P＜0.05）。表明TEAS 可以有效地促進胃排空，減少胃內(nèi)容量。目前，臨床上針對有高反流誤吸風(fēng)險的患者通常采用留置胃管進行胃腸減壓、清醒插管、Sellick手法、誘導(dǎo)插管等策略。上述研究為預(yù)防反流誤吸提供了新的圍麻醉期管理手段。ZHOU D 等［3］發(fā)現(xiàn)，TEAS 組的剖宮產(chǎn)患者術(shù)后首次肛門排氣時間、首次進食飲水時間、術(shù)后出院時間均早于對照組，且患者術(shù)后胃動素水平較對照組明顯增高（P＜0.05）。穆麗等［4］也證實，TEAS 輔助椎管內(nèi)麻醉能有效促進剖宮產(chǎn)患者術(shù)后早期的胃腸功能恢復(fù)。其潛在機制可能是刺激相關(guān)穴位，可以促進胃泌素、胃動素等胃腸激素的分泌，提高胃電頻率，加快胃排空［5-7］。

椎管內(nèi)麻醉由于手術(shù)牽拉及麻醉影響，惡心嘔吐的發(fā)生率較高，惡心嘔吐的病理生理較為復(fù)雜，涉及多種途徑和受體。常用預(yù)防惡心嘔吐的方法有：保證氧供，減少阿片類藥物用量，縮短手術(shù)時間，減輕手術(shù)對內(nèi)臟的牽拉，使用止吐藥物。近期有研究［8］發(fā)現(xiàn)，TEAS 具有對生理功能干擾輕，止吐效果明顯等優(yōu)勢，適用于預(yù)防椎管內(nèi)麻醉患者惡心嘔吐的發(fā)生。李井柱等［9］一項針對接受剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，TEAS 較對照組在探查腹腔至縫合皮膚切口，硬膜外腔給予嗎啡至術(shù)后2 h 惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。劉延莉等［10］也證實TEAS 能降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率（P＜0.05），該研究還發(fā)現(xiàn)TEAS 30 min 后血漿的5-HT3濃度較對照組明顯降低（P＜0.01）。TEAS 減少椎管內(nèi)麻醉患者圍術(shù)期惡心嘔吐的機制可能與TEAS能夠降低患者體內(nèi)5-HT3的水平有關(guān)。而5-HT3受體與嘔吐反射顯著相關(guān)，5-HT3可激活腸黏膜以及中樞嘔吐化學(xué)感受區(qū)、腦干后區(qū)和孤束核的5-HT3受體［11］。臨床上常使用5-HT3受體拮抗劑如托烷司瓊、格拉司瓊、昂丹司瓊等預(yù)防惡心嘔吐。目前，有證據(jù)提示穴位刺激和止吐藥物之間的療效幾乎沒有差異，可以有效防治術(shù)后惡心嘔吐［12］。

2 輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)的患者往往由于高度緊張，需要應(yīng)用輔助鎮(zhèn)靜藥物以達到適度的鎮(zhèn)靜效果，保證手術(shù)安全，但鎮(zhèn)靜藥物可能對產(chǎn)婦，尤其是新生兒產(chǎn)生不同程度的呼吸抑制。李莉等［13］一項針對子癇前期產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效果的隨機對照試驗研究證實，TEAS 聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組相較單純硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組，宮口開至2～3 cm 時產(chǎn)婦的視覺模擬評分法（VAS）評分和平均動脈壓（MAP）均較低；宮口開至10 cm 時血清強啡肽、皮質(zhì)醇和血糖，血漿促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素、去甲腎上腺素均低于單純硬膜外分娩組（P＜0.05）。該研究提示TEAS 聯(lián)合硬膜外麻醉能夠提供更佳的鎮(zhèn)痛效果，且不增加圍術(shù)期其他并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，有研究［14］發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)患者使用TEAS 耳神門穴聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，刺激組較對照組術(shù)中、術(shù)畢BIS、AngⅡ及Cor 水平明顯升高（P＜0.05），且Ramsay 鎮(zhèn)靜評分較對照組升高（P＜0.05）。LIU Y 等［15］發(fā)現(xiàn)TEAS 產(chǎn)生的脈沖刺激能夠有效的緩解產(chǎn)婦分娩疼痛。李曉聲［16］選擇腰硬聯(lián)合麻醉下擬行下肢骨科手術(shù)的患者，手術(shù)前刺激內(nèi)關(guān)穴，合谷穴至術(shù)畢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)開始30 min 后以及術(shù)后腦電雙頻指數(shù)（BIS）值刺激組較對照組低。張芳芳等［17］的一項隨機對照試驗也證實，TEAS 組手術(shù)開始30 min 以及術(shù)后BIS值較對照組低，術(shù)后8 hVAS評分較對照組和咪達唑侖組也明顯下降（P＜0.05）。該研究中手術(shù)開始時咪達唑侖組的BIS值明顯低于TEAS組，咪達唑侖組較TEAS 組SpO2有一過性明顯下降，而TEAS 對患者的呼吸系統(tǒng)影響較小。隨著時間的延長，TEAS 緩慢起效，BIS 值開始逐漸下降，直至穩(wěn)定在一定范圍內(nèi)。因此，TEAS 輔助椎管內(nèi)麻醉可以提供有效的輔助鎮(zhèn)靜效果且生理影響較輕。另外，TEAS 針對全髖置換的患者也具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，能減少術(shù)后自控阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，且不良反應(yīng)較少［18］。TEAS 輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目前有多種學(xué)說：（1）TEAS 可以促使機體生成內(nèi)源性阿片類物質(zhì)，如內(nèi)啡肽、腦啡肽、強啡肽，這些阿片類物質(zhì)不僅有助于鎮(zhèn)痛還具有鎮(zhèn)靜作用。（2）依據(jù)全息醫(yī)學(xué)理論，耳作為局部器官，可以反映和治療體內(nèi)的某些疾病，通過刺激耳神門穴形成Nogier 反射，能夠達到鎮(zhèn)靜的目的［19］。（3）刺激穴位可調(diào)節(jié)相關(guān)經(jīng)絡(luò)的功能，起到運行氣血，調(diào)理陰陽臟腑的作用，達到鎮(zhèn)靜催眠的效果。（4）電刺激足三里等穴位可以引發(fā)腦運動皮質(zhì)去激活效應(yīng)［20］，誘導(dǎo)腦電波α 化，放松大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生舒適感，從而輔助鎮(zhèn)靜。

3 TEAS對椎管內(nèi)麻醉患者血流動力學(xué)的影響

椎管內(nèi)麻醉對患者機體血流動力學(xué)具有明顯的抑制作用，可導(dǎo)致低血壓，嚴(yán)重者甚至發(fā)生心跳驟停。因此，如何保持椎管內(nèi)麻醉患者圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定至關(guān)重要，通常椎管內(nèi)麻醉患者圍術(shù)期常使用麻黃素來糾正低血壓的發(fā)生。ARAI YC等［21］發(fā)現(xiàn)，TEAS 聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉能夠有效避免麻醉后低血壓的發(fā)生，從而維持術(shù)中患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，但預(yù)防圍術(shù)期低血壓最佳的TEAS 刺激強度、刺激頻率目前尚不清楚。ARAI YC 等［22］進一步研究發(fā)現(xiàn)，40 Hz 的刺激頻率低血壓發(fā)生率最低（P=0.008）。谷秋寒［23］也證實，高頻疏密波（10/50 Hz）TEAS 刺激能有效降剖宮產(chǎn)患者低血壓發(fā)生率，減少麻黃堿用藥量，惡心嘔吐評分均明顯降低，滿意度評分顯著提高。其機制可能是電刺激內(nèi)關(guān)穴+足三里穴可以提高體內(nèi)的兒茶酚胺水平，尤其是提高去甲腎上腺素的含量，從而激動α受體，全身小動靜脈收縮，導(dǎo)致外周血管阻力增加，血壓升高，從而減少低血壓的發(fā)生率。另外，刺激穴位能顯著提高心血管交感神經(jīng)的興奮性［24-25］，增強交感神經(jīng)張力，達到防治圍術(shù)期低血壓的目的［26］。因此，經(jīng)皮穴位電刺激圍術(shù)期有助于血流動力學(xué)穩(wěn)定可能是借助神經(jīng)-體液雙重通路的作用，一方面提高體內(nèi)兒茶酚胺的水平，一方面增加交感神經(jīng)的興奮性，兩者協(xié)同作用，維持術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

4 體溫保護和降低寒戰(zhàn)發(fā)生率

椎管內(nèi)麻醉會影響中樞體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，外周血管舒張，熱量再分布，熱量丟失大于代謝產(chǎn)熱，從而發(fā)生低體溫［27］。寒戰(zhàn)是圍術(shù)期低體溫的生理反應(yīng)之一，其主要分為體溫調(diào)節(jié)型寒戰(zhàn)和非體溫調(diào)節(jié)型寒戰(zhàn)，本質(zhì)上是機體對中心溫度下降的一種體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)。寒戰(zhàn)發(fā)生時，機體氧耗與二氧化碳生成增加，心肺負(fù)荷加重，不利于患者術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定和術(shù)后恢復(fù)，因此圍術(shù)期的體溫保護和預(yù)防寒戰(zhàn)十分必要。有研究發(fā)現(xiàn)［28］，TEAS 能降低剖宮產(chǎn)患者圍術(shù)期寒戰(zhàn)的發(fā)生率（P＜0.05）。另有研究發(fā)現(xiàn)［29］，術(shù)前30 min 給予患者百會穴、大椎穴、健側(cè)足三里穴TEAS 至術(shù)畢可有效防止患者術(shù)中體溫下降，降低因低體溫引起的寒戰(zhàn)發(fā)生率及寒戰(zhàn)程度，減少術(shù)中失血量，減緩機體應(yīng)激反應(yīng)，有利于維持循環(huán)功能穩(wěn)定。TEAS減少圍術(shù)期寒戰(zhàn)的機制可能與TEAS引起中樞釋放強啡肽，激動κ受體，降低寒戰(zhàn)反應(yīng)的閾值，發(fā)揮抗寒戰(zhàn)作用有關(guān)［30］。TEAS 為圍術(shù)期的體溫保護提供了新的手段，但其最佳的刺激模式和刺激強度尚不清楚，需要更大樣本多中心的試驗證實。

5 防治術(shù)后尿潴留

尿潴留是椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一。術(shù)后尿潴留不僅給患者帶成痛苦，還將延長住院時間，不利于術(shù)后的快速康復(fù)。因此，防治術(shù)后尿潴留十分必要。黨宇生等［31］選取擇期婦科手術(shù)患者40 例，隨機分為兩組，實驗組20 例和對照組20例。實驗組在硬膜外麻醉前20 min 實施TEAS，持續(xù)刺激至術(shù)畢，術(shù)后行硬膜外鎮(zhèn)痛；對照組術(shù)前僅行硬膜外麻醉，術(shù)后行硬膜外鎮(zhèn)痛。結(jié)果示TEAS組尿潴留率、尿殘留量、尿管留置總天數(shù)均少于對照組（P＜0.05）。另有研究發(fā)現(xiàn)［32］，電針預(yù)處理聯(lián)合骶管阻滯混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)患者術(shù)后首次排尿等待時間評分及術(shù)后當(dāng)晚小腹脹滿感評分均低于常規(guī)組，首次排尿量多于常規(guī)組，尿潴留發(fā)生率低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此外，TEAS 不僅能夠預(yù)防和減輕椎管內(nèi)麻醉引起的尿潴留，對膀胱功能還具有明顯的保護作用。如減少前列腺電切術(shù)后48 h 膀胱痙攣的次數(shù)，降低患者術(shù)后1 周內(nèi)尿失禁的發(fā)生率［33］。TEAS 改善患者排尿功能的機制可能是：（1）影響橋腦排尿中樞的興奮水平，進而調(diào)節(jié)膀胱功能；穴位刺激亦可影響脊髓排尿中樞并由陰部神經(jīng)和盆神經(jīng)傳出，引起逼尿肌的收縮和尿道外括約肌開放［34］。（2）低頻電刺激可以調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性，有效的刺激支配膀胱的神經(jīng)能促使膀胱逼尿肌收縮和尿道括約肌松弛，最大限度的減少了殘余尿量達到防治尿潴留保護膀胱功能的目的［35］。

6 減少炎癥反應(yīng)和免疫保護

骨科手術(shù)中常使用止血帶以減少出血和保持清晰視野，但長時間使用止血帶容易造成組織和器官缺血。同時，松弛止血帶后肢體遠端的炎癥因子可造成肢體缺血—再灌注損傷，機制可能與缺血—再灌注誘發(fā)的氧化應(yīng)激和炎性損傷有關(guān)［36］。因此，如何減輕止血帶誘發(fā)的肢體缺血再灌注損傷具有重要的臨床意義。止血帶引起的缺血再灌注損傷與炎癥因子有關(guān)，炎癥因子如白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是重要介質(zhì)，炎癥因子在止血帶通氣過程中因內(nèi)皮功能受損和中性粒細(xì)胞浸潤而釋放。一項針對術(shù)中使用下肢止血帶患者的隨機對照試驗［37］發(fā)現(xiàn)，CXCL8、IL-1、IL-6、INF-α水平與基線值相比顯著增加，但TEAS組的增加幅度明顯較小（P＜0.05）。TEAS 組再灌注后6 h 血氧分壓（PO2）較對照組增高（P＜0.05），肺泡-動脈氧分壓差（PA-aDO2）和呼吸指數(shù)（P＜0.05）顯著高于其他對照組。有研究［38］證實，松止血帶6 h后，與對照組相比較，TEAS 組動脈氧分壓（PaO2）和PaO2與肺泡氧分壓比值（a/A）升高（P＜0. 05），PA-aDO2和PA-aDO2與動脈氧分壓比值（RI）降低（P＜0.05），TEAS 組血漿氧自由基超歧物氧化酶（SOD）活性高于對照組（P＜0.05），丙二醛（MDA）含量低于對照組（P＜0.05）。穴位電刺激抑制炎癥反應(yīng)的可能機制是通過誘導(dǎo)芳香族L-氨基酸脫羧酶，激活迷走神經(jīng)，促進腎上腺髓質(zhì)多巴胺的產(chǎn)生。而多巴胺1 型（D1）受體能抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生，下調(diào)炎癥細(xì)胞因子的水平，最終發(fā)揮抑制全身炎癥反應(yīng)的作用［39-40］。

7 結(jié) 語

TEAS 在椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用發(fā)展迅速。由于TEAS 具有無創(chuàng)且不依賴靜脈用藥，故對患者正常的生理干擾較輕，即使是產(chǎn)婦或者是肝腎功能不佳的患者也能較好的耐受，并且不良反應(yīng)較輕。另外，相對于傳統(tǒng)的電針療法，TEAS 更加簡便易于操作，患者的依從性也更好，利于臨床上的實施。TEAS 輔助椎管內(nèi)麻醉降低了圍術(shù)期惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、術(shù)后疼痛、尿潴留、免疫抑制等不利于患者早期恢復(fù)的并發(fā)癥的發(fā)生率，減少應(yīng)激反應(yīng)和損傷，促進器官功能早期恢復(fù)，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，加速患者康復(fù)，縮短住院時間。TEAS 輔助椎管內(nèi)麻醉較好的契合了加速康復(fù)外科（ERAS）的圍術(shù)期理念，值得大力推廣。但由于患者痛閾的差異性，TEAS 存在鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定性較差的不足，臨床研究針對TEAS 療效的評價缺乏客觀指標(biāo)。目前，TEAS 的有效刺激強度個體差異較大，缺乏統(tǒng)一的刺激強度范圍。TEAS 對不同患者的最佳穴位選取及組合，刺激模式，刺激參數(shù)尚不明確，需要大樣本多中心的臨床研究去探討。TEAS 在炎癥反應(yīng)，免疫調(diào)節(jié)等理論機制的研究較少，其分子生物學(xué)的相關(guān)理論基礎(chǔ)仍有待進一步研究。