樊傳武

（天津市寧河區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津 301500）

心源性休克是重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)的一種急危重綜合征。導(dǎo)致該病發(fā)生的原因是患者心臟的結(jié)構(gòu)及功能出現(xiàn)異常，其心臟收縮及舒張功能發(fā)生障礙，心排血量明顯降低，使其多個(gè)組織的灌注量減少或發(fā)生急性瘀血，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重的微循環(huán)障礙及周圍循環(huán)衰竭。大多數(shù)心源性休克患者起病急驟，其病情進(jìn)展的速度快，預(yù)后較差。該病是多種心血管疾病患者病情進(jìn)展到晚期的表現(xiàn)[1]。近年來(lái)，隨著臨床診療水平的不斷提高，心源性休克患者的預(yù)后有所改善，其病死率有所降低，但仍在50% 以上[2]。在一些條件有限的基層醫(yī)院，該病患者的死亡率仍極高。臨床醫(yī)生應(yīng)在該病患者發(fā)病的早期、難以逆轉(zhuǎn)的器官障礙發(fā)生之前對(duì)其采取有效的措施進(jìn)行治療，從而提高其搶救的成功率[3]。本文主要是探討對(duì)36 例心源性休克患者進(jìn)行綜合治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象為2019 年6 月至2020 年12 月期間天津市寧河區(qū)醫(yī)院收治的36 例心源性休克患者。根據(jù)《心源性休克診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)（2018）》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷心源性休克，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括[4]：1）低血壓。在血容量充足的前提下，收縮壓＜90 mmHg 或平均動(dòng)脈壓＜65 mmHg，時(shí)間超過(guò)30 min ；或原本患有高血壓的患者收縮壓比之前降低30%以上。2）存在下列組織灌注不足征象中的1 項(xiàng)以上：精神狀態(tài)變化（先興奮、后抑制）；無(wú)尿（尿量＜100 mL/24 h）或少尿（尿量＜17 mL/h 或＜400 mL/24 h）；肢端皮膚濕冷或出現(xiàn)花斑；代酸，血漿乳酸濃度＞2 mmol/L。3）心輸出量降低，心臟指數(shù)≤2.2 L/（min·m2）；或心室充盈壓增高（肺毛細(xì)血管楔壓≥18 mmHg）。4）引起心輸出量減少及血壓下降的心外因素被糾正后，仍然處于休克狀態(tài)。在這些患者中，有男患者21 例，女患者15 例；其年齡為35 ～89 歲，平均年齡為（64.7 土12.1）歲；其住院的時(shí)間為8 h ～49 d，平均住院時(shí)間為（31.23±5.26）d。對(duì)所有患者均進(jìn)行多導(dǎo)聯(lián)（12 或18 導(dǎo)聯(lián)）體表心電圖檢查、彩色多普勒超聲檢查、床旁正側(cè)位X 線片檢查、心肌損傷標(biāo)志物檢查、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查，從而明確導(dǎo)致其發(fā)生心源性休克的原因。在這些患者中，有22例急性心肌梗死患者，有6 例風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并頑固性心力衰竭患者，有4 例高血壓心臟病晚期患者，有2 例擴(kuò)張型心肌病晚期患者，有2 例重癥心肌炎患者。在22 例急性心肌梗死患者中，有2 例患者患有左室前壁梗死，有8例患者患有廣泛前壁梗死，有9 例患者患有心肌下壁及后壁梗死，有1 例患者患有右心室梗死，有2 例患者患有心內(nèi)膜下梗死。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)治療 1）調(diào)整患者的體位。若患者無(wú)特殊情況，則協(xié)助其取休克體位，即讓其仰臥在床上，抬高其雙側(cè)下肢。若患者存在嚴(yán)重呼吸困難的癥狀，可協(xié)助其取半臥位。2）監(jiān)測(cè)患者的生命體征。監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度等生命體征。若條件允許，盡快對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。為患者留置導(dǎo)尿管，觀察其尿量。3）為患者建立靜脈通道。若患者的身體條件允許，盡早為其建立深靜脈通道。4）對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療。為患者靜脈注射適量的嗎啡。該藥能緩解患者焦慮及呼吸困難的癥狀，減少其機(jī)體的耗氧量。為患者使用嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療可導(dǎo)致其發(fā)生不良反應(yīng)。存在嚴(yán)重肺水腫及呼吸困難的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用該藥。為患者注射嗎啡后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓及發(fā)生呼吸抑制的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)。5）為患者補(bǔ)液擴(kuò)容。血壓持續(xù)降低是心源性休克患者重要的病理改變。為該病患者補(bǔ)充血容量可防止其血壓持續(xù)降低。但在為該病患者擴(kuò)容前，要充分評(píng)估其心臟的功能。在為心源性休克患者補(bǔ)液擴(kuò)容時(shí)，應(yīng)根據(jù)其意識(shí)狀態(tài)、血壓、尿量及肢端是否發(fā)紺等確定其補(bǔ)液量及補(bǔ)液的速度。目前臨床上為患者補(bǔ)充的液體為晶體液及膠體液。但輸入大量膠體液的患者易發(fā)生腎功能異常[5]。為發(fā)生嚴(yán)重代謝性酸中毒的患者輸入適量的碳酸氫鈉，糾正其酸中毒的狀態(tài)。

1.2.2 針對(duì)患者的病因進(jìn)行治療 半數(shù)以上的心源性休克患者因患有原發(fā)性急性心肌梗死而發(fā)病。此外，心肌炎、心肌代謝病、心律失常及心臟瓣膜病等也可引發(fā)心源性休克。在心源性休克患者發(fā)病的早期明確其病因，并糾正其可逆病因是其治療成功的關(guān)鍵。本次研究中共有22例患者的病因?yàn)榛加屑毙孕募惫Ｋ馈＿@些患者在急診胸痛中心接受救治時(shí)，其家屬不同意對(duì)其進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。在這些患者進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科接受搶救的同時(shí)，我們?cè)俅螌?duì)其病情進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)有16 例患者具有進(jìn)行急診PCI 的指征。對(duì)此，我們邀請(qǐng)心血管內(nèi)科的醫(yī)生共同與患者的家屬進(jìn)行溝通，詳細(xì)為患者家屬講解了進(jìn)行PCI 的風(fēng)險(xiǎn)和必要性。有15 例患者的家屬在權(quán)衡利弊后同意對(duì)患者進(jìn)行PCI。之后醫(yī)護(hù)人員護(hù)送這15 例患者到導(dǎo)管室完成了急診PCI。在這15 例患者中，有11 例患者最終獲得了良好的療效。

1.2.3 對(duì)患者進(jìn)行藥物治療 1）為患者使用正性肌力藥物進(jìn)行治療。為心源性休克患者使用正性肌力藥物進(jìn)行治療可在短時(shí)間內(nèi)增加其心輸出量，提高其血壓，改善其組織和器官灌注量低的狀態(tài)，有利于其維持重要器官的功能。多巴胺和多巴酚丁胺能使心臟的β1受體興奮，從而發(fā)揮正性肌力作用。磷酸二酯酶抑制劑（如米力農(nóng)等）能抑制環(huán)磷酸腺苷的降解，提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的濃度，增強(qiáng)心肌的收縮力，直接擴(kuò)張血管。鈣增敏劑（如左西孟旦等）可與心肌肌鈣蛋白C 相結(jié)合，發(fā)揮正性肌力作用，同時(shí)擴(kuò)張血管[6]。這些均為臨床上治療心源性休克常用的正性肌力藥物。在本次研究中，我們?yōu)?4 例患者使用多巴胺進(jìn)行治療，為22 例患者使用米力農(nóng)進(jìn)行治療，為16 例患者使用左西孟旦治療。2）為患者使用血管收縮藥物進(jìn)行治療。為心源性休克患者使用血管收縮藥物（包括去甲腎上腺素及腎上腺素等）進(jìn)行治療能促進(jìn)其血管收縮，提高其動(dòng)脈壓，穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的水平。但此類藥物可增加患者的心臟后負(fù)荷，提高其肺毛細(xì)血管楔壓，導(dǎo)致其心肌耗氧量增加，因此不宜長(zhǎng)期使用[7]。為心源性休克患者使用血管收縮藥物進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)注意控制用藥的劑量，可先從小劑量開(kāi)始，并在使用的過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)其心率、血壓及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化。在其病情好轉(zhuǎn)、器官灌注量恢復(fù)正常后，應(yīng)立即為其停用血管收縮藥物。本次研究中，我們?yōu)?3例心源性休克患者靜脈泵注去甲腎上腺素進(jìn)行治療，使用劑量為0.1 ～2 μg/（kg·m2），平均使用時(shí)間為（4.5土2.0）d。有5 例患者的病情極為危重，在為其使用去甲腎上腺素進(jìn)行治療后，又為其使用腎上腺素進(jìn)行治療，但其均未存活。有3 例患者在短時(shí)間（6 h）內(nèi)使用5 μg/（kg·m2）的去甲腎上腺素進(jìn)行治療。在這3 例患者中，有2 例患者最終獲得了良好的療效。3）為患者使用抗心

律失常藥物進(jìn)行治療。大部分心源性休克患者會(huì)伴發(fā)快速性心律失常，部分患者會(huì)發(fā)生緩慢性心律失常，少數(shù)病情極危重癥的患者可出現(xiàn)快速性心律失常與緩慢性心律失常交替發(fā)生的癥狀。心源性休克患者發(fā)生心律失?？蓪?dǎo)致其心排血量進(jìn)一步降低，加重其血壓降低及休克的癥狀。一旦心源性休克患者發(fā)生心律失常，應(yīng)立即為其使用藥物或電復(fù)律療法進(jìn)行治療。胺碘酮、利多卡因及異丙腎上腺素均為臨床上常用的抗心律失常藥物。本次研究中，我們?yōu)?3 例患者使用胺碘酮進(jìn)行治療，為3例患者使用異丙腎上腺素進(jìn)行治療，為2 例患者使用電復(fù)律療法進(jìn)行治療。其中有1 例患者出現(xiàn)快速性室性心律失常反復(fù)發(fā)作的情況，為其使用胺碘酮、利多卡因及電復(fù)律療法進(jìn)行治療2 d 后，其心電活動(dòng)趨于穩(wěn)定。在住院15 d 后，該患者康復(fù)出院。4）為患者使用血管擴(kuò)張藥物進(jìn)行治療?！秾?shí)用內(nèi)科學(xué)》及人民衛(wèi)生出版社出版的第九版《內(nèi)科學(xué)》中均建議，為心源性休克患者補(bǔ)液、使用血管收縮藥物進(jìn)行治療后，若其血壓仍未提高，且肺毛細(xì)血管楔壓高、心臟指數(shù)低、周圍血管顯著收縮、存在四肢厥冷及發(fā)紺的癥狀時(shí)，應(yīng)為其使用硝酸甘油或硝普鈉等血管擴(kuò)張藥物進(jìn)行治療。本次研究中，我們?yōu)?2 例患者使用硝酸甘油或重組人腦利鈉肽（新活素）進(jìn)行擴(kuò)血管治療。這些患者均在獲得擴(kuò)血管治療的可見(jiàn)受益前出現(xiàn)血壓進(jìn)一步降低的癥狀，其病情惡化，不得不為其停用血管擴(kuò)張藥物。

1.2.4 非藥物治療 1）對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療。若心源性休克患者的呼吸道通暢，可對(duì)其進(jìn)行常規(guī)氧療。若患者進(jìn)行常規(guī)氧療后脈搏血氧飽和度仍低于90%，則改為對(duì)其進(jìn)行機(jī)械通氣治療。對(duì)心源性休克患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療能增加其心排血量，降低其心臟后負(fù)荷，降低其死亡率[8]。機(jī)械通氣包括無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣和氣管插管有創(chuàng)性機(jī)械通氣。對(duì)心源性休克患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣不會(huì)對(duì)其造成創(chuàng)傷。若心源性休克患者患有嚴(yán)重的肺瘀血、呼吸困難和意識(shí)狀態(tài)異常，則在早期對(duì)其進(jìn)行氣管插管有創(chuàng)性機(jī)械通氣。2）對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。對(duì)進(jìn)行常規(guī)藥物治療后未獲得良好療效的心源性休克患者，可對(duì)其進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者是否具有進(jìn)行該手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。主動(dòng)脈內(nèi)球囊的反搏功能需與患者的心臟周期同步，因此需要其左心室功能良好。使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)對(duì)病情嚴(yán)重及伴有持續(xù)性心律失常的心源性休克患者進(jìn)行治療的效果并不理想。本次研究中，我們?yōu)? 例患者使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)進(jìn)行治療，其平均治療時(shí)間為（2.5±1.5）d。其中有5 例患者最終獲得了良好的療效。3）對(duì)患者進(jìn)行血液超濾治療。對(duì)心源性休克患者進(jìn)行血液超濾治療能清除其體內(nèi)多余的水份、毒素、炎癥介質(zhì)及心肌抑制因子，減輕其心臟的負(fù)荷，糾正其酸中毒情況，維持其體內(nèi)水電解質(zhì)及酸堿平衡，穩(wěn)定其內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)其心功能的恢復(fù)。但對(duì)心源性休克患者進(jìn)行血液超濾治療時(shí)引出的血流量較大，其血壓進(jìn)一步降低的風(fēng)險(xiǎn)較大。本次研究中，我們?cè)趯?duì)患者進(jìn)行血液超濾治療前，為其輸入了一定量的人血白蛋白等膠體液。

2 結(jié)果

治療后，在這36 例心源性休克患者中，有21 例患者的病情好轉(zhuǎn)，其病情的好轉(zhuǎn)率為58.3%；有15 例患者死亡（在院內(nèi)死亡或在出院后24 h 內(nèi)死亡），其死亡率為41.7%。在15 例死亡的患者中，有11 例心肌梗死患者，有1 例風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并頑固性心力衰竭患者，有1 例擴(kuò)張型心肌病患者，有2 例重癥心肌炎患者。

3 討論

心源性休克患者起病急、病情進(jìn)展的速度快、預(yù)后差。臨床醫(yī)生在對(duì)該病患者進(jìn)行診療時(shí)，必須爭(zhēng)分奪秒，盡早準(zhǔn)確地評(píng)估其病情，并采取有效的綜合治療措施對(duì)其進(jìn)行治療。筆者認(rèn)為，在對(duì)心源性休克患者進(jìn)行綜合治療時(shí)，應(yīng)遵循以下幾項(xiàng)原則。

3.1 在患者發(fā)病的早期確定其病因

醫(yī)院在接診患者后，要立即明確其是否存在威脅生命的病癥（如急性心肌梗死、惡性心律失常、高血壓危象及急性肺栓塞等），根據(jù)其進(jìn)行各項(xiàng)檢查的結(jié)果確定其病因，對(duì)可逆轉(zhuǎn)的病因進(jìn)行糾治，避免其病情加重。在心源性休克患者由急診科轉(zhuǎn)運(yùn)至重癥醫(yī)學(xué)科后，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行治療，同時(shí)繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行相關(guān)臨床檢查（如床旁超聲及X 線片等），進(jìn)一步評(píng)估其病情。一般來(lái)說(shuō)，F(xiàn)orrester分級(jí)為Ⅳ級(jí)“濕冷”狀態(tài)的心源性休克患者病情最為危重，其容量負(fù)荷重、外周組織的灌注情況差，對(duì)其進(jìn)行治療的難度大，需盡早對(duì)其進(jìn)行綜合治療。臨床醫(yī)生在對(duì)心源性休克患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，不應(yīng)存在“僥幸”心理，認(rèn)為對(duì)其進(jìn)行基礎(chǔ)治療即可獲得良好的效果，進(jìn)而錯(cuò)過(guò)了對(duì)其進(jìn)行非基礎(chǔ)治療的時(shí)機(jī)。心源性休克患者病情呈加速式進(jìn)展。在該病患者發(fā)生多器官功能障礙后再對(duì)其進(jìn)行非基礎(chǔ)治療很難逆轉(zhuǎn)其病情。

3.2 謹(jǐn)慎地為患者使用藥物

是否應(yīng)對(duì)心源性休克患者使用血管擴(kuò)張藥物進(jìn)行治療在臨床上仍存在爭(zhēng)議。因此臨床醫(yī)生在為心源性休克患者使用血管擴(kuò)張藥物進(jìn)行治療前，應(yīng)確定患者是否存在使用血管擴(kuò)張藥物的適應(yīng)證。在為該病患者使用血管擴(kuò)張藥物后，要密切監(jiān)測(cè)其生命體征，防止其發(fā)生不良后果。補(bǔ)液擴(kuò)容是緩解心源性休克患者病情的基礎(chǔ)療法。但對(duì)該病患者進(jìn)行補(bǔ)液擴(kuò)容的方法不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致其病情惡化。因此，在對(duì)心源性休克患者進(jìn)行治療時(shí)要密切地關(guān)注其意識(shí)狀態(tài)、血壓、尿量、是否存在肢端發(fā)紺的癥狀及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，及時(shí)調(diào)整其補(bǔ)液量及補(bǔ)液的速度。

3.3 及時(shí)與患者的家屬進(jìn)行溝通

在對(duì)心源性休克患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極地與其家屬進(jìn)行溝通，使其家屬盡早同意對(duì)其進(jìn)行PCI治療、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療及血液超濾治療。心源性休克患者病情變化的速度快、病死率高，經(jīng)急診科初步篩查后送入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行治療的心源性休克患者病情極為危重，部分患者在進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)已處于垂死狀態(tài)，其病情很難逆轉(zhuǎn)。因此，該病患者家屬對(duì)治療效果的期盼往往與實(shí)際治療效果的差異較大，這會(huì)埋下醫(yī)療糾紛的隱患。因此，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)該病患者進(jìn)行治療的同時(shí)，應(yīng)為其家屬講解一些關(guān)于心源性休克的知識(shí)，使其家屬了解到該病的危重性。

綜上所述，盡早正確地評(píng)估心源性休克患者的病情，根據(jù)其具體情況及時(shí)采取抗心律失常、機(jī)械通氣及補(bǔ)液等措施對(duì)其進(jìn)行綜合治療可降低其死亡率。