林 岳，魏 珍

（1. 廣州醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教研室，廣東廣州 510182；2. 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，廣東 廣州510180）

近年來，臨床口腔治療理念逐漸發(fā)生改變，越來越多的治療方案開始傾向于微創(chuàng)治療。微創(chuàng)治療具有對(duì)牙體組織損傷小、治療效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床上的普遍認(rèn)可。滲透樹脂是一種具有高流動(dòng)性、高滲透性的材料，是口腔微創(chuàng)治療中的常用材料[1]。滲透樹脂的主要成分包括雙甲基丙烯酸二縮三乙二醇酯、光引發(fā)劑和乙醇[2]。本文主要是分析滲透樹脂的發(fā)展歷程、應(yīng)用現(xiàn)狀及不足。

1 滲透樹脂的發(fā)展歷程

到目前為止，滲透樹脂的發(fā)展已有數(shù)十年之久。此材料的早期發(fā)展與口腔粘接劑和牙科樹脂復(fù)合物的開發(fā)密不可分?？谇徽辰觿┱Q生于1949 年瑞士化學(xué)家Oskar Hagger 的實(shí)驗(yàn)室中，當(dāng)時(shí)，他發(fā)明了一種名為“Sevriton Cavity Seal”[3]、以丙烯酸樹脂為主體的粘接劑。這種粘接劑是首個(gè)可以與牙本質(zhì)粘結(jié)的藥劑[4]，呈酸性，可以在分子層面上與牙齒相粘接。這個(gè)突破性的發(fā)明讓Hagger 贏得了“現(xiàn)代口腔粘接劑之父”[3]的雅稱。1962 年，Rafael Bowen 將雙酚A 和用三乙二醇二甲基丙烯酸酯（TEGDMA）稀釋的甲基丙烯酸縮水甘油酯（GMA）混合在一起，創(chuàng)造了一種堅(jiān)固的復(fù)合物，這種復(fù)合物被稱為雙酚A-甲基丙烯酸縮水甘油酯（Bis-GMA）[5]。Bis-GMA 具有良好的力學(xué)性能，具有接近牙體組織色澤、固化速度快的優(yōu)點(diǎn)[6-7]。上個(gè)世紀(jì)70 年代，丙烯酸樹脂取代物，現(xiàn)代滲透樹脂的基礎(chǔ)原型——復(fù)合型樹脂被研制成功。1966年，Backer-Dirks 的研究發(fā)現(xiàn)，牙齒表面的早期白堊斑可以隨著時(shí)間的推移而消失。由早期白堊斑發(fā)展而來的牙菌斑只有在特定的再礦化條件下才會(huì)逐漸改善。因此，在大部分有白堊斑、不注重口腔衛(wèi)生且氟使用量不足的患者中，白堊斑將有較大的概率會(huì)發(fā)展成齲病[8]。Dirks 的發(fā)現(xiàn)在一定程度上揭示了白堊斑修復(fù)方向的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)從“自然恢復(fù)”轉(zhuǎn)向“人為修復(fù)”。1975 年，Davila 在早期釉質(zhì)齲的表面發(fā)現(xiàn)許多微孔，并首次證明流動(dòng)材料（低分子可聚合單體液體膠粘劑）可滲透到釉質(zhì)齲損孔隙中，阻止齲病的進(jìn)一步發(fā)展。在此基礎(chǔ)上，Davila 提出，可使用口腔粘接劑滲透治療因脫礦形成的白堊斑[9]。用滲透療法治療早期齲的理念由此而生。一年后，Robinson 等人首次發(fā)現(xiàn)了有機(jī)樹脂對(duì)牙齒齲損處的滲透作用，且證明了使用間苯二酚甲醛樹脂可以有效地減小齲損處孔隙的體積。但是他們所使用的樹脂具有毒性，不適合臨床使用，但仍然為“有機(jī)樹脂治療早期齲”提供了依據(jù)[10]。1989 年，Goepferd 等人證明在早期齲的齲損處表面涂抹復(fù)合型樹脂，可以阻止齲病的進(jìn)一步發(fā)展[11]。當(dāng)時(shí)的學(xué)術(shù)界并不認(rèn)為這種方案是防治繼發(fā)齲的有效方法，他們認(rèn)為涂抹在齲損表層的樹脂會(huì)影響牙釉質(zhì)表面的清潔度，致使牙釉質(zhì)表面難以清理干凈。2002 年，Steinberg 跟蹤患者的生活情況，通過進(jìn)行細(xì)菌控制、降低高?；颊啐x病加重的風(fēng)險(xiǎn)、再礦化及跟進(jìn)觀察，確定早期齲壞的牙釉質(zhì)可以恢復(fù)到正常狀態(tài)[12]。Steinberg 的研究使微創(chuàng)療法成為可能。2008 年，Meyer-Lueckel 和Paris的研究結(jié)果證實(shí)，可通過增加滲透樹脂的基質(zhì)成分、減少無機(jī)成分降低滲透樹脂的黏度，提升滲透樹脂的流動(dòng)性，降低滲透樹脂的表面張力，使其更容易進(jìn)入到齲損部位，阻止脫礦的進(jìn)一步發(fā)生[13]。將齲病滲透療法作為理論基礎(chǔ)，德國DMG 公司研制了出滲透樹脂，并投放到市場(chǎng)中。其主要成分是鹽酸、焦化硅酸、表面活性物質(zhì)、99%乙醇、甲基丙烯酸甲酯樹脂基質(zhì)、引發(fā)劑及添加劑。

2 滲透樹脂在口腔醫(yī)療中的應(yīng)用

2.1 滲透樹脂在早期齲壞中的應(yīng)用

相比于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等外科疾病，牙齒齲壞的嚴(yán)重程度較輕，但仍會(huì)導(dǎo)致患者面部的美觀性下降[14]。牙釉質(zhì)早期齲壞時(shí)，牙齒表面看似完整，但表層下已經(jīng)發(fā)生脫礦[15]，同時(shí)伴有微孔數(shù)目增加、微孔容積增大的表現(xiàn)。致齲微生物可通過微孔向釉質(zhì)深層滲入[16]，促進(jìn)脫礦化的進(jìn)展。有機(jī)酸、礦物質(zhì)可借此通道進(jìn)出、擴(kuò)散。在三者的共同作用下，牙釉質(zhì)早期齲表現(xiàn)為白堊色斑塊[17]。氟化物可降低早期齲損的易感性，并促進(jìn)其修復(fù)。但該方法有一定的局限性[18]。除此之外，隨著齲損脫礦程度的不斷加劇，進(jìn)行涂氟治療時(shí)，齲損表層的牙釉質(zhì)會(huì)先一步發(fā)生再礦化，從而形成表層硬化層，這將在一定程度上阻止齲損深層的再礦化進(jìn)程[19]，導(dǎo)致齲損表面的顏色無法恢復(fù)正常，影響患者牙齒的美觀度。近年來，研究者開始用滲透樹脂修復(fù)早期齲[20-22]。在早期齲損中，微孔的存在可以對(duì)外環(huán)境中的低黏度液體起到虹吸作用。滲透樹脂具有低黏度、高流動(dòng)性的特征，能夠在虹吸作用下滲透到這些微孔中，并對(duì)微孔進(jìn)行填補(bǔ)，封閉酸和細(xì)菌進(jìn)入牙體組織的通道[23]，阻止齲病的發(fā)展。理論上，滲透樹脂還可以代替因脫礦化而丟失的硬組織在齲損處形成屏障，阻止釉質(zhì)崩解和齲洞形成，有效遮蓋脫礦釉質(zhì)表面的白堊斑[24]。

2.2 滲透樹脂在正畸治療中的應(yīng)用

在進(jìn)行正畸治療中，通常需要為患者佩戴矯治器，這增加了對(duì)牙面菌斑清除的難度。牙菌斑聚集在托槽周圍[25]，可形成局部低pH 環(huán)境，溶解釉質(zhì)，增強(qiáng)脫礦化效應(yīng)。在進(jìn)行正畸治療期間，托槽的粘接需要對(duì)釉質(zhì)進(jìn)行酸蝕才能實(shí)現(xiàn)[26]。在這兩個(gè)因素的影響下，會(huì)導(dǎo)致患者牙齒表面出現(xiàn)與早期齲類似、因脫礦而導(dǎo)致的白堊斑[27]。研究表明，正畸治療結(jié)束后，有50% ～75% 患者的牙釉質(zhì)會(huì)出現(xiàn)不同程度脫礦化的表現(xiàn)[28]。正畸治療結(jié)束數(shù)年后，白堊斑都不會(huì)自動(dòng)消失。因此，進(jìn)行正畸治療后，需要對(duì)白堊斑進(jìn)行有效的干預(yù)性治療[29]。目前，針對(duì)正畸治療后白堊斑的修復(fù)方法主要包括再礦化、牙齒漂白、微研磨及滲透樹脂治療[30-31]。再礦化治療以氟化物治療為主[32]。進(jìn)行牙齒漂白治療可以降低白堊斑與周圍區(qū)域的色差[33]，但會(huì)使部分患者牙齒的敏感性增加[34]。微研磨技術(shù)的原理是使用微研磨材料與鹽酸混合物磨除白堊色牙體組織[35]，適用于病損較淺的病例[36]。將滲透樹脂治療技術(shù)應(yīng)用于正畸治療后白堊斑的治療中[37-39]，具有以下兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：1）可以提高牙釉質(zhì)的密度，控制病損的進(jìn)展[40]。2）可以改善牙齒表面的折光性，使病損處的色澤恢復(fù)正常[41]。有研究證實(shí)，為患者拆除托槽后，使用滲透樹脂可改善脫礦牙釉質(zhì)的美觀效果[42]。對(duì)于使用滲透樹脂修復(fù)由正畸治療引起的白堊斑的時(shí)機(jī)，學(xué)術(shù)界各有看法。Paris 推薦拆除托槽后馬上對(duì)患者進(jìn)行滲透治療[43]。Shaza MH 則認(rèn)為，應(yīng)在拆除托槽1 周后對(duì)患者進(jìn)行滲透治療[44]。有研究表明，白堊斑通常在進(jìn)行再礦化治療后的幾周到幾個(gè)月內(nèi)消失[45]。Kim 從微創(chuàng)角度考慮，建議在正畸治療后3 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行滲透樹脂治療[46]。

2.3 滲透樹脂在治療牙本質(zhì)過敏中的應(yīng)用

牙本質(zhì)過敏的發(fā)生多因牙齒受到溫度刺激（如冷、熱）、化學(xué)刺激（如酸、甜）、機(jī)械刺激（如摩擦、咀嚼硬物）所致[47]。Brannstrom 認(rèn)為，牙本質(zhì)小管液受到刺激可導(dǎo)致其相鄰部位牙髓內(nèi)神經(jīng)纖維興奮，從而可產(chǎn)生痛覺[48]。目前，臨床上治療牙本質(zhì)過敏的基本思路是封閉暴露的牙本質(zhì)小管，減少外界刺激[49]，抑制牙本質(zhì)小管液的流動(dòng)[50]。滲透樹脂治療牙本質(zhì)過敏的原理與治療早期齲的原理相似，主要是將具有疏水性[51]的樹脂滲入微孔和牙本質(zhì)小管中，利用樹脂單體發(fā)生聚合反應(yīng)，從而形成混合層，封閉牙本質(zhì)小管，阻止牙本質(zhì)小管液的流動(dòng)。

2.4 滲透樹脂在氟牙癥美學(xué)修復(fù)中的應(yīng)用

在牙齒發(fā)育礦化的早期，若攝入氟過量，可導(dǎo)致牙釉質(zhì)發(fā)育不全、礦化不全[52]，從而可引發(fā)氟牙癥。從微觀角度看，氟牙癥主要表現(xiàn)為釉柱發(fā)育不良，柱間質(zhì)區(qū)礦化不良，晶體間有空隙。這改變了釉質(zhì)的折光率，使釉質(zhì)表現(xiàn)為程度不同的白堊色外觀[53]。因牙釉質(zhì)存在孔隙，當(dāng)孔隙增大時(shí)，外源性色素會(huì)滲入其中，使釉質(zhì)表面有不同程度的染色。目前，臨床上對(duì)氟牙癥患者主要是進(jìn)行漂白修復(fù)、微研磨[54]、貼冠修復(fù)、貼面修復(fù)、滲透樹脂修復(fù)等治療[55-56]。臨床上常聯(lián)用滲透樹脂和家庭夜間漂白方法治療氟牙癥[57]。進(jìn)行漂白修復(fù)后，有些患者的患牙仍會(huì)存在白堊色斑塊或條紋，這是因?yàn)槠溲烙再|(zhì)仍存在異常的釉質(zhì)孔隙。滲透樹脂可以滲入到上述孔隙中填補(bǔ)缺陷，增強(qiáng)牙釉質(zhì)的硬度和拋光性能[58]。滲透樹脂的折射率與牙釉質(zhì)相近（滲透樹脂的折射率為1.52%，牙釉質(zhì)的折射率為1.62%），故其可使牙釉質(zhì)表面獲得更為均勻的美學(xué)觀感[59]。

3 滲透樹脂的不足

滲透樹脂的缺陷可以分為操作性、滲透性和穩(wěn)定性三個(gè)方面。滲透樹脂的操作過程較為復(fù)雜，不適用于治療兒童患者[60]。有研究表明，隨著白堊斑脫礦程度的不斷加劇，滲透樹脂無法充分滲入到病損區(qū)的深處[61]。滲透樹脂作為一種新型的樹脂材料[62]，其研究及臨床應(yīng)用的時(shí)間較短[63]，缺乏較長時(shí)間的臨床觀察，難以確定其穩(wěn)定性。未來，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)滲透樹脂的研究，以提升其滲透性、穩(wěn)定性及進(jìn)行相關(guān)治療操作的便捷性、。

4 結(jié)語

滲透樹脂作為一種新型材料，在早期釉質(zhì)齲治療、正畸后白堊斑修復(fù)、牙本質(zhì)過敏癥治療、氟牙癥美學(xué)修復(fù)等方面已有應(yīng)用，其未來的發(fā)展也是充滿希望的。在用滲透樹脂治療牙科疾病時(shí)，醫(yī)生應(yīng)充分了解滲透樹脂的特性，并結(jié)合患者的實(shí)際病情為其聯(lián)用其他的治療手段，以確保其治療的有效性。