田廣蘭， 徐艷東

(1.蘇州大學(xué) 哲學(xué)系,江蘇 蘇州 215000；2.中國社會(huì)科學(xué)院大學(xué) 哲學(xué)院；3. 中國社會(huì)科學(xué)院 哲學(xué)所,北京 100732)

2020年3月6日，意大利麻醉、鎮(zhèn)痛、復(fù)蘇和重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布了《需求和可用資源嚴(yán)重不平衡時(shí)期重癥治療接受及暫停的臨床倫理建議》(以下簡稱《建議》)(1)SIRRATI,Raccomandazioni di EticaClinica per L′ammissione a TrattamentiIntensivi e perla Loro Sospensione, in CondizioniEccezionali di SquilibriotraNecessità e RisorseDisponibili.(2020-03-16)[2020-03-23], http://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato6382982.pdf.后面對(duì)《建議》中所有條款的引用都是出自這一文件。因《建議》的英文版和意文版之間有一定出入，故所有的條款都是徐艷東從意大利文直接翻譯為中文。，從醫(yī)學(xué)和倫理的雙重維度去規(guī)范和指導(dǎo)意大利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員對(duì)新冠肺炎患者的重癥治療?！督ㄗh》是基于2020年2月21日以來意大利倫巴第大區(qū)新冠疫情發(fā)展的現(xiàn)狀和未來可能的困境——急劇暴增的重癥醫(yī)療需求與可及醫(yī)療資源的匱乏之間的矛盾——而做出的一個(gè)艱難的選擇和決定。隨著意大利新冠疫情的發(fā)展，重癥患者中必然會(huì)有一部分人被限制或撤銷重癥治療。然而，誰會(huì)獲得治療機(jī)會(huì)，誰會(huì)被無奈放棄就成了需要進(jìn)行慎重抉擇的倫理難題，《建議》的正式出臺(tái)為此提供了必要的參照和規(guī)范性的指導(dǎo)。

《建議》由前言和15條“建議”構(gòu)成，是意大利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員在緊急事態(tài)下如何分配ICU資源的決策依據(jù)和行動(dòng)指南。對(duì)重癥患者進(jìn)行選擇性治療是一個(gè)巨大的倫理挑戰(zhàn)，每一個(gè)決定都關(guān)乎患者的生存或死亡，人的生命權(quán)利是一種得到一致同意的強(qiáng)價(jià)值訴求，所有的生命都值得珍愛和救助，因此，《建議》看起來是處理ICU資源如何公正分配的問題，實(shí)質(zhì)上是試圖處理生命權(quán)相互沖突的問題。本文在對(duì)該文件出場(chǎng)的背景事態(tài)進(jìn)行實(shí)證分析的前提下，解讀這份臨床倫理建議所依據(jù)的倫理原則，并對(duì)其正當(dāng)性及存在問題予以闡釋和反思。

一、《建議》出場(chǎng)的背景事態(tài)

《建議》的前言指出，基于“意大利一些地區(qū)正在蔓延(這里的時(shí)間指的是2020年3月初——作者注)的關(guān)于冠狀病毒流行的預(yù)測(cè)估計(jì)，在許多中心地區(qū)需要進(jìn)入ICU的急性呼吸衰竭的病人會(huì)有所增加。需求的規(guī)?？赡軐?dǎo)致臨床需求的人數(shù)與ICU資源的有效利用之間的不平衡”。這種不平衡決定了隨著疫情的發(fā)展有些重癥患者將沒有機(jī)會(huì)進(jìn)入ICU，無法獲得有效的治療而可能失去生命。ICU是關(guān)乎Covid-19重癥患者生死的關(guān)鍵醫(yī)療資源。然而，哪些重癥患者能夠進(jìn)入ICU？哪些將被限制？這對(duì)一線醫(yī)護(hù)人員來說是一個(gè)極具挑戰(zhàn)的醫(yī)學(xué)倫理問題?！督ㄗh》正是意大利的醫(yī)學(xué)專業(yè)機(jī)構(gòu)和專業(yè)人士對(duì)這一問題的回答。在解讀該文件的倫理原則之前考察其出場(chǎng)的相關(guān)背景事態(tài)將是有益的。

(一)意大利醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)預(yù)測(cè)新冠疫情的發(fā)展會(huì)導(dǎo)致現(xiàn)有的ICU資源無法滿足患者的需求

2020年2月21日，意大利第一例新冠病人被確診，意大利的新冠疫情被發(fā)現(xiàn)，僅22日就確診了76例，此后以2—3天翻倍的速度急速上升(2)《新型冠狀病毒肺炎疫情實(shí)時(shí)大數(shù)據(jù)報(bào)告》(2020-02-22)[2020-07-20] https://voice.baidu.com/act/newpneumonia/newpneumonia/?from=osari_aladin_banner%20&city=%E6%84%8F%E5%A4%A7%E5%88%A9-%E6%84%8F%E5%A4%A7%E5%88%A9.。到《建議》發(fā)布的3月6日，意大利已經(jīng)累計(jì)確診新冠感染者4636例，有超過50%的病例(2612例)集中在倫巴第大區(qū)，其中超過10%的病例需要進(jìn)入ICU治療，而倫巴第大區(qū)的ICU病床共有1067張(3)Guzzi, Tradigo, Veltri P,“Spatio-Temporal Resource Mapping for Intensive Care Units at Regional Level for COVID-19 Emergency in Italy”,Int. J. Environ. Res. Public Health, 2020,17(10),p.3344.，約有80%已經(jīng)被非新冠患者使用。鑒于此前中國武漢病例增長的先例，預(yù)計(jì)倫巴第大區(qū)以及意大利其他疫情嚴(yán)重的中心地區(qū)(如威尼托、皮埃蒙特等)的ICU資源將會(huì)嚴(yán)重不足。

(二)ICU病床無法短期內(nèi)大量增加

首先，相較于常見的急性呼吸窘迫綜合征病例，新冠肺炎重癥患者的護(hù)理強(qiáng)度更高，需要更高專業(yè)技能的醫(yī)護(hù)人員。其次，由于新冠病毒的強(qiáng)傳染性，既對(duì)ICU病房的設(shè)施提出了更高的要求，且不能與其他疾病的重癥患者共享病房，這進(jìn)一步限制了病床數(shù)量的快速增加?！督ㄗh》的第2條就指出：“重癥病床的過度增加不能保證為每位患者提供適宜的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，并且還會(huì)分散掉其他的已入院接受重癥治療的患者的資源、注意力和精力投入?！边@意味著臨床醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療設(shè)備、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)以及已有重癥患者的需求等因素決定了ICU病床無法在短期內(nèi)大量增加。而且，有數(shù)據(jù)顯示意大利Covid-19的死亡率與ICU的入院率成反比(4)See to Immovilli, Morelli, Antonucci et al, “Covid-19 Mortality and ICU Admission: the Italian Experience”, Critical Care. 2020, 24: 228.,所以如何合理高效地利用ICU資源就成了一個(gè)緊迫的課題。

(三)臨床醫(yī)護(hù)人員缺乏緊急事態(tài)下分配醫(yī)療資源的能力

ICU資源的不足必然要求臨床醫(yī)生根據(jù)一定的原則和標(biāo)準(zhǔn)選擇能夠進(jìn)入ICU的重癥患者?！督ㄗh》在前言中指出，“由于文化和培訓(xùn)的原因，臨床醫(yī)生并不習(xí)慣以最大緊急度分類的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行推理，因?yàn)楫?dāng)前的情勢(shì)非常特殊?！睂?duì)重癥病人進(jìn)行分類和選擇必然給一線的醫(yī)護(hù)人員造成巨大的責(zé)任負(fù)擔(dān)和情感創(chuàng)傷，《建議》出場(chǎng)的目的就是要提供一個(gè)明確的醫(yī)療資源分配標(biāo)準(zhǔn)，以減輕臨床醫(yī)生的部分決策壓力。

(四)已有的指南不足以應(yīng)對(duì)新冠疫情造成的緊急事態(tài)

意大利SIAARTI在2003年出臺(tái)了《SIAARTI關(guān)于ICU入院、出院和限制重癥治療的指南》(以下簡稱“2003年文件”)(5)SIAARTI,Guidelines for Admission to and Discharge from Intensive Care Units and for Limitation of Treatment in Intensive Care, Minerva anestesiologica,2003,69(3): pp.101-118.，規(guī)定重癥患者進(jìn)出ICU或限制治療要遵循臨床的適切性和倫理的合法性。就倫理的合法性而言，重癥治療既要遵循生命倫理的四個(gè)基礎(chǔ)原則——自主原則、有利原則、不傷害原則和公平分配原則，還要根據(jù)“比例標(biāo)準(zhǔn)”，即需要考慮在提高患者的生命質(zhì)量、延長生存時(shí)間、治療成功的可能性和病人所需付出的與治療相關(guān)的代價(jià)之間的比例進(jìn)行考量。2006年該學(xué)會(huì)發(fā)布了《臨終關(guān)懷和重癥醫(yī)師：SIAARTI關(guān)于瀕死病人管理的建議》(以下簡稱“2006年文件”)(6)Gristina G, Mazzon D,“End-of-Life Care and the Intensivist: SIAARTI Recommendations on the Management of Dying Patient”， Minerva Anestesiol2006, 72(12): pp.927-963.，2013年制定了《主要器官衰竭“終末期”：重癥監(jiān)護(hù)還是姑息照護(hù)？》(7)SIAARTI,Grandi Insufficienze D’organo “End Stage”: Cure Intensive o Cure Palliative? (2013-04-22)[2020-07-21], http://www.studiomedicoaimone.it/uploads/1/0/6/9/10695332/insufficienze_organo_end_stage.pdf.(以下簡稱“2013年文件”)，為臨終病人的治療和護(hù)理提出了“以患者的生命質(zhì)量和意愿為中心”的可操作性指南，指出避免拖延重癥患者的死亡進(jìn)程和轉(zhuǎn)向姑息治療是一種職業(yè)責(zé)任，應(yīng)優(yōu)先考慮病人的愿望，不啟動(dòng)重癥治療或停止重癥治療的決定應(yīng)由病人、家屬和所有醫(yī)護(hù)人員共同決策等。但是，上述三份指導(dǎo)性的文件均未考慮資源嚴(yán)重匱乏條件下臨床醫(yī)生該如何公正分配醫(yī)療資源的問題，在罕見的新冠疫情肆虐意大利并導(dǎo)致了重癥治療資源相對(duì)于患者的需求嚴(yán)重匱乏的緊急事態(tài)下，原有的臨床適切性、倫理合法性、比例標(biāo)準(zhǔn)和尊重患者的意愿等原則和建議都無法對(duì)現(xiàn)實(shí)的可能困境作出有效回應(yīng)。

意大利新冠疫情上述四個(gè)方面的背景事態(tài)吁求新的分診指南，《建議》就是在這樣的背景下基于現(xiàn)實(shí)的迫切需要而出場(chǎng)的。作為新冠疫情中出現(xiàn)ICU資源緊張時(shí)的臨床倫理建議，從倫理學(xué)的視角審視，其采納的是一種獨(dú)特的“生命功利主義”敘事和框架，該框架主要由效用原則和補(bǔ)償原則構(gòu)成，以應(yīng)對(duì)緊急事態(tài)下重癥患者的治療和護(hù)理。

二、效用原則：生命功利主義的第一原則

(一)《建議》的“生命功利主義”

在日常的哲學(xué)討論中，生命問題最不適用于功利主義的權(quán)衡和判斷，或者說對(duì)功利主義提起挑戰(zhàn)的常常是諸多關(guān)涉生命的問題。但這里所指稱的“生命功利主義”是一個(gè)有著特定背景和內(nèi)涵的概念。在《建議》文本中，生命的主體是意大利新冠疫情期間所有需要ICU資源的重癥患者，并非指稱所有生命個(gè)體，所以，生命功利主義是在特定的背景事態(tài)下關(guān)涉特定人群的倫理主張，與傳統(tǒng)意義上具有最大普遍性的功利主義倫理理論相區(qū)別。關(guān)于這些患者進(jìn)出ICU或限制重癥治療的規(guī)定，在“2003年文件”相關(guān)要求的基礎(chǔ)上增加了功利主義的考量。顯然，生命的功利主義考量需要對(duì)個(gè)體生命進(jìn)行賦值和比較，以作出進(jìn)一步的決定和行動(dòng)。《建議》對(duì)生命價(jià)值的考量并非基于患者的身份、地位、貧富、社會(huì)價(jià)值等外在因素，而是主要基于患者生命的健康狀況、疾病治愈的可能性大小以及治愈后預(yù)期壽命的長短等，主要是將生物學(xué)意義上生命的幸存可能性和更長的繼續(xù)生存時(shí)間作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

《建議》所倡導(dǎo)的生命功利主義是特指在病毒大流行期間，當(dāng)出現(xiàn)了可及的醫(yī)療資源與患者的需求之間的嚴(yán)重不平衡，臨床醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任以患者從醫(yī)學(xué)意義上的生命狀況為考量標(biāo)準(zhǔn)來致力于為有更大治療成功機(jī)會(huì)和更長預(yù)期壽命的重癥患者提供治療，以實(shí)現(xiàn)最大數(shù)量的患者受益的目的，即使這么做需要限制或撤銷另一部分患者的醫(yī)療支持。同時(shí)，被限制或撤銷重癥治療的患者也不是直接被放棄，而是要從醫(yī)學(xué)和倫理兩個(gè)方面繼續(xù)支持和陪伴他們且給他們一個(gè)可以接受的生命質(zhì)量，盡可能緩解患者的疼痛和痛苦，直至生命的終點(diǎn)或者痊愈。因此，作為功利主義倫理在意大利新冠疫情重癥治療臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，是一種包含了后果最優(yōu)和人文關(guān)懷在內(nèi)的復(fù)合性功利主義。

(二)生命功利主義的效用原則

仔細(xì)解讀《建議》的前言和15條建議，可以看出其所包含的具體倫理原則主要為效用原則和補(bǔ)償原則。其中效用原則是生命功利主義的第一原則，《建議》主要從五個(gè)方面對(duì)此進(jìn)行了貫徹：

1.效用原則的適用條件?！督ㄗh》在前言中規(guī)定了實(shí)施患者分類和選擇性治療的條件，一是所有的相關(guān)主體已盡一切可能的努力來增加現(xiàn)有資源的可用性(尤其是重癥監(jiān)護(hù)床位)，二是患者不可能轉(zhuǎn)移到資源更多的其他醫(yī)療中心。只有這兩個(gè)條件同時(shí)具備才可以按照設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)在患者中分配ICU床位。如果兩個(gè)條件沒有同時(shí)出現(xiàn)，重癥患者進(jìn)出ICU或限制重癥治療應(yīng)依然遵循“2003年文件”的規(guī)定實(shí)施臨床治療。

2.效用原則的目的?！督ㄗh》致力于利用有限的ICU資源盡可能使最大數(shù)量的重癥患者受益，即最大限度地提升患者的福祉，這個(gè)目的是通過在重癥患者中選擇有更大治療成功機(jī)會(huì)和治愈后有更長預(yù)期壽命的患者來進(jìn)行治療實(shí)現(xiàn)的。在這一特殊情境中，發(fā)生了重癥患者之間生命權(quán)的緊張沖突。生命權(quán)在一般情況下是一種不可協(xié)商、不可讓渡的權(quán)利，每一個(gè)的生命都有自己的身份、位置、關(guān)系、情感、欲望和思想，都是真實(shí)、豐滿而具體的生命，當(dāng)擁有生命權(quán)的不同個(gè)體之間發(fā)生了無法兼顧的沖突，讓盡可能多的人幸存下來是一個(gè)相對(duì)合理的目的，但是“更長預(yù)期壽命”原則是一個(gè)值得商榷的標(biāo)準(zhǔn)。

3.效用原則的標(biāo)準(zhǔn)。若出現(xiàn)了重癥病房飽和且同時(shí)無法轉(zhuǎn)運(yùn)的極端情形，《建議》在第3(8)《建議》第3條：可能有必要對(duì)進(jìn)入ICU的病人施加年齡限制。這不僅僅是一個(gè)關(guān)涉到價(jià)值選擇的問題，更是要保留對(duì)那些最有望活下來的病人來說最稀缺的資源，其次是有益于那些挽救后可以活更久的人，以便使最大數(shù)量的人受益最大化。在重癥監(jiān)護(hù)病房完全飽和的情況下，決定維持“先到先得”的標(biāo)準(zhǔn)仍然等同于選擇不治療所有被排除在重癥監(jiān)護(hù)室之外的后面的患者。、4(9)《建議》第4條：除年齡外，還必須仔細(xì)評(píng)估合并癥和身體功能狀態(tài)的各個(gè)方面?？梢韵胂螅c健康的年輕患者相對(duì)較短且可能更良性的病程相比，患有嚴(yán)重合并癥的年老體弱的患者預(yù)期的病程會(huì)更長，醫(yī)療資源消耗也將更多。2013年多學(xué)科共識(shí)文件中關(guān)于主要器官衰竭終末期的具體及一般的臨床標(biāo)準(zhǔn)可能特別值得參考(https://bit.ly/2Ifkphd)。此外還應(yīng)適當(dāng)參閱有關(guān)重癥監(jiān)護(hù)入院標(biāo)準(zhǔn)的(2003年)多學(xué)科共識(shí)文件(Minerva Anestesiol 2003;69(3):101-118)。、和13條中給出了實(shí)施患者分診治療的具體標(biāo)準(zhǔn)：一是年齡，二是合并癥情況，三是身體功能狀況。重癥患者若不符合其中的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就不能獲準(zhǔn)進(jìn)入ICU或者可能被撤銷ICU的治療。而那些相對(duì)年輕、病情不復(fù)雜的和身體功能較好的患者將有進(jìn)入ICU接受重癥治療的優(yōu)先權(quán)，因?yàn)樗麄儠?huì)更容易恢復(fù)健康，在治療中也會(huì)消耗更少的資源，治愈后有更長的剩余年份可活。患有嚴(yán)重合并癥和過度年老體弱的患者將只能被安排包括姑息治療在內(nèi)的其他治療方式。這一分診標(biāo)準(zhǔn)能夠最大化利用有限的醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)讓盡可能多的患者受益的道德目的。《建議》關(guān)于體外肺膜(ECMO)的使用規(guī)定也遵循效用最大化的原則。第13條指出，“與一般的重癥監(jiān)護(hù)治療相比，體外肺膜(ECMO)治療方法的資源消耗更高，在病人大量涌入的情況下，應(yīng)保留給精選的且恢復(fù)期預(yù)測(cè)相對(duì)較快的病人。理想情況下，應(yīng)將其保留給高容量的樞紐中心使用，因?yàn)檩^之于專業(yè)性不足的醫(yī)療部門，樞紐中心在病人使用體外肺膜療法的治療過程中可能會(huì)消耗更少的資源?！绷硗猓督ㄗh》第7條強(qiáng)調(diào)了效用原則的倫理正當(dāng)性：“做出的任何一個(gè)不適宜接受重癥監(jiān)護(hù)的判斷，都僅基于分配正義標(biāo)準(zhǔn)(需求與可及性之間的極端失衡)，并且從情勢(shì)的極其特殊性中證明其合理性。”《建議》對(duì)于ICU的準(zhǔn)入和ECOM的使用基本遵循了以生物學(xué)生命為基礎(chǔ)的效用原則，致力于挽救盡可能多的生命。利用效用原則實(shí)施患者分診治療，在選擇和拒絕之間會(huì)造成無可彌補(bǔ)的傷害和痛苦，但唯其如此，方能避免更大的傷害和痛苦。

4.效用原則的決策方式?！督ㄗh》第12條規(guī)定，“限制重癥治療的決定必須由治療團(tuán)隊(duì)共同討論決定，并盡可能與患者(和家人)及時(shí)進(jìn)行對(duì)話”。若出現(xiàn)了特別困難和不確定的病例，《建議》第8條指出，在這一情況下“征求具有特定經(jīng)驗(yàn)的對(duì)話者(例如，通過地區(qū)醫(yī)療保健協(xié)調(diào)中心)的‘第二意見’(甚至可能僅僅通過電話)可能是有用的”。對(duì)重癥患者而言，停止、撤銷或者限制重癥治療的決定基本上就是將他和死亡聯(lián)系起來，這一關(guān)涉生死的決策對(duì)于在場(chǎng)的決策者而言意味著巨大的責(zé)任和壓力。所以，《建議》第12條和第8條規(guī)定決策由治療團(tuán)隊(duì)、患者、家屬，甚至地區(qū)醫(yī)療保健協(xié)調(diào)中心的專家等共同作出，既保證決策的公平、透明和客觀，也能夠部分緩解從事決策的一線醫(yī)生的決策責(zé)任和情感負(fù)擔(dān)。

5.效用原則的動(dòng)態(tài)優(yōu)化。為了實(shí)現(xiàn)資源利用的最大化，《建議》第6條(10)《建議》第6條：對(duì)于被判定為“不適宜”接受強(qiáng)化治療的患者 “上限護(hù)理”這一限制性治療方案無論如何仍然應(yīng)該獲得推進(jìn)、溝通和記錄。拒絕采用有創(chuàng)機(jī)械通氣的決定并不一定意味著也應(yīng)排除較低程度的護(hù)理強(qiáng)度。提出“對(duì)于被判定為‘不適宜’接受強(qiáng)化治療的患者，‘上限護(hù)理’這一限制性治療方案應(yīng)該始終獲得推進(jìn)、溝通和記錄”。第11條(11)《建議》第11條：所有獲得重癥監(jiān)護(hù)機(jī)會(huì)的患者都必須作為“ICU案例”進(jìn)行考量和交流，因此必須每天重新評(píng)估其治療的適恰性、治療目標(biāo)和護(hù)理比例。如果考慮到患者可能以臨界標(biāo)準(zhǔn)被收留住院，對(duì)開始提出的長期治療方法無反應(yīng)或病情復(fù)雜，(在病人大量涌入的情況下)則應(yīng)毫無遲疑地作出終止治療并將重癥監(jiān)護(hù)改為姑息治療的決定。要求進(jìn)出ICU的評(píng)估和決策每天要實(shí)時(shí)更新，動(dòng)態(tài)調(diào)整。當(dāng)患者對(duì)延長生命的治療無反應(yīng)或出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥時(shí)，在流行病期間資源有限的情況下應(yīng)盡快決定停止重癥治療，轉(zhuǎn)為姑息治療。如果病人的預(yù)計(jì)死亡時(shí)間會(huì)延長，則應(yīng)將他轉(zhuǎn)移到非ICU病床上，這些建議都有助于ICU資源的高效利用。

《建議》從生命功利主義效用原則的實(shí)施條件、道德目的、具體標(biāo)準(zhǔn)、決策方式和動(dòng)態(tài)優(yōu)化五個(gè)方面生成了一個(gè)在極端情形中應(yīng)對(duì)重癥治療困境的決策和行動(dòng)機(jī)制。可及醫(yī)療資源和需求之間的嚴(yán)重不平衡決定了無論如何我們都不能兼顧所有的目的、價(jià)值或權(quán)利訴求。在其現(xiàn)實(shí)性上，無論采納何種原則去區(qū)分和選擇患者，都會(huì)產(chǎn)生“行動(dòng)者遺憾”(威廉斯語)，即只有一部分人獲得ICU資源，另一部分人則失去機(jī)會(huì)。

威廉斯在《價(jià)值的沖突》中曾總結(jié)了價(jià)值沖突的三種情形：一是其中一個(gè)義務(wù)消失而只剩一個(gè)義務(wù)，二是兩個(gè)義務(wù)中一個(gè)勝過另一個(gè)，三是彼此沖突的道德要求無法以任何方式互勝(12)伯納德·威廉斯：《道德運(yùn)氣》，徐向東譯，上海：上海世紀(jì)出版股份有限公司，譯文出版社，2007年，第105-107頁。。意大利的一線醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在Covid-19中所遭遇的義務(wù)沖突可以歸屬于第二種或第三種情形，《建議》將其處理為第二種情形，即在遵循后果最優(yōu)的效用原則的考量下，主張臨床醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)相對(duì)年輕、具有更大治愈可能性的重癥患者的救治義務(wù)應(yīng)超過對(duì)年老體弱、合并癥嚴(yán)重和身體功能較差的重癥患者的救治義務(wù)。

威廉斯在闡述第二類價(jià)值沖突的類型時(shí)論及，“如果我對(duì)某個(gè)人負(fù)有一個(gè)義務(wù)，但那個(gè)義務(wù)被那個(gè)分量較大的沖突義務(wù)推翻了，因此使他遭受了某種損失，那么我或許就不得不用某種方式來補(bǔ)償他，不管我只是通過解釋和道歉來這樣做，還是通過采取某個(gè)更加具體的修補(bǔ)行為來這樣做?！?13)伯納德·威廉斯：《道德運(yùn)氣》，徐向東譯，上海：上海世紀(jì)出版股份有限公司，譯文出版社，2007年，第106頁。確實(shí)，《建議》在訴諸效用原則的同時(shí)，主張對(duì)被卷入緊急事態(tài)中的相關(guān)者所受傷害以某種形式的補(bǔ)償。當(dāng)傷害變得無法避免，那么，“最小傷害”應(yīng)該成為新的替代性原則，這是生命功利主義的內(nèi)在要求。特別需要補(bǔ)償?shù)氖悄切┍煌Ｖ?、撤銷或限制重癥治療的患者，《建議》要求對(duì)他們實(shí)施包括參與決策、姑息照護(hù)和道德關(guān)懷在內(nèi)的支持和補(bǔ)償，這在“2003年文件”“2006年文件”和“2013年文件”中都有較為詳盡的規(guī)定。

三、補(bǔ)償原則：廣泛參與和道德關(guān)懷

《建議》對(duì)于新冠疫情重癥治療困境中相關(guān)者的“最小傷害”是通過以廣泛參與和道德關(guān)懷為內(nèi)容的補(bǔ)償原則實(shí)現(xiàn)的。如果說效用原則是旨在實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的后果，而補(bǔ)償原則的目的則意圖實(shí)現(xiàn)傷害的最小化，二者共同構(gòu)成了意大利新冠疫情背景下訴諸的生命功利主義的理論框架。

(一)訴諸廣泛參與以尋求責(zé)任共擔(dān)

當(dāng)某一個(gè)具體的決策不僅僅是可證成的“好的”或“合理的”決策，而且還在參與和程度上是“我”的決策時(shí)，效用計(jì)算令被犧牲者付出的代價(jià)會(huì)顯得更可接受。盡管重癥患者能否獲得ICU資源的決策是由一線醫(yī)護(hù)人員綜合考量各方面的信息最終給出決定，但患者、家屬、一線醫(yī)護(hù)人員、支持性醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)和專業(yè)人士等所有相關(guān)者對(duì)決策的形成都有程度不同的參與，他們的意見和愿望能夠被表達(dá)和考慮，并且相互間就患者的病情、醫(yī)院的ICU資源、現(xiàn)階段病人的身體狀態(tài)和需求、當(dāng)下的決策指南等信息可以展開較為有效的交流、溝通。參與性是意大利社會(huì)傳統(tǒng)和公共生活的基本特征之一，多元相關(guān)主體對(duì)醫(yī)療決策的參與有利于各方對(duì)當(dāng)下情境的涉身體驗(yàn)以及對(duì)信息的知情和理解。參與決策對(duì)患者及其家屬而言是一種解釋性的補(bǔ)償，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員而言可以減輕決策帶來的責(zé)任壓力和情感創(chuàng)傷，同時(shí)也可以盡可能減少醫(yī)患之間的沖突和誤會(huì)，支持性醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)和專業(yè)人士的參與也能夠盡量減少?zèng)Q策的失誤。

患者及其家屬對(duì)治療方案的參與增進(jìn)了彼此間的信任，體現(xiàn)了對(duì)患者自主意愿和權(quán)利的尊重，對(duì)患者感受的關(guān)注和共情，讓患者盡可能享有有溫度的生或有尊嚴(yán)的死。對(duì)此《建議》的第5(14)《建議》第5條：通過DAT(預(yù)前護(hù)理計(jì)劃)，患者任何可能的醫(yī)前意愿表達(dá)都要獲得密切關(guān)注，尤其是那些已經(jīng)長期經(jīng)歷了醫(yī)學(xué)上所定義的慢性疾病的人們，這些計(jì)劃應(yīng)在患者、他們的照護(hù)者以及醫(yī)護(hù)人員之間盡可能多地被共享。、9(15)《建議》第9條：及時(shí)盡早地討論和定義每位患者的ICU入院標(biāo)準(zhǔn)，理想情況下應(yīng)及時(shí)創(chuàng)建一份清單，以期在臨床惡化時(shí)被視為理當(dāng)接受重癥監(jiān)護(hù)的患者，但前提必是那一刻的資源可及性允許。任何“請(qǐng)勿插管”的要求都應(yīng)寫進(jìn)臨床病歷中，萬一臨床惡化突然發(fā)生，當(dāng)在場(chǎng)照管的醫(yī)護(hù)人員未參與制定診療計(jì)劃，也不了解病人的情況下，可備用做作參考指南。、12(16)《建議》第12條：限制重癥治療的決定必須由治療團(tuán)隊(duì)成員共同討論決定，并盡可能與患者(和家人)及時(shí)進(jìn)行對(duì)話。有預(yù)見性地對(duì)重癥患者ICU治療方式反復(fù)作出重新選擇，這不但能使每個(gè)重癥監(jiān)護(hù)決策更加扎實(shí)，而且能更好地適應(yīng)資源可用性。和14(17)《建議》第14條：在各個(gè)“中心”與每個(gè)專家之間進(jìn)行信息匯總和交換的“聯(lián)網(wǎng)化”非常重要。當(dāng)工作條件允許時(shí)，在緊急情況結(jié)束后，花時(shí)間和資源進(jìn)行匯報(bào)以及監(jiān)視操作人員的任何職業(yè)倦怠和道德困擾將是很重要的。條給出了緊急事態(tài)下的參與建議?？梢钥闯?，一方面，參與的主體有所增加，在原先的患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員的基礎(chǔ)上擴(kuò)增加了患者的治療團(tuán)隊(duì)、支持性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)專業(yè)人士等，另一方面，患者的意愿仍然被尊重，但自主性有所弱化，因?yàn)樾略O(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)只能滿足部分重癥患者的愿望。參與主體的增加可以分散決策風(fēng)險(xiǎn)，共擔(dān)決策責(zé)任，對(duì)患者自主性的部分限制有助于總體上實(shí)現(xiàn)生命功利主義的道德目的。

廣泛的參與屬于一種解釋性或說明性的補(bǔ)償，既表達(dá)了對(duì)患者的尊嚴(yán)和意愿的尊重，也最大限度地化解了可能的醫(yī)患沖突。多元的參與主體也是責(zé)任主體，廣泛的參與形成了責(zé)任共擔(dān)的決策模式，也是對(duì)作出最終決定的醫(yī)護(hù)人員的一種道德救濟(jì)。但是，考慮到這種解釋性補(bǔ)償尚不充分，特別是不能顧及被疾病折磨的患者的痛苦、恐懼和絕望，所以，《建議》還要求對(duì)所有的傷害相關(guān)者實(shí)施進(jìn)一步的實(shí)質(zhì)性補(bǔ)償。

(二)訴諸道德關(guān)懷以盡可能減少傷害

效用原則在臨床重癥治療中的應(yīng)用對(duì)被拒絕重癥治療的患者、關(guān)愛患者的家人、臨床的醫(yī)護(hù)人員以及非新冠肺炎的重癥患者都直接帶來了不同程度的傷害，《建議》的第1(18)《建議》第1條：根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的可及性，患者轉(zhuǎn)院的具體可能性，以及就診和收治人數(shù)，應(yīng)對(duì)臨時(shí)的出入院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行即時(shí)的靈活調(diào)整。該標(biāo)準(zhǔn)適用于所有重癥患者，不僅適用于感染了Covid-19的患者。、3、4、6、10(19)《建議》第10條：針對(duì)持續(xù)缺氧患者的姑息鎮(zhèn)靜被認(rèn)為是一項(xiàng)臨床人道實(shí)踐的表現(xiàn)形式，其運(yùn)用必須遵循現(xiàn)存建議。如果可以預(yù)見其瀕死時(shí)間不是太快到來的，則必須被預(yù)先轉(zhuǎn)移進(jìn)非重癥環(huán)境中。、12、14和15(20)《建議》第15條：還應(yīng)考慮Covid-19中住院患者家屬附帶被感染的情況，特別是在患者于總探訪限制隔離期內(nèi)死亡的情況下。條等分別對(duì)這一決策所可能傷害的相關(guān)者進(jìn)行了不同形式的補(bǔ)償，盡可能將傷害降到最低。

1.對(duì)所有重癥患者的同等關(guān)懷?！督ㄗh》第1條特別指出所有的重癥患者(包括新冠患者和非新冠患者)應(yīng)用同樣的標(biāo)準(zhǔn)。由于短時(shí)間內(nèi)新冠肺炎病人急劇增加，相應(yīng)的醫(yī)療資源的消耗量也急劇增加，而且該病毒的強(qiáng)傳染性使得他們不能和其他重癥患者共享ICU，所以患有其他疾病的重癥患者的醫(yī)療資源和治療機(jī)會(huì)必然會(huì)受到限制?！督ㄗh》規(guī)定ICU的分配原則適用于所有的重癥患者，體現(xiàn)了對(duì)所有重癥患者的同等關(guān)懷，罹患其他疾病的重癥患者不會(huì)因?yàn)椴《敬罅餍卸耆ブ委煓C(jī)會(huì)。

2.對(duì)被限制重癥治療的患者的人道關(guān)懷?！督ㄗh》第6條指出，當(dāng)患者被判斷為“不適宜”進(jìn)行重癥治療時(shí)，應(yīng)對(duì)他們實(shí)行“上限護(hù)理”，當(dāng)有創(chuàng)通氣不可及的時(shí)候，不應(yīng)放棄較低程度的強(qiáng)化治療。第10條要求應(yīng)當(dāng)為持續(xù)缺氧患者提供姑息治療，以最大限度減輕患者身體、心理及精神上的痛苦、恐懼和折磨。盡可能減輕病人身體和心靈上的痛苦也就是減少傷害，增進(jìn)患者的福祉。這是對(duì)被限制重癥治療的患者可能的人道關(guān)懷，也是生命功利主義的內(nèi)在要義。

3.對(duì)醫(yī)護(hù)人員的道德關(guān)懷。醫(yī)護(hù)人員是醫(yī)療資源無法滿足需求的情況下不得不做出決策并付諸實(shí)施的主體，對(duì)患者的分診治療會(huì)對(duì)他們?cè)斐梢欢ǖ那楦袃?nèi)疚和道德負(fù)擔(dān)。此外，可能出現(xiàn)的決策失誤，以及持續(xù)不斷的工作和疲勞都會(huì)傷害他們的身體和精神。顯然，《建議》的出臺(tái)本身就是對(duì)醫(yī)護(hù)人員的一種道德關(guān)懷，可操作性的決策建議縮小了他們的自由裁量空間，也相應(yīng)地提升了決策的效率，降低了他們的決策風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。具體而言，《建議》提供的外在性的分診標(biāo)準(zhǔn)(第3、4條)、團(tuán)隊(duì)決策機(jī)制(第12條)、來自專家或機(jī)構(gòu)的“第二意見”(第8條)、各個(gè)“中心”與每個(gè)專家之間進(jìn)行信息匯總和交換的“聯(lián)網(wǎng)化”(第14條)等都是為了降低醫(yī)護(hù)人員決策風(fēng)險(xiǎn)，減少其決策失誤，并提供保護(hù)使其免受傷害的道德關(guān)懷。關(guān)于這一點(diǎn)，美國紐約州為應(yīng)對(duì)流感大流行于2015年發(fā)布的《呼吸機(jī)分配指南》(21)New York State Task Force on Life and the Law, New York State Department of Health. Ventilator Allocation Guidelines(2015-11)[2021-07-21],https://www.health.ny.gov/regulations/task_force/ reports_ publications/docs/ventilator_guidelines.pdf.則提出了更好的建議，該患者的主治醫(yī)生并不決定其是否適合呼吸機(jī)治療，而是由分診官員或分診委員會(huì)來決定，而后者并不與患者有任何接觸，病人的主治醫(yī)生只需要向分診官員或分診委員會(huì)提供病人的臨床數(shù)據(jù)，由后者來決定病人是否適合(或繼續(xù)使用)呼吸機(jī)治療。這一措施既保證了決策的公正和透明，也最大限度地減輕了一線醫(yī)護(hù)人員的分診壓力和道德重負(fù)。

4.對(duì)患者家人的有限關(guān)懷。首先，患者家人作為密切接觸者，屬于易感人群，《建議》第15條提出應(yīng)考慮Covid-19中住院患者家屬附帶被感染的情況。對(duì)病毒感染前端的防控是抑制疫情的根本之道，但這超出了《建議》的范圍，屬于國家或地區(qū)公共衛(wèi)生管理的問題域，所以這里只是涉及了對(duì)患者家屬感染情況的關(guān)注。其次，因新冠肺炎屬于強(qiáng)傳染性疾病，限制探訪政策決定了患者的家人不能始終陪伴和照顧患者，若在完全限制探訪期間患者孤獨(dú)離世對(duì)其家人會(huì)造成無法彌合的創(chuàng)傷和遺憾。所以，《建議》第15條提出在流行病期間，還應(yīng)考慮到上述這些情形對(duì)患者家人的影響，但就可行性而言，這種考慮和關(guān)懷只能是有限的。

可以說，《建議》是威廉斯所主張的補(bǔ)償原則在新冠疫情重癥治療實(shí)踐中的應(yīng)用。參與屬于解釋性補(bǔ)償，關(guān)懷屬于實(shí)質(zhì)性補(bǔ)償，參與和關(guān)懷共同構(gòu)成了對(duì)相關(guān)者所受傷害的兩重補(bǔ)償，也促進(jìn)了生命功利主義道德目的——傷害的最小化——的實(shí)現(xiàn)。這是意大利在需求和可用資源極端不平衡的困境中所做的選擇。疫情仍然在全世界肆虐，截至2020年8月22日，感染人數(shù)已經(jīng)突破2300萬，造成了超過79萬人死亡，很多國家勢(shì)必也會(huì)陷入和意大利類似的處境，甚至更糟，因此，《建議》所主張的生命功利主義也可以為其他國家分配重癥醫(yī)療資源提供有益的借鑒。

四、對(duì)《建議》的倫理原則的進(jìn)一步思考

(一)生命功利主義具有正當(dāng)性嗎？

《建議》訴諸的生命功利主義的正當(dāng)性因其特殊性和敏感性而成為無法回避的問題。一般而言，一個(gè)道德行為倫理正當(dāng)性的證成或批判主要有后果主義和道義論兩個(gè)理論范式，前者主張善優(yōu)先于正當(dāng)，行為正當(dāng)與否取決于其是否促進(jìn)了善或好的事態(tài)，后者反之，認(rèn)為行為的正當(dāng)與否在于其是否遵循了特定的道德法則。這里的問題是，在病毒大流行的緊急事態(tài)下，以生命功利主義為原則的重癥治療實(shí)踐能夠獲得正當(dāng)性辯護(hù)嗎？筆者嘗試應(yīng)用帕菲特的“同意原則”進(jìn)行分析?！巴庠瓌t”是帕菲特對(duì)康德人性公式的一種后果主義的闡發(fā)，融合了后果主義和道義論的內(nèi)在道德要求，生命功利主義若獲得了同意原則的支持，也就意味著在后果主義和道義論上獲得了某種程度的辯護(hù)。

帕菲特將康德的人性公式，即“我們必須把所有理性存在者或人永遠(yuǎn)都不要作為手段，而要作為目的來對(duì)待”闡發(fā)為“以人們無法理性地同意的任何方式對(duì)待他們都是不當(dāng)?shù)摹?22)Derek Parfit, On What Matters. Vol.1,Oxford: Oxford University Press, 2011,p.181.。帕菲特的詮釋是說，人們?nèi)衾硇缘赝庾约罕粚?duì)待的方式，就是被作為目的對(duì)待，反之就是被當(dāng)作手段。

一個(gè)理性存在者要對(duì)對(duì)待他們的方式表示同意或拒絕的前提是知情。帕菲特說：“若人們不知道某個(gè)行動(dòng)具有的可能效果，那么他們是否理性地同意此行動(dòng)就是不相關(guān)的。”(23)Derek Parfit, On What Matters. Vol.1,Oxford: Oxford University Press, 2011,p.184.并且，“同意要想在道德上是重要的，給出同意的人必須對(duì)相關(guān)事實(shí)有充分的了解，并且在頭腦足夠清醒的狀態(tài)下考量這些事實(shí)。”(24)Derek Parfit, On What Matters. Vol.1, Oxford: Oxford University Press, 2011,p.195.對(duì)事實(shí)的認(rèn)知和理解是同意的前提，沒有知情就無所謂同意或不同意。而人們表示理性地同意的理由是什么呢？或者說在何種意義上的同意才算作是理性地同意呢？帕菲特認(rèn)為：“我們能否理性地同意某個(gè)行動(dòng)，在部分程度上取決于這個(gè)行動(dòng)和其他行動(dòng)產(chǎn)生的不同結(jié)果給我們和其他人所帶來的利益或負(fù)擔(dān)?！?25)Derek Parfit, On What Matters. Vol.1,Oxford: Oxford University Press, 2011,p.187.當(dāng)然也有些行動(dòng)不會(huì)給我們帶來很重的負(fù)擔(dān)，我們也沒有充分的理由同意，“如我們可能具有很強(qiáng)的理由拒絕同意其他人來決定我們?nèi)绾紊睿词惯@些人的決策對(duì)我們并不是壞的”(26)Derek Parfit, On What Matters. Vol.1,Oxford: Oxford University Press, 2011,pp.187-188.?？傊?，帕菲特提出康德的人性公式可以闡釋為“一個(gè)行動(dòng)方式，只要人們不能理性地同意，就是不當(dāng)?shù)摹?27)Derek Parfit, On What Matters. Vol.1,Oxford: Oxford University Press, 2011,p.189.。

根據(jù)帕菲特提出的“同意原則”，緊急事態(tài)下生命功利主義的正當(dāng)性能夠被證成嗎？如前所述，《建議》第7條扼要地論證了其自身的倫理正當(dāng)性，同意原則可以提供進(jìn)一步的分析。一個(gè)顯見的事實(shí)是，在需求和可用資源極端不平衡的緊急事態(tài)下，生命功利主義的道德目的——以有限的醫(yī)療資源去挽救盡可能多的生命，并且讓幸存的人有更長的預(yù)期壽命，即在行動(dòng)后果的意義上努力使得事情進(jìn)展得最好——與其他可替代的道德目的(后果是有更少的人會(huì)幸存)相比更具有正當(dāng)性?！督ㄗh》根據(jù)生命功利主義的倫理原則將重癥患者區(qū)分為兩類，被允許進(jìn)入ICU的患者和被限制進(jìn)入或撤銷ICU的患者。然而，這兩類人都能夠理性地同意這一行動(dòng)方案嗎？

顯然，被限制或撤銷重癥治療的患者會(huì)認(rèn)為他們受到了不正當(dāng)?shù)膶?duì)待，不能表示同意，因?yàn)檫@造成了他們難以承受的損失和負(fù)擔(dān)。但帕菲特說，給予我們同意的理由不能是某種基于欲望的主觀理論或理性利己主義，而應(yīng)當(dāng)接受某種廣義的基于價(jià)值的客觀理論?！盎谶@種觀點(diǎn)，如果一個(gè)選擇會(huì)使事情在不偏不倚意義上變好，而另一個(gè)選擇會(huì)使事情對(duì)自己或與我們具有緊密關(guān)系的人更好，我們通常具有充分的理由二者擇一?！?28)Derek Parfit, On What Matters. Vol.1,Oxford:Oxford University Press, 2011,p.186.帕菲特的意思是那些被限制或撤銷重癥治療的患者可以理性地選擇自己進(jìn)入ICU，也可以理性地選擇有更大治療成功機(jī)會(huì)和更長預(yù)期壽命的重癥患者進(jìn)入ICU，如果放棄自己的生命能夠拯救更多的人，那么他們有充分的理由這么做。

然而，那些允許進(jìn)入ICU的重癥患者能夠理性地同意生命功利主義的行動(dòng)方案嗎？除了少數(shù)基于自己的主觀理由而主動(dòng)放棄ICU治療的患者外，他們都有個(gè)人的強(qiáng)烈的理由和不偏不倚的理由來選擇同意該行動(dòng)方案。這樣，盡管被限制或撤銷重癥治療的患者有很強(qiáng)的理由選擇不同意，但在帕菲特看來這個(gè)理由不會(huì)是決定性的，生命功利主義就成為唯一的大家都有充分理由同意的行動(dòng)方案。

另外，在《建議》以及“2003年文件”中都強(qiáng)調(diào)醫(yī)患(或患者家屬)之間要持續(xù)地?zé)o障礙地溝通協(xié)商，每一個(gè)患者及其家屬對(duì)于所有的事實(shí)都盡可能做到充分知情，對(duì)相關(guān)事實(shí)的知情和治療方案的參與是他們表示理性地同意的前提，這一點(diǎn)也滿足了同意原則的知情要求。

在帕菲特的同意原則的視域下，生命功利主義是所有向行為者開放的行動(dòng)原則中能夠帶來最優(yōu)后果的選擇，它以盡可能少的資源消耗，讓盡可能多的患者受益，這是緊急事態(tài)下可能的最好事態(tài)，也是每一個(gè)人能夠理性地同意或者合理地意愿的僅有原則。因其能夠?qū)崿F(xiàn)可能的最優(yōu)后果，讓盡可能多的人享得更大的福祉，所以滿足了后果主義的正當(dāng)性標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，該原則是人們能夠理性地同意的原則，這意味著每個(gè)人的尊嚴(yán)和選擇都得到了尊重，沒有人被不正當(dāng)對(duì)待，因此也符合道義論的正當(dāng)性要求?？梢哉f，緊急事態(tài)下訴諸生命功利主義具有一定的正當(dāng)性。

2020年3月，來自美、英、加、巴四個(gè)國家的七家頂級(jí)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)專家共同撰寫的論文《COVID-19時(shí)期稀缺醫(yī)療資源的公正分配》從醫(yī)學(xué)實(shí)踐層面進(jìn)一步支持了生命功利主義的立場(chǎng)。文章在對(duì)新冠疫情所導(dǎo)致的醫(yī)學(xué)資源稀缺的基本事實(shí)及未來預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)上，提出了四個(gè)倫理原則(稀缺資源的受益最大化、同等對(duì)待所有人、促進(jìn)或獎(jiǎng)勵(lì)工具價(jià)值、境遇最差者優(yōu)先)和六條倫理建議(受益最大化、醫(yī)護(hù)人員優(yōu)先、不以先到先得進(jìn)行分配、對(duì)證據(jù)作出反應(yīng)、優(yōu)先考慮疫苗和藥物研究參與者、新冠和非新冠患者適用同樣的原則)，其中受益最大化原則被列為新冠病毒大流行時(shí)期最為重要也最為優(yōu)先的原則，所有的原則都是為了實(shí)現(xiàn)“讓最多的人可以存活下來”這一目標(biāo)。文章指出：“有限的資源的優(yōu)先目標(biāo)應(yīng)該是拯救大多數(shù)生命，并最大限度地提升個(gè)體愈后的壽命。拯救更多的生命和更長的壽命是各專家報(bào)告一致認(rèn)同的價(jià)值。這既與強(qiáng)調(diào)人口結(jié)果的功利主義倫理觀點(diǎn)相一致，也與強(qiáng)調(diào)每個(gè)人生命的最高價(jià)值的非功利主義觀點(diǎn)相一致。”(29)Emanuel E J.,Persad G,Upshur R, et al. “ Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19”，The New England Journal of Medicine,2020,382(21), pp.2049-2055.這與帕菲特的同意原則論證不謀而合。與《建議》相比，該文的觀點(diǎn)更為激進(jìn)，主張?jiān)诖龠M(jìn)或獎(jiǎng)勵(lì)工具價(jià)值的倫理原則下，應(yīng)給予醫(yī)護(hù)人員、急救人員以及藥物、疫苗研究的參與者稀缺醫(yī)療資源使用的優(yōu)先權(quán)，因?yàn)檫@些舉措都有利于受益最大化倫理原則的實(shí)現(xiàn)?？梢?，緊急事態(tài)下的生命功利主義一定程度上融合了功利主義和義務(wù)論雙重倫理要求。

然而，《建議》中有一條涉及年齡限制的關(guān)鍵性條款(第3條)，這是《建議》和“2003年文件”以及紐約州2015年的《呼吸機(jī)分配指南》關(guān)于稀缺醫(yī)療資源分配中的最大分歧，后面兩個(gè)文件特別強(qiáng)調(diào)年齡不能作為出入ICU、限制重癥治療、獲得呼吸機(jī)與否的影響因素，但在《建議》中年齡卻是ICU準(zhǔn)入的首要標(biāo)準(zhǔn)，因此需要對(duì)此條建議做進(jìn)一步的考察。

(二)對(duì)爭議性的年齡標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步考察

“2003年文件”關(guān)于重癥治療的“公平分配原則”要求：“所有的患者應(yīng)該被同等看待。進(jìn)出ICU和限制重癥治療禁止因年齡、性別、社會(huì)價(jià)值、宗教信仰、性取向和財(cái)富而受到影響。決定一個(gè)患者進(jìn)出ICU和限制治療的唯一標(biāo)準(zhǔn)就是臨床的適切性(由患者疾病的可治愈性和重癥治療的有效性來定義)和倫理的合法性(由病人的同意和對(duì)比例標(biāo)準(zhǔn)的尊重來定義)?！?30)SIAARTI,Guidelines for Admission to and Discharge from Intensive Care Units and for Limitation of Treatment in Intensive Care, Minerva Anestesiologica,2003,69(3), pp.101-118.強(qiáng)調(diào)包括年齡在內(nèi)的各種因素不可以作為進(jìn)出ICU或限制重癥治療的判斷標(biāo)準(zhǔn)。在關(guān)于老年病人的具體規(guī)定中，文件特別指出“實(shí)際年齡(chronological age)本身不可以作為決定重癥治療適切性的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗c生物學(xué)年齡(biological age)并不總是相一致。對(duì)于身體健康的老年病人來說，決策中應(yīng)運(yùn)用和年輕患者一樣的倫理原則……對(duì)重癥治療臨床適切性的評(píng)估無論如何都不能受到社會(huì)對(duì)于老年人的負(fù)面想象的影響”(31)SIAARTI,Guidelines for Admission to and Discharge from Intensive Care Units and for Limitation of Treatment in Intensive Care, Minerva Anestesiologica,2003,69(3), pp.101-118.。在《呼吸機(jī)分配指南》中，紐約州也明確規(guī)定“高齡不可以作為分類標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗缫暲夏耆恕诤芏嗲闆r下，老年人可能比年輕人有更好的臨床前景。工作組的結(jié)論是，分配方案應(yīng)僅利用臨床因素來評(píng)估患者的生存可能性，并確定患者接受呼吸機(jī)治療的途徑。”(32)New York State Task Force on Life and the Law, New York State Department of Health,Ventilator Allocation Guidelines,(2015-11-03)[2021-07-21], https://www.health.ny.gov/regulations/task_force/ reports_ publications /docs/ventilator_guidelines.pdf.甘紹平教授在《稀缺醫(yī)療資源的分配倫理》一文中也主張?jiān)卺t(yī)療資源稀缺的情形下，“分配上公正原則的應(yīng)用僅僅關(guān)涉醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，完全排除年齡等其他個(gè)體或社會(huì)因素的考量”(33)甘紹平:《稀缺醫(yī)療資源的分配倫理》，《道德與文明》,2021年第2期。。

然而，在新冠疫情席卷全球后，包括意大利在內(nèi)的各國醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)專家都在ICU的準(zhǔn)入、呼吸機(jī)的使用等問題上援引了年齡標(biāo)準(zhǔn)，如《建議》的第3條規(guī)定“可能有必要對(duì)進(jìn)入ICU的病人施加年齡限制”。根據(jù)意大利的臨床實(shí)踐,這里的年齡指的是實(shí)際年齡， SIAARTI在明知有歧視風(fēng)險(xiǎn)的前提下依然訴諸了曾經(jīng)明確反對(duì)的分診標(biāo)準(zhǔn)，究其原因，主要是因?yàn)樾鹿诓《镜膹?qiáng)傳染性引發(fā)了醫(yī)療資源的嚴(yán)重匱乏，已經(jīng)進(jìn)入了災(zāi)難醫(yī)學(xué)的范疇。根據(jù)《COVID-19時(shí)期稀缺醫(yī)療資源的公正分配》一文中提供的數(shù)據(jù)，和流感相比，新冠病毒的傳播速度更快，同樣數(shù)量的病情嚴(yán)重的流感病人和新冠肺炎患者，后者需要進(jìn)入ICU的患者數(shù)量是前者的3.2倍。基于如此嚴(yán)峻的事實(shí)，《建議》提出了以年齡作為分診標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)現(xiàn)救治盡可能多的人的目的。另外，境遇最差者優(yōu)先原則也間接支持以年齡作為分診標(biāo)準(zhǔn)。一般而言，境遇最差的患者是指病情最為危重的人，也可以指病情危重的年輕人，因?yàn)楹湍贻p人相比，老年人已經(jīng)度過了較為豐富而完整的人生，如果大家都面臨死亡的危險(xiǎn)，年輕人可以被認(rèn)為是境遇更差的患者。

年齡標(biāo)準(zhǔn)與生命功利主義的后果最優(yōu)之間具有一定的一致性。建議的前言和第3條直接說明了這一點(diǎn)。具體而言有以下幾點(diǎn)：(1)就統(tǒng)計(jì)學(xué)的概率而言，年老體弱的重癥患者治療的成功機(jī)會(huì)相對(duì)較小，且因基礎(chǔ)病和合并癥相對(duì)較多會(huì)消耗更多的醫(yī)療資源，相對(duì)年輕的患者則反之。(2)年齡標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置可以幫助醫(yī)護(hù)人員高效決策。因?yàn)槔夏耆耸切鹿诓《镜囊赘腥巳?，疫情期間大量的重癥患者都是老年人，若依據(jù)“2003年文件”中的臨床適切性和倫理合法性標(biāo)準(zhǔn)來決策需要更多的時(shí)間、信息和醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的投入，相應(yīng)地會(huì)提升決策難度和降低決策的效率。(3)較為年輕和健康的患者相對(duì)于年老體弱的患者不僅有更大的治療成功機(jī)會(huì)，而且治愈后預(yù)期大概率會(huì)有更多的剩余年份可活。從后果主義的角度來看，“更長的預(yù)期壽命”通常意味著更多的社會(huì)福祉。

但是年齡標(biāo)準(zhǔn)之所以引發(fā)了巨大的爭議，主要在于：(1)個(gè)體的健康狀況并非完全取決于年齡，特別是實(shí)際年齡。事實(shí)證明有些“線外”的年齡大的患者并無基礎(chǔ)疾病，身體功能較好，有較大的治愈和生存機(jī)會(huì)，符合“更大治療成功機(jī)會(huì)”原則。事實(shí)同樣也證明了有些“線內(nèi)”相對(duì)年輕的患者卻與之相反。盡管這個(gè)群體的數(shù)量不大，但那些年齡較大但身體相對(duì)健康的患者必然不能理性地同意應(yīng)用實(shí)際年齡作為ICU的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。(2)很難決定在哪一個(gè)具體的年齡處畫一條線?？梢栽O(shè)想，在這條線的兩邊年齡相差無幾的患者被拋進(jìn)“生死兩重天”是一個(gè)不人道的恐怖圖景。而患者的身體功能狀況、疾病的復(fù)雜性、可治愈性和預(yù)后的效果應(yīng)該是更為恰當(dāng)合宜的標(biāo)準(zhǔn)。(3)年齡標(biāo)準(zhǔn)涉及了“年齡歧視”，違背了公平對(duì)待的原則?！督ㄗh》在前言中預(yù)設(shè)了“更大治療成功機(jī)會(huì)”和“最長預(yù)期壽命”之間存在因果關(guān)系，這將年齡大且相對(duì)健康的重癥患者置于不利地位。二者之間的關(guān)系雖然符合統(tǒng)計(jì)學(xué)規(guī)律，但是具體到每一個(gè)患者，則存在一定數(shù)量的例外情形。顯然，該原則涉及了“年齡歧視”，內(nèi)在蘊(yùn)含了老年人的生命相對(duì)于年輕人而言是不值得活的，這嚴(yán)重侵蝕了關(guān)于生命權(quán)利和尊嚴(yán)的道德共識(shí)，盡管這提升了決策的效率，但由此可能造成的歧視老年人的社會(huì)效應(yīng)與價(jià)值認(rèn)知偏差則會(huì)對(duì)老年人群體造成影響深遠(yuǎn)的傷害。

因此，《建議》將生命功利主義作為新冠病毒大流行時(shí)期解決需求和重癥醫(yī)療資源之間嚴(yán)重不平衡的倫理框架就社會(huì)整體福祉而言具有一定的正當(dāng)性和可行性，但被限制和撤銷重癥治療的老年患者卻付出了無可彌補(bǔ)的巨大代價(jià)。如果能夠?qū)Ψ衷\標(biāo)準(zhǔn)的順序予以調(diào)整可能相對(duì)容易被接受，首先要訴諸醫(yī)學(xué)指征的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病情的緊迫性、合并癥情況、身體功能、治愈的可能性、患者的意愿等因素按照受益最大化的原則進(jìn)行分類，那些經(jīng)過治療可以痊愈的患者優(yōu)先于那些治療了無法痊愈和不經(jīng)治療也會(huì)痊愈的患者，遵循同等對(duì)待的倫理原則。《呼吸機(jī)分配指南》訴諸的SOFA(Sequential Organ Failure Assessment)評(píng)分系統(tǒng)值得借鑒，每一位重癥患者都接受相同的醫(yī)學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來決定是否有資格獲得重癥治療。如果前者的數(shù)量仍然大大超出了可及的醫(yī)療資源，再考慮以年齡進(jìn)行分類。盡管生命的價(jià)值和生存的權(quán)利都是同等的，但年輕的患者畢竟尚未擁有完整的生活，死亡對(duì)于他們而言是更大的損失和傷害?！督ㄗh》將年齡作為首要的標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)沒有公平對(duì)待老年人。無論何種境遇，我們都應(yīng)盡可能關(guān)懷和救治每一位重癥患者，最大限度地增進(jìn)利益相關(guān)者的福祉，同時(shí)對(duì)受害者以最大限度的補(bǔ)償和關(guān)懷，讓更多的人能夠從這場(chǎng)空前的災(zāi)難中幸存，讓逝去的生命有尊嚴(yán)，這將是人類自身最大的福祉。

五、結(jié)語

2020年春天，新冠病毒開始在全世界大流行，中國的武漢、意大利的米蘭、美國的紐約乃至世界的大部分區(qū)域都先后終止了生活世界的常態(tài)化運(yùn)轉(zhuǎn)，全球的醫(yī)療系統(tǒng)及醫(yī)療決策亦因此被逼入到新的“界檻”之中，巨大的倫理難題考驗(yàn)著人類的價(jià)值底線和道德選擇。與生命功利主義相比，現(xiàn)實(shí)的困境決定了所有可替代的選擇原則都要求我們承受一個(gè)整體上更壞的后果。然而，困境并非人類的道德原則相互沖突的結(jié)果，而是病毒大流行的客觀事態(tài)所造成，任何道德原則都不能給出可以兼顧所有重癥患者需求的完美方案。所以，從某種意義上說，生命功利主義只是各種可能的選擇中“最不壞”的選擇?！吧焙汀肮髁x” 通常是兩個(gè)互不相容的概念，在新冠疫情的緊急事態(tài)下二者卻耦合為一。當(dāng)然，生命功利主義只是一種權(quán)宜之計(jì)，是一種暫時(shí)性的道德共識(shí)。相信隨著疫情的解除，“生命”和“功利主義”將重新回到不相容的常態(tài)，人們不再需要去為生命賦值并予以比較和選擇，每一個(gè)生命永遠(yuǎn)都是人類值得珍愛和守護(hù)的最高價(jià)值。