曾 澄，劉鳳恩

（1.贛南醫(yī)學院2019級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血管外科，江西 贛州 341000）

1 下肢靜脈曲張流行病學與致病因素

下肢靜脈曲張是常見的外周靜脈疾病之一，在美國，靜脈性腿部潰瘍約占所有腿部潰瘍的70%，每年影響近220萬人［1］。2013年新的英國指南中建議所有癥狀性靜脈曲張患者都應轉診至血管外科?？茩C構，以考慮進行淺靜脈干預（Superficial venous intervention，SVI）［2］。周圍靜脈疾病按血液動力學變化分為血液倒流性病變（單純性下肢淺靜脈曲張和原發(fā)性下肢深靜脈瓣功能不全）和回流障礙性病變［下肢深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）］，以上三種疾病均可表現為下肢靜脈曲張［3］。下肢靜脈曲張多發(fā)生在長期站立、久坐、慢性便秘、慢性咳嗽、少動、重體力勞動、妊娠后或其他遺傳因素。靜脈性腿部癥狀如腿沉、乏力、水腫、腫脹、夜晚腿部痙攣、疼痛、觸痛、灼熱、瘙癢等經常出現，嚴重者可出現下肢腫脹、色素沉著（尤以足靴區(qū)為重），甚至出現靜脈潰爛而致感染，嚴重影響患者生活質量［4］。

2 下肢靜脈曲張的治療

2.1 治療原則 少數下肢靜脈曲張患者會進展為嚴重的皮膚脂肪硬化［5］，因此早期重視并治療對患者的預后有重要意義。治療分為保守治療、輔助治療、硬化劑注射治療和手術治療。保守治療和輔助治療能緩解下肢靜脈曲張患者的癥狀［6］，而手術治療是治療下肢靜脈曲張最有效的方法。

2.2 手術治療 目前手術治療主要分為傳統(tǒng)大隱靜脈高位結扎＋點狀剝脫法、靜脈腔內激光治療（Endovenous laser treatment，EVLT）、靜脈腔內射頻閉合治療（Radiofrequency endovenous obliteration，RFO）、靜脈腔內微波治療、靜脈腔內電凝治療、靜脈曲張微創(chuàng)刨吸術（Tri Vex術）、腹腔鏡深筋膜下交通靜脈結扎離斷術（Subfascial endoscopic vein surgery，SEPS）等，術后患者仍然需要長期進行壓迫治療，防止出現潰瘍、DVT和肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）等癥狀。

2.3 硬化劑注射治療 硬化劑注射療法在19世紀興起，由Cassaignss開創(chuàng)并使用，因其費用低廉一時受到患者追捧。主要機制是向曲張靜脈內注射化學藥物，產生纖維性閉塞，使得曲張靜脈萎陷［7］。但由于其有嚴格的適應癥，如局段性靜脈曲張、靜脈曲張殘留復發(fā)者等，使其適應范圍較小，局限性較大。對于靜脈曲張發(fā)病機制不了解的操作者，容易發(fā)生較嚴重的并發(fā)癥，如血栓性淺表性靜脈炎，深靜脈阻塞等癥狀。一旦硬化劑從深靜脈入血形成血栓，后果不堪設想［8］。但在蜘蛛靜脈和網狀靜脈、陰部靜脈曲張中，硬化劑注射療法仍然是臨床治療的首選方案［9］。

3 醫(yī)用彈力繃帶治療下肢靜脈曲張原理及適應癥

3.1 治療原理 醫(yī)用彈力繃帶治療下肢靜脈曲張的主要原理是壓迫治療，壓迫治療是治療下肢靜脈疾病的關鍵組成部分［10］，亦是治療的主流［11］。因此，壓迫治療通常作為下肢靜脈曲張最基本的治療［12］，也是其他所有治療的基礎。目前關于靜脈性小腿潰瘍患者壓迫治療的共識建議在最初的緩解充血階段尤其應該使用短彈力繃帶或多組分壓迫系統(tǒng)［13-14］。澳大利亞依據指南向下肢靜脈性潰瘍的患者提供壓迫治療補貼，使得當地醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)在5年內額外花費2.7億澳元，但在同一時期節(jié)約了14億澳元成本［15］。研究顯示，不管是在下肢靜脈曲張的術前或者術后，都需要通過壓迫治療以促進靜脈回流，改善側支反流。穿戴醫(yī)用彈力襪可以延緩潰瘍、色素沉著等的發(fā)生，術后使用醫(yī)用彈力襪、醫(yī)用彈力繃帶、充氣加壓治療等可防止血栓形成后產生血栓后綜合征（Post-thrombotic syndrome，PTS）等，促進有益的血液動力學效應［16］。就并發(fā)癥而言，術后短期壓迫治療效果更好，延長壓迫時間，疼痛和生活質量有顯著改善，但在瘀傷、恢復時間和腿部腫脹方面沒有顯著差異［17］。在壓迫治療的基礎上，加上漸進性抵抗和有氧運動，效果或許會更佳［18］。早期發(fā)現患者，就生活方式的改變提供建議，有助于避免高昂的傷口管理和壓迫成本、減少護理投入和降低其他并發(fā)癥的發(fā)病率［19-20］。

3.2 壓迫治療的適應癥 并非所有下肢靜脈曲張的患者都可以使用壓迫治療，如患者合并心力衰竭、動脈硬化閉塞性疾病、踝肱壓力指數（Anklebrachial pressure index，ABPI）＜0.5時，壓迫治療為絕對禁忌癥。在靜脈性腿部潰瘍治療的臨床實踐指南（Clinical practice guide，CPG）中，建議在計算ABPI以排除重大動脈疾病后，再進行壓迫治療以改善愈合結果，但ABPI介于0.6和0.8之間存在一個不確定和不一致的領域，一些指導方針主張禁止壓迫治療，另一些則主張應減少壓迫治療，證據水平和推薦等級的不一致使得很難在不同的指南之間進行比較［21］。目前有些正在進行的研究對目前的建議進行了挑戰(zhàn)，將一些禁忌癥轉變?yōu)闈撛诘倪m應癥。因此，在國際上關于靜脈性疾病的壓迫療法指南中，其相對禁忌癥、風險和不良事件并無明確的定義［22］，也無高質量的證據可以作為治療下肢靜脈曲張術后有關壓迫的任何建議的依據［23-24］。

4 醫(yī)用彈力繃帶在治療下肢靜脈曲張中的應用

4.1 醫(yī)用彈力繃帶治療影響因素 壓迫治療的兩個主要原則是“創(chuàng)建一個封閉系統(tǒng)，使內部壓力在腿部均勻分布”和“根據肢體形狀和所用繃帶的張力改變界面壓力”［25］。后者受到壓迫材料單一特性和醫(yī)護人員操作的影響，如能合理科學的使用醫(yī)用彈力繃帶［26］，可有效緩解患者癥狀，促進靜脈潰瘍愈合。在水腫充血緩解階段，醫(yī)用彈力繃帶有顯效作用［27］。壓力大小與術后并發(fā)癥的發(fā)生也有直接關系。有研究認為下肢靜脈曲張術后使用醫(yī)用彈力襪的療效與醫(yī)用彈力繃帶相當［28］，但目前關于兩種壓迫治療的優(yōu)劣并無明確定論。無論是哪種手術方式，術后均需常規(guī)使用醫(yī)用彈力繃帶促進靜脈回流，防止下肢深靜脈血栓形成、潰瘍復發(fā)等癥狀。在彈力繃帶纏繞時，設置不同的壓力梯度，遠心端壓力高，繃帶緊；近心端壓力低，繃帶較松，加速靜脈血回流。在進行分級壓迫的同時，小腿上方的壓迫對增加小腿肌泵的功能更為重要［29］。

4.2 醫(yī)用彈力繃帶應用現狀 對于下肢靜脈曲張術后的患者，不同的壓力對患肢術后的愈合作用不一，壓力過大可能出現張力性黃色水皰、足部水腫等情況；壓力過小又可能會出現術口出血、皮下淤血等情況［30］。一旦發(fā)生上述情況，患者依從性將會降低，引起一系列問題，因此，設置適宜的壓力梯度需要有經驗的醫(yī)師進行操作。當醫(yī)用彈力繃帶壓力達到35～45 mmHg時，可被定義為有效壓力［31］。不同的特性，如層數（2層、4層）、延伸性（短拉伸、長拉伸）和臨床醫(yī)生使用不同的包扎手法，對靜脈曲張性潰瘍的愈合也會產生不同的影響［32］，定制的繃帶也會比標準的、無標記的繃帶給患者帶來最適壓力，更易達到目標壓力范圍［33-34］?！癝.T.R.I.D.E.”：一種選擇特定按壓裝置的決策支持系統(tǒng)，結合了材質的特點和臨床表現，即：形狀（Shape）、質地（Texture）、再 填 充（Refill）、問 題（Issues）、劑 量（Dosage）和病因（Etiology）。該系統(tǒng)強調成功的壓迫治療，不僅要求以上6個因素，還包括患者能夠自主的將有效壓迫作為日常工作的一部分，從而提高患者依從性［35］。在國際上，由于對繃帶分類系統(tǒng)中缺乏國際標準化，對各種壓迫治療的有效性未能達成一致。但在近年來，一種結合彈性系統(tǒng)和非彈性系統(tǒng)給的混合壓力系統(tǒng)（Mixed Component Systems，MCSs）在臨床實踐中，逐漸得到了認可，它同時具有彈性和非彈性壓迫的優(yōu)勢：持續(xù)的界面壓力、縮短愈合時間、減少彈性系統(tǒng)造成的滑脫等，且在提升患者生活質量上有顯著效果，不管是在效率還是經濟性和舒適性上都具有一定的優(yōu)勢［36-37］。

4.3 醫(yī)用彈力繃帶的優(yōu)勢 傳統(tǒng)醫(yī)用彈力繃帶由于在使用過程中往往出現滑脫、壓力梯度不適等情況，影響患者治療效果，經過培訓且經驗嫻熟的醫(yī)生可以較好把握彈力梯度設置，較醫(yī)用彈力襪具有其彈力梯度設置靈活的優(yōu)勢，可以根據患者住院期間傷口愈合程度、輔助檢查、自我主觀感覺等靈活調整壓力梯度。在院期間患者依從性強、操作便捷，從而獲得良好的接受性與堅持性。由于下肢靜脈曲張潛在的老年患者數量的增加，對患者的依從性要求越來越高，尤其在炎熱的夏天，這意味著自我管理變得越來越重要［38］。與壓力不適的繃帶相比，患者自己操作的可調式壓縮包扎系統(tǒng)產生的壓力更合適［39］。醫(yī)院應加強醫(yī)護人員的使用彈力繃帶的專業(yè)培訓，給予患者最專業(yè)、合適的壓迫治療，充分考慮患者與治療相關的主觀體驗［40］，也要對患者進行下肢靜脈曲張疾病的宣教，告知患者疾病給生活帶來的影響，以增強患者的主動性和依從性［41］。

4.4 患者的依從性 壓迫治療是治療下肢靜脈曲張的基礎治療，但患者良好的依從性比選擇好的壓迫技術更重要［42］?；颊叱鲈汉?，大多數患者不能使用醫(yī)用彈力繃帶進行有效的壓迫治療［43］。但在住院期間，彈力繃帶是患者首選輔助治療方案。在對網狀靜脈和毛細血管擴張進行硬化治療時，短期使用冰凍繃帶包扎的療效和安全性不遜于傳統(tǒng)的醫(yī)用彈力襪，可顯著降低靜脈硬化治療后已知不良事件的發(fā)生，如瘀斑、色素沉著和新生血管的形成，這些差異可在泡沫硬化劑注射治療后7天就會顯示出來，并在進一步的動態(tài)隨訪中逐漸增加［44］。在一項基于McGill的問卷進行評估發(fā)現，使用彈力繃帶后患者靜脈性潰瘍的癥狀明顯改善［45］。目前一種傳統(tǒng)的低成本加壓治療敷料——Unna boot逐漸興起，它的愈合時間更短，治愈效率更高，患者的依從性較好，符合預期［46-47］。

5 其他輔助治療在下肢靜脈曲張中的應用

5.1 醫(yī)用彈力襪 醫(yī)用彈力襪預防腿部靜脈性潰瘍復發(fā)有顯著作用，可以將潰瘍復發(fā)風險降低約50%［48］。對于靜脈曲張潰瘍患者，在改善癥狀，尤其是疼痛或疼痛類似的癥狀方面也有不錯的效果［49］。其主要機制為解除肌肉收縮所施加的力量，有利于靜脈回流。壓迫對微循環(huán)的影響包括加速毛細血管中的血液流動，減少濾過；通過增加組織壓力增加重吸收，改善回流，從而減少水腫，改善疼痛和潰瘍愈合［50］。因其壓力梯度均勻，使用簡單，與醫(yī)用彈力繃帶比較，無需專業(yè)醫(yī)護人員培訓，在下肢靜脈曲張患者中廣泛使用?；颊叱鲈汉?，建議長期穿戴醫(yī)用彈力襪，但長期使用醫(yī)用彈力襪會產生皮膚干燥、連續(xù)瘙癢等癥狀，降低患者依從性［51］。

5.2 靜脈活性藥物 最近的一項Cochrane系統(tǒng)綜述報告了一項隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗的薈萃分析，該試驗調查了幾種對慢性靜脈疾?。–hronic venous diseases，CVD）治療有效的藥物（如舒血平、希羅司明、地奧司明和羥苯磺酸鈣）。結果表明，與安慰劑相比，靜脈活性藥物對水腫具有顯著的有益效果［52］。微粒化純化黃酮類（Micronized purified flavonoid fraction，MPFF）由90%的地奧司明和10%的其他活性黃酮類化合物（橙皮苷、地奧司明、芳樟素和異鼠李素）組成，是目前最廣泛使用和研究的靜脈活性藥物之一，它能改善靜脈張力和收縮性、微循環(huán)、營養(yǎng)障礙和靜脈潰瘍愈合，并減少水腫、炎癥、白細胞黏附和激活、炎性介質的產生等。一項涉及1692例患者的薈萃分析表明MPPF對改善腿部疼痛、沉重和腫脹的癥狀非常有效，且大多數證據都是高質量的。對于合并大型慢性潰瘍患者，微?；兓S酮類在輔助壓迫治療上可提供一定幫助［53］。

綜上所述，醫(yī)用彈力繃帶在下肢靜脈曲張的治療中占據著重要地位，具有廣闊的應用前景。無論是術前還是術后，在排除禁忌證后使用醫(yī)用彈力繃帶，可顯著改善患者疼痛等臨床癥狀及提高患者生活質量。同時作為輔助治療方式，結合其他治療方式如醫(yī)用彈力襪、靜脈活性藥物、漸進性抵抗和有氧運動，治療效果會更佳。