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(中南大學(xué) 法學(xué)院,湖南 長(zhǎng)沙 410083)
近年來(lái),選擇與尊嚴(yán)公益網(wǎng)站、北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)等公益團(tuán)體組織出現(xiàn),多位人大代表提交關(guān)于生前預(yù)囑、預(yù)先醫(yī)療指示的提案,由此可見(jiàn),預(yù)先醫(yī)療指示已經(jīng)進(jìn)入公眾視野。而在陜西榆林產(chǎn)婦案、李麗云案等一系列社會(huì)熱點(diǎn)案件中,公眾的聚焦點(diǎn)一直都是:當(dāng)我們生命垂危時(shí),我們能不能決定自己接受以及接受怎樣的醫(yī)療措施,而不是交由他人決定是否搶救?法律能不能保護(hù)我們的醫(yī)療自主決定權(quán)?當(dāng)前法制能否有效規(guī)制該問(wèn)題?我國(guó)是否具備了構(gòu)建預(yù)先醫(yī)療指示制度的條件?預(yù)先醫(yī)療指示特別法在程序和實(shí)體上的規(guī)定應(yīng)該是怎樣的?在立法出臺(tái)之前,對(duì)于已經(jīng)簽署的生前預(yù)囑,司法上應(yīng)如何處理?這些問(wèn)題的解答需要從當(dāng)前法制入手,在探查我國(guó)建構(gòu)預(yù)先醫(yī)療指示制度的法律前件和法律疏漏的基礎(chǔ)上,重點(diǎn)構(gòu)建我國(guó)預(yù)先醫(yī)療指示法的基本框架,以此展現(xiàn)我國(guó)預(yù)先醫(yī)療決定制度的面貌。
1.患者自己醫(yī)療決定權(quán)的法律規(guī)定。預(yù)先醫(yī)療指示,旨在賦予患者對(duì)欠缺醫(yī)療決定能力階段施加自身醫(yī)療行為的預(yù)先決定權(quán)。預(yù)先醫(yī)療指示制度最重要的理論基礎(chǔ)是患者自己決定權(quán),而患者的自己決定權(quán)最主要被包含在知情同意原則中,知情同意原則也是預(yù)先醫(yī)療指示制度的法理基礎(chǔ)之一。[1]我國(guó)立法上對(duì)知情同意權(quán)的確立時(shí)間相對(duì)較晚,嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō),2010 年《侵權(quán)責(zé)任法》第55 條是首次從患者權(quán)利的角度明確規(guī)定了患者的知情同意權(quán),保護(hù)患方自主決定權(quán)利,《民法典》第1219條延續(xù)了該項(xiàng)規(guī)定?!毒裥l(wèi)生法》第30 條確立的自愿治療原則、《老年人權(quán)益保障法》第26 條以及《民法總則》第33 條確立的意定監(jiān)護(hù)制度則是對(duì)無(wú)意思能力患者自己決定權(quán)的尊重,成為自主決定權(quán)的法律支撐。
2.代理型醫(yī)療決定權(quán)的法律空間?!睹穹倓t》確立的成年人意定監(jiān)護(hù)制度旨在維護(hù)公民對(duì)自身行為的決定權(quán)利,在公民具有完全民事行為能力時(shí),先行確定能夠在未來(lái)自身欠缺行為能力時(shí)履行職責(zé)的監(jiān)護(hù)人。意定監(jiān)護(hù)制度和預(yù)先醫(yī)療指示制度蘊(yùn)含著相同的權(quán)利理念——尊重公民的真實(shí)意愿、維護(hù)其最大利益。在內(nèi)容上,兩種制度也有融通的部分。預(yù)先醫(yī)療指示中的代理型醫(yī)療決定是指患者本人預(yù)先授權(quán)醫(yī)療決定代理人,當(dāng)患者喪失醫(yī)療決定能力時(shí),由該代理人代為做出醫(yī)療決策。而意定監(jiān)護(hù)也是由被監(jiān)護(hù)人預(yù)先授權(quán)監(jiān)護(hù)人,當(dāng)自身喪失行為能力時(shí),由監(jiān)護(hù)人代為行使部分決定權(quán)。但意定監(jiān)護(hù)的內(nèi)容范圍不僅涉及醫(yī)療代理,還包括其他人身權(quán)利、財(cái)產(chǎn)權(quán)利。目前,國(guó)內(nèi)沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的預(yù)先醫(yī)療指示法律規(guī)定,但是已經(jīng)有通過(guò)意定監(jiān)護(hù)協(xié)議形式確定預(yù)先醫(yī)療決定代理權(quán)的實(shí)例,可見(jiàn)意定監(jiān)護(hù)制度為實(shí)現(xiàn)代理型醫(yī)療指示提供了部分法律空間。[2]
1.患者自我決定權(quán)與近親屬替代決定權(quán)的沖突。我國(guó)立法在規(guī)定患者知情同意時(shí)規(guī)定了患者近親屬對(duì)醫(yī)療行為的同意,《民法典》第1219 條對(duì)知情同意權(quán)的主體仍不明確,其中特別規(guī)定了“不宜向患者說(shuō)明時(shí)應(yīng)當(dāng)向患者近親屬說(shuō)明并請(qǐng)取得近親屬的書(shū)面同意”,[3]由此導(dǎo)致的疑問(wèn)在于,知情同意權(quán)的主體究竟是患者還是包括患者近親屬?如果主體只是患者本人,則其可以在具備決定能力時(shí)預(yù)先為醫(yī)療指示或指定代理人,只有在其未做出預(yù)先醫(yī)療決定時(shí)方由法定代理人代理;如果主體包括患者的近親屬,那么在患者不具有決定能力時(shí),近親屬當(dāng)然具有決定權(quán),即使患者做出預(yù)先醫(yī)療決定,近親屬也不必遵循,甚至可以做出相反的決定。對(duì)此問(wèn)題,最高人民法院曾經(jīng)在對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》知情同意權(quán)條款進(jìn)行解釋時(shí)稱(chēng),“在患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的近親屬三角關(guān)系之間,不能過(guò)高地設(shè)定患者近親屬的主體地位和決定權(quán),如果不能取得患者的意見(jiàn),只能取得其近親屬的意見(jiàn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何采取緊急救治措施應(yīng)有一定的判斷余地,在患者近親屬的意見(jiàn)重大且明顯損害患者利益時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)拒絕接受患者近親屬意見(jiàn)”。[4]這種解讀雖然將近親屬的順序置于患者本人之后,卻并未直接否認(rèn)近親屬的主體地位,不僅未能明晰知情同意權(quán)的權(quán)利主體,而且對(duì)患者不能做出決定時(shí)近親屬如何獲得決定權(quán)語(yǔ)焉不詳,同時(shí)加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。
2.意定監(jiān)護(hù)不能完整實(shí)現(xiàn)預(yù)先醫(yī)療指示。意定監(jiān)護(hù)制度與預(yù)先醫(yī)療指示制度存在交叉部分,但并不是完全對(duì)等關(guān)系或包含與被包含的關(guān)系,意定監(jiān)護(hù)制度在實(shí)現(xiàn)預(yù)先醫(yī)療決定時(shí)還存在力有不逮之處。首先,意定監(jiān)護(hù)和預(yù)先醫(yī)療決定的生效條件不同,被監(jiān)護(hù)人全部或部分喪失行為能力時(shí)意定監(jiān)護(hù)協(xié)議方生效,被代理人喪失醫(yī)療決定能力或發(fā)生符合預(yù)先指示情形時(shí)代理指示方可生效。其中民事行為能力和醫(yī)療決定能力的判斷標(biāo)準(zhǔn)并不一致。其次,意定監(jiān)護(hù)協(xié)議缺乏見(jiàn)證和登記程序,但預(yù)先醫(yī)療指示涉及公民的生命健康權(quán),為確保決定的真實(shí)性,必須符合見(jiàn)證和登記程序。最后,意定監(jiān)護(hù)的監(jiān)督機(jī)制不完善,意定監(jiān)護(hù)協(xié)議生效時(shí),缺乏行為能力的被監(jiān)護(hù)人已然無(wú)力對(duì)其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行監(jiān)督,相關(guān)法律規(guī)定也未明確界定意定監(jiān)護(hù)的監(jiān)督主體。雖然法律規(guī)定了嚴(yán)重?fù)p害被監(jiān)護(hù)人合法權(quán)益的情形下可以申請(qǐng)撤銷(xiāo)監(jiān)護(hù)人資格,但尚未提及一般損害情形下如何監(jiān)督監(jiān)護(hù)人。預(yù)先醫(yī)療指示的實(shí)際執(zhí)行是否真正尊重被代理人意愿以及是否符合患者利益,需要第三方的監(jiān)督。對(duì)于被代理人來(lái)說(shuō),通過(guò)現(xiàn)有的意定監(jiān)護(hù)制度實(shí)現(xiàn)預(yù)先醫(yī)療指示,還存在著一些法律風(fēng)險(xiǎn)和健康風(fēng)險(xiǎn)。[5]
綜上所述,我國(guó)現(xiàn)有法律制度雖然為預(yù)先醫(yī)療指示的實(shí)施奠定了部分法律基礎(chǔ),但維護(hù)患者知情同意權(quán)和近親屬替代決定權(quán)的法律規(guī)定之間留有沖突,意定監(jiān)護(hù)制度還未完善,短時(shí)間內(nèi)不能完全實(shí)現(xiàn)預(yù)先醫(yī)療指示,因此,亟需建構(gòu)我國(guó)的預(yù)先醫(yī)療指示制度。
1.明確患者自我決定權(quán)和近親屬替代決定權(quán)的界限。對(duì)知情同意權(quán)權(quán)利主體的確定需要從權(quán)利基礎(chǔ)與醫(yī)療決定的性質(zhì)兩方面進(jìn)行。一方面,從知情同意權(quán)的誕生來(lái)說(shuō),該項(xiàng)權(quán)利在確立之初即以“自主決定權(quán)”為權(quán)利基礎(chǔ),這意味著該項(xiàng)權(quán)利的主體只能是接受或拒絕醫(yī)療行為的患者本人;另一方面,從醫(yī)療決定的法律性質(zhì)來(lái)看,醫(yī)療行為的施行將不可避免地侵入或接觸患者的身體,甚至可能具有危險(xiǎn)性,但因?yàn)椴∪说耐舛哂姓?dāng)性。醫(yī)療決定由于受害人同意的結(jié)果指向患者的身體,而根據(jù)侵權(quán)法,知情同意權(quán)的行使主體只能是患者本人。以《民法典》生效為契機(jī),在患者不具有醫(yī)療決定能力又未做出預(yù)先決定時(shí),對(duì)我國(guó)《民法典》第1219 條規(guī)定應(yīng)做如下解釋?zhuān)?/p>
第一,對(duì)于“不宜向患者說(shuō)明的”,宜解釋為因患者不具有醫(yī)療決定能力而不宜向其說(shuō)明。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定,“不宜向患者說(shuō)明”通常被解釋為保護(hù)性醫(yī)療,是指醫(yī)方為避免患者在知悉病情時(shí)產(chǎn)生巨大心理負(fù)擔(dān),影響治療效果。不可否認(rèn),保護(hù)性醫(yī)療有其價(jià)值,但不加限制地鼓勵(lì)保護(hù)性醫(yī)療,會(huì)導(dǎo)致患者本人自我決定權(quán)的架空。醫(yī)療行為作為因受害人同意而具有正當(dāng)性的身體傷害行為,除非患者無(wú)能力行使而由代理人代理,否則知情同意的主體只能是患者。因此,“不宜說(shuō)明”應(yīng)當(dāng)被解釋為僅限于患者喪失醫(yī)療決定能力的情形。[6]
第二,對(duì)于“應(yīng)當(dāng)向患者近親屬說(shuō)明,并取得其書(shū)面同意”,宜解釋為患者預(yù)先沒(méi)有確定醫(yī)療代理人及沒(méi)有監(jiān)護(hù)人的情形?;颊咦鳛橹橥鈾?quán)的主體,醫(yī)療決定作為對(duì)侵權(quán)行為的受害人同意,在性質(zhì)上屬于準(zhǔn)民事法律行為,當(dāng)患者本人不具備醫(yī)療決定能力時(shí),只能由其代理人做出;這里的代理人可以是患者自行委托的代理人,也可以是法定代理人。只有在因疾病或醫(yī)療突發(fā)或臨時(shí)陷于無(wú)醫(yī)療決定能力時(shí),由于沒(méi)有確定監(jiān)護(hù)人,才能由近親屬代為決定。
2.制定預(yù)先醫(yī)療指示特別法。第一,實(shí)質(zhì)要件。一是預(yù)先醫(yī)療指示的主體資格。綜觀域外立法實(shí)踐,多數(shù)國(guó)家都對(duì)預(yù)先醫(yī)療指示的主體資格做了明確規(guī)定,主要分為設(shè)立主體資格和撤銷(xiāo)主體資格。關(guān)于設(shè)立主體資格,各國(guó)普遍將年齡和行為能力作為必備要素,其中年齡符合國(guó)內(nèi)法關(guān)于成年標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定即可,但對(duì)行為能力的認(rèn)識(shí)存在分歧,主要分為兩類(lèi):第一類(lèi)要求設(shè)立人具備完全民事行為能力,第二類(lèi)要求設(shè)立人具備醫(yī)療決定能力。從判斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看,兩種能力的要求程度截然不同,完全民事行為能力不僅包括意識(shí)能力,還要求承擔(dān)與自身加害行為相關(guān)的責(zé)任能力。而醫(yī)療決定能力則主要與意識(shí)能力有關(guān),只要患者能夠理解醫(yī)療信息、能夠知曉并識(shí)別不同醫(yī)療決定的后果,且向他人表達(dá)自己的醫(yī)療指示,就具有醫(yī)療決定能力。因此,從有利于患者表達(dá)決定意愿的角度出發(fā),設(shè)立預(yù)先醫(yī)療指示的主體資格應(yīng)符合“具備醫(yī)療決定能力的成年人”。關(guān)于撤銷(xiāo)能力,各國(guó)法律規(guī)定亦存在分歧:一種規(guī)定撤銷(xiāo)人應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)療決定能力,另一種無(wú)論撤銷(xiāo)人的決定能力如何,都可以撤銷(xiāo)預(yù)先醫(yī)療指示。[7]從知情同意權(quán)的內(nèi)涵出發(fā),患者既可以做出同意的決定,也可以做出不同意的決定,但無(wú)論是訂立還是撤銷(xiāo)的決定都應(yīng)當(dāng)以知情為前提,患者應(yīng)當(dāng)具備一定的決定能力。但相比于訂立,撤銷(xiāo)是一種相對(duì)簡(jiǎn)單的行為,可以適當(dāng)降低撤銷(xiāo)能力的標(biāo)準(zhǔn),即患者能夠表達(dá)是否撤銷(xiāo)以及能夠認(rèn)識(shí)撤銷(xiāo)后果即可。二是醫(yī)療決定代理人資格和權(quán)限。按照有利于患者原則,代理人應(yīng)當(dāng)是具有完全民事行為能力且沒(méi)有被撤銷(xiāo)監(jiān)護(hù)人資格的成年人,同時(shí)為避免醫(yī)療指示的沖突,患者只能指定一名代理人。代理權(quán)僅在患者失去醫(yī)療決定能力階段有效,是否喪失決定能力應(yīng)當(dāng)由至少兩名醫(yī)生參與判斷,代理權(quán)需有效書(shū)面文件予以證明。醫(yī)療決定代理人應(yīng)當(dāng)在患者授權(quán)的范圍內(nèi),遵從尊重患者自主決定權(quán)原則和最有利于患者原則,執(zhí)行患者本人的具體醫(yī)療指示或做出其他醫(yī)療決定,但不得撤銷(xiāo)或更改患者本人先前做出的具體醫(yī)療方案和安排。
第二,程序要件。咨詢協(xié)商環(huán)節(jié)是訂立預(yù)先醫(yī)療指示必備的前置性程序。目前,只有奧地利和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的法律明確規(guī)定了醫(yī)療咨詢協(xié)商程序。[8]設(shè)置這一程序既是最大程度尊重、執(zhí)行患者自我決定的需要,也是出于緩和醫(yī)患關(guān)系的考慮。知情是同意的前提,患者行使醫(yī)療決定權(quán)必須建立在患者充分了解醫(yī)療信息,知悉決定的權(quán)限范圍、性質(zhì)和后果的基礎(chǔ)上,這樣做出的才是符合患者本意的決定。因此,應(yīng)當(dāng)為患者提供與具備專(zhuān)業(yè)醫(yī)療知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員的溝通條件,避免做出錯(cuò)誤決定,也使得醫(yī)生充分了解患者的期待,避免產(chǎn)生理解偏差,從而做出違背患者意愿的醫(yī)療措施。近親屬一般是患者的利害關(guān)系人,在患者喪失意識(shí)能力時(shí)家屬與患者的醫(yī)療選擇可能不同,或要求醫(yī)院取消執(zhí)行預(yù)先決定,或事后請(qǐng)求醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。而醫(yī)患關(guān)系的結(jié)構(gòu)性矛盾之一就是醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱(chēng),若在訂立醫(yī)療指示時(shí)隱瞞近親屬,造成醫(yī)患關(guān)系更加緊張。咨詢協(xié)商程序可以創(chuàng)造一個(gè)患者、醫(yī)生、患者代理人或近親屬三方之間相互溝通的真空環(huán)境,各方充分獲取信息,彼此對(duì)話,有助于減少執(zhí)行指示時(shí)的紛爭(zhēng)。這里包括兩方面:一是形式要求。預(yù)先醫(yī)療指示涉及公民生命健康權(quán),稍有不慎將產(chǎn)生侵害風(fēng)險(xiǎn)。為保證醫(yī)療指示的真實(shí)性和準(zhǔn)確性,應(yīng)當(dāng)采取書(shū)面形式固定訂立、變更和撤銷(xiāo)的指示內(nèi)容,突發(fā)緊急情況下可采取口頭形式。書(shū)面及口頭形式應(yīng)當(dāng)滿足以下條件:至少兩名具有完全民事行為能力的見(jiàn)證人在場(chǎng),且證人不能是與患者健康狀態(tài)有關(guān)的利害關(guān)系人;口頭訂立、修改指示的,需在緊急事由解除后及時(shí)補(bǔ)充書(shū)面指示文件。見(jiàn)證環(huán)節(jié)可以引入第三方公證機(jī)構(gòu),證明書(shū)面文件的真實(shí)性。[9]二是登記程序。預(yù)先醫(yī)療指示的最終目的是遵從患者的醫(yī)療意愿,但該指示被執(zhí)行的前提是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員能夠知曉預(yù)先醫(yī)療指示的存在。為了便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員及時(shí)獲得預(yù)先醫(yī)療指示的信息,避免采取違背患者意愿的醫(yī)療措施,建議將預(yù)先醫(yī)療指示作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的備注信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)。因?yàn)榛踞t(yī)保已經(jīng)成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民參與醫(yī)療保險(xiǎn)的主要險(xiǎn)種,覆蓋近14 億人,2020 年,貧困人口的參保率已經(jīng)達(dá)到99.9%,居民醫(yī)療信息少有遺漏。并且基本醫(yī)保系統(tǒng)的使用已經(jīng)擴(kuò)展至村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),錄入和獲知信息較為便捷。在醫(yī)保信息系統(tǒng)登記預(yù)先醫(yī)療指示,可以最大范圍提高預(yù)先指示的可知率和執(zhí)行率。[10]
第三,效力順位。根據(jù)民法意思自治原則,采取當(dāng)然解釋的方法,醫(yī)療決定應(yīng)按照患者本人具體的生前醫(yī)療指令、患者預(yù)先指定的醫(yī)療代理人、法定監(jiān)護(hù)人、其他近親屬的順序判斷醫(yī)療決定的效力順位。只有在無(wú)前一順序或前一順序存在濫用代理權(quán)的情況下,才能由后一順序?yàn)樘娲t(yī)療決定。
第四,法律責(zé)任。由于預(yù)先醫(yī)療指示是在患者喪失醫(yī)療決定能力階段執(zhí)行,這就不可避免地會(huì)發(fā)生一些違反患者預(yù)先醫(yī)療指示的情形。一方面,所有參與人員都具有尊重患者權(quán)利、不違反預(yù)先指示的法律義務(wù);另一方面,明確違法預(yù)先醫(yī)療指示的法律責(zé)任,緩和醫(yī)護(hù)人員和意定醫(yī)療代理人的道德壓力和法律負(fù)擔(dān),有助于預(yù)先醫(yī)療指示真正成為現(xiàn)實(shí),而不是流于形式。對(duì)違反預(yù)先醫(yī)療指示的行為應(yīng)當(dāng)從免責(zé)和抗辯兩個(gè)角度進(jìn)行歸責(zé):當(dāng)醫(yī)療指示為放棄實(shí)施或撤除維生醫(yī)療時(shí)應(yīng)當(dāng)免除醫(yī)護(hù)人員的民事和刑事責(zé)任;醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)將拒絕執(zhí)行指示情形提前告知患者及代理人,并協(xié)助患者更換執(zhí)行指示的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。若醫(yī)護(hù)人員或意定醫(yī)療代理人故意或重大過(guò)失違反預(yù)先醫(yī)療指示的,應(yīng)當(dāng)支付醫(yī)療費(fèi)用并承擔(dān)侵權(quán)損害賠償。當(dāng)患者病情進(jìn)展超出預(yù)計(jì)情形,在當(dāng)前技術(shù)水平下無(wú)法實(shí)現(xiàn)預(yù)先醫(yī)療指示的,屬于不可抗力,但醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)充分舉證證明該情況。
醫(yī)學(xué)技術(shù)水平日新月異,并不純粹給患者帶來(lái)新的生機(jī),還意味著患者擁有更多的醫(yī)療選擇。一些社會(huì)熱點(diǎn)事件促使公眾逐漸加深對(duì)自我決定權(quán)利的認(rèn)識(shí)和思考,尤其關(guān)注作為患者時(shí)的醫(yī)療自主決定權(quán)。生命權(quán)、健康權(quán)是自然人的基本權(quán)利,人們有自主選擇施加自身醫(yī)療行為的決定權(quán)。因此,我國(guó)應(yīng)契合社會(huì)需求,在已有法律基礎(chǔ)上構(gòu)建預(yù)先醫(yī)療指示制度,全面為患者的健康和需求服務(wù)。