楊 萌

（燕山大學(xué) 文法學(xué)院，河北 秦皇島 066004）

第十三屆全國(guó)人民代表大會(huì)第三次會(huì)議的政府工作報(bào)告中強(qiáng)調(diào)，提高基本醫(yī)療服務(wù)水平，提高城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力，為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展指出了明確的目標(biāo)和任務(wù)。醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)能力的提升，要靠醫(yī)療保險(xiǎn)制度予以保障。自1998 年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸形成了運(yùn)行良好的完整體系。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)仍屬于新生事物，在實(shí)踐中存在諸多問(wèn)題。要進(jìn)一步推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，就要著手解決運(yùn)行環(huán)節(jié)上出現(xiàn)的問(wèn)題，完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。為解決這一問(wèn)題，筆者分析了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，根據(jù)評(píng)價(jià)學(xué)理論與方法構(gòu)建了一種科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系，且對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系的落地應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)介紹，并在文章的最后對(duì)該體系進(jìn)行了相關(guān)討論。

一、構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系的必要性與緊迫性

在國(guó)際大環(huán)境下，醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的學(xué)者為世界醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展做出了很大的貢獻(xiàn)，尤其表現(xiàn)在一些西方發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，例如，荷蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)體系就非常完備[1-2]。相較于國(guó)外，我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的研究起步較晚。國(guó)內(nèi)學(xué)者為了推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，一直在做出相應(yīng)的努力，西方發(fā)達(dá)國(guó)家的成功實(shí)踐也為我們提供了豐富的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，但由于中國(guó)的國(guó)情和西方發(fā)達(dá)國(guó)家不同，大部分經(jīng)驗(yàn)并不能直接應(yīng)用于我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的發(fā)展還需從自身出發(fā)進(jìn)行進(jìn)一步研究。因此，現(xiàn)階段我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中仍然存在著許多亟待解決的問(wèn)題。

1.構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系的必要性。20 世紀(jì)90 年代以前，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，中國(guó)的醫(yī)療資源由中央統(tǒng)一調(diào)配，醫(yī)院作為醫(yī)療資源的載體，自然沒(méi)有經(jīng)營(yíng)上的壓力。而進(jìn)入20 世紀(jì)90 年代后，國(guó)家開(kāi)始全方位的經(jīng)濟(jì)體制改革，醫(yī)療體制改革也在1994 年被提上日程。在中國(guó)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展的背景下，醫(yī)療材料、藥品價(jià)格、人力成本及管理費(fèi)用等醫(yī)院必須支付的經(jīng)營(yíng)成本不斷上漲，而在新體制下政府財(cái)政所補(bǔ)貼的部分僅僅占人員工資的30%[3]，導(dǎo)致醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)壓力驟然增加。當(dāng)然，對(duì)于這種情況，相應(yīng)的政策給我們提供了解決辦法，政府雖然減少了經(jīng)濟(jì)上的支持，但是還是給予醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)及藥品銷(xiāo)售等方面獲得盈利收入的權(quán)利。對(duì)于到醫(yī)院就醫(yī)的百姓來(lái)說(shuō)，經(jīng)濟(jì)體制改革所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的大幅上漲，導(dǎo)致“看病難、看病貴”的問(wèn)題成為亟需解決的一大民生問(wèn)題。對(duì)此，國(guó)家選擇鎮(zhèn)江、九江兩地為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)，并在1997 年將其推行到全國(guó)范圍內(nèi)[3-4]。

20 世紀(jì)90 年代以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐漸完善，但由于起步較晚，較國(guó)外來(lái)說(shuō)還有所欠缺。目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的過(guò)程中出現(xiàn)了一些細(xì)節(jié)問(wèn)題，例如，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理機(jī)構(gòu)責(zé)任交叉，各自為政[5]，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)不到位，患者無(wú)法盡快拿到醫(yī)療補(bǔ)助，造成患者需要承擔(dān)短期經(jīng)濟(jì)壓力；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為醫(yī)院指定可保藥品種類(lèi)，限制醫(yī)生用藥，而有些治療效果好的藥品用藥后無(wú)法參保，進(jìn)而導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度或醫(yī)院用藥的不滿，成為醫(yī)患沖突的誘因；政府雖撥付醫(yī)療資金，但社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理機(jī)制不完善造成醫(yī)療腐敗問(wèn)題的產(chǎn)生，導(dǎo)致基礎(chǔ)醫(yī)療保障資金不足等問(wèn)題。

自醫(yī)療保障制度建立以來(lái)，醫(yī)保腐敗問(wèn)題便不斷發(fā)生，社會(huì)醫(yī)療保障服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作只有自我監(jiān)督模式，沒(méi)有一個(gè)客觀真實(shí)的監(jiān)督評(píng)價(jià)體系。盡管相關(guān)法律在不斷完善，但醫(yī)療腐敗事件仍層出不窮。為解決各政府機(jī)構(gòu)內(nèi)部腐敗問(wèn)題，李克強(qiáng)總理提出“用第三方評(píng)估促進(jìn)政府管理方式改革創(chuàng)新”。所謂“第三方評(píng)估”，是指由獨(dú)立于政府及其部門(mén)之外的第三方組織對(duì)政府管理績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，其評(píng)估模式主要有四種，包括專(zhuān)家評(píng)估、專(zhuān)業(yè)公司評(píng)估、社會(huì)代表評(píng)估和民眾參與[6]。這代表著政府工作的第三方監(jiān)督模式已被提上日程。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理作為公共管理工作的一部分，也應(yīng)開(kāi)啟第三方監(jiān)督模式，防止醫(yī)療腐敗等問(wèn)題的發(fā)生，提升我國(guó)的醫(yī)療保障服務(wù)水平。

2.構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系的緊迫性。在百姓使用醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的過(guò)程中，遇到的問(wèn)題并沒(méi)有隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革而減少。首先，患者對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的信任危機(jī)問(wèn)題。雖然具有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者大多都能省下大部分費(fèi)用，但是患者在就診過(guò)程中遇到涉及費(fèi)用方面的問(wèn)題，很多還是會(huì)以“醫(yī)生欺負(fù)自己不懂醫(yī)，推薦治療方案都是為了掙錢(qián)”的想法來(lái)考慮醫(yī)生給予的治療建議，甚至大部分人都有“不給紅包醫(yī)生就不會(huì)盡力救治”的想法，這就導(dǎo)致了一系列的醫(yī)患關(guān)系惡化的問(wèn)題。其次，市場(chǎng)沖擊要素即醫(yī)療藥品供給與價(jià)格調(diào)節(jié)市場(chǎng)化，引發(fā)了藥品價(jià)格飛漲，民怨沸騰，百姓“仇醫(yī)情結(jié)”進(jìn)一步激化的現(xiàn)象，繼而醫(yī)鬧事件頻發(fā)，引發(fā)了一系列社會(huì)沖突，國(guó)家調(diào)控艱辛。上述現(xiàn)象所顯示的根本問(wèn)題是管理體制和監(jiān)督機(jī)制的不健全問(wèn)題，其中漏洞甚多，缺少切實(shí)可行的科學(xué)評(píng)價(jià)依據(jù)。

2020 年初，我國(guó)在全國(guó)范圍內(nèi)爆發(fā)了“新型冠狀病毒肺炎”疫情，國(guó)家醫(yī)保局迅速作出反應(yīng)，為“確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題得不到及時(shí)救治，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因醫(yī)?？傤~預(yù)算管理規(guī)定影響救治”[7]，醫(yī)保局決定對(duì)“新型冠狀病毒肺炎”患者實(shí)行特殊報(bào)銷(xiāo)政策。首先，將《新型冠狀病毒感染的肺炎治療方案》所覆蓋的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，全部臨時(shí)納入醫(yī)保基金支付范圍；其次，先救治，后結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)不再執(zhí)行異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例調(diào)減規(guī)定；最后，對(duì)集中收治的醫(yī)院，醫(yī)保部門(mén)將預(yù)付資金減輕醫(yī)院墊付壓力，費(fèi)用不再納入醫(yī)院總額預(yù)算控制指標(biāo)[7]。在這場(chǎng)疫情中，醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)和醫(yī)院所涉及的專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療資金數(shù)額巨大，其中的監(jiān)督評(píng)價(jià)手段單一，極易發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)貪污腐敗事件。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系能夠在常見(jiàn)或罕見(jiàn)疾病的醫(yī)療保障制度落實(shí)及醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中進(jìn)行持續(xù)有效的監(jiān)督，并且，也能夠在諸如此類(lèi)重大疫情發(fā)生時(shí)，令醫(yī)療保障體系保持高效運(yùn)作，讓新推出的醫(yī)療保障制度迅速地落到實(shí)處，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系的任務(wù)刻不容緩。[8]

二、構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系的原則與指標(biāo)體系

構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系關(guān)鍵問(wèn)題，一是要明確構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系的基本原則，二是要確定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系。

1.構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系的基本原則。為保證評(píng)價(jià)體系能夠發(fā)揮其應(yīng)有的效力，本文遵循整體性、科學(xué)性、簡(jiǎn)潔性、可測(cè)性、導(dǎo)向性、靈活性、適用性、可比性、靈敏性等原則來(lái)構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系[9-10]。其中基本原則為整體性原則、科學(xué)性原則、可測(cè)性原則及導(dǎo)向性原則：一是整體性原則。評(píng)價(jià)體系的指標(biāo)不僅要相互獨(dú)立，而且要包括所有的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)范圍，完整清晰地對(duì)所有醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的業(yè)務(wù)和人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行合理整合，即確定合理的權(quán)重，來(lái)進(jìn)一步客觀、全面地評(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作人員的工作質(zhì)量，做到評(píng)價(jià)的完整性。二是科學(xué)性原則。評(píng)價(jià)體系的指標(biāo)分類(lèi)設(shè)計(jì)應(yīng)合理，能夠科學(xué)準(zhǔn)確地反映出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的工作情況及其業(yè)務(wù)水平。并且各指標(biāo)應(yīng)該相互獨(dú)立，避免交叉，確保評(píng)價(jià)結(jié)果準(zhǔn)確，可以作為其工作人員工作調(diào)整的依據(jù)。三是可測(cè)性原則。指標(biāo)的確定若忽略了可測(cè)性這一原則，將會(huì)給評(píng)價(jià)系統(tǒng)的實(shí)際落實(shí)使用帶來(lái)極大的困難。若評(píng)價(jià)指標(biāo)沒(méi)有數(shù)據(jù)可以支撐，測(cè)量結(jié)果將完全依賴于測(cè)量人員的主觀評(píng)價(jià)結(jié)果，這種不確定性會(huì)使評(píng)價(jià)結(jié)果喪失客觀性。另外，評(píng)價(jià)系統(tǒng)也無(wú)法給出一個(gè)確定的判斷標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠程度將由測(cè)量人員自己擔(dān)責(zé)，這給工作人員帶來(lái)的壓力極大，同時(shí)也賦予了其篡改結(jié)果的權(quán)利，在這種情況下，評(píng)價(jià)系統(tǒng)也就失去了它的關(guān)鍵作用。四是導(dǎo)向性原則。評(píng)價(jià)指標(biāo)所測(cè)量出的結(jié)果應(yīng)當(dāng)是有導(dǎo)向性的，或者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的員工具有激勵(lì)作用，或者對(duì)其具有導(dǎo)向作用，引導(dǎo)其個(gè)人目標(biāo)逐漸向組織目標(biāo)靠攏，繼而使組織慢慢朝著上級(jí)所建立的組織目標(biāo)前進(jìn)。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建。第一，確定評(píng)價(jià)要素。醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)眾多，內(nèi)涵極其復(fù)雜，本文通過(guò)梳理抓住其主要因素及其測(cè)度，根據(jù)每個(gè)要素重要程度確定權(quán)重指數(shù)，建構(gòu)切實(shí)可行的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。一是醫(yī)療保險(xiǎn)功能目標(biāo)的完成情況。醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)置對(duì)于國(guó)家來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)非常重要的社會(huì)保障政策，作為保障體系中關(guān)鍵的一項(xiàng)，其功能目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況的監(jiān)督評(píng)價(jià)就顯得尤為重要。醫(yī)療保險(xiǎn)的作用是在人們的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)非常嚴(yán)重的情況下，通過(guò)國(guó)家資源的合理分配進(jìn)行就醫(yī)方面經(jīng)濟(jì)壓力的緩解，其保費(fèi)對(duì)大部分人的經(jīng)濟(jì)狀況不會(huì)造成負(fù)擔(dān)，對(duì)小部分經(jīng)濟(jì)困難者在其他制度上補(bǔ)齊，爭(zhēng)取使絕大多數(shù)國(guó)民享受到醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用減免，解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題。因此，該評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建需要將這一評(píng)價(jià)要素考慮在內(nèi)。二是基金的收入和使用情況。這一要素的評(píng)價(jià)能夠非常直觀地體現(xiàn)出每一項(xiàng)資金的來(lái)源和去向是否合理，以及基金的分配是否需要調(diào)整等問(wèn)題?；鹪卺t(yī)保工作中是重中之重，醫(yī)保工作就是在進(jìn)行基金的合理分配，即通過(guò)建立醫(yī)療保險(xiǎn)的方式將政府資源和社會(huì)資源進(jìn)行集中并投入到醫(yī)療服務(wù)中去。因此，資金使用規(guī)范問(wèn)題是人民及政府所關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題，也是能夠?qū)︶t(yī)保工作進(jìn)行客觀真實(shí)評(píng)價(jià)的重點(diǎn)要素。能夠體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)具體實(shí)施效果的評(píng)價(jià)要素也非常重要。評(píng)價(jià)體系對(duì)民眾滿意度進(jìn)行調(diào)查，能夠得到客觀的評(píng)價(jià)結(jié)果，通過(guò)評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)部門(mén)的工作進(jìn)行細(xì)分調(diào)整，使醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作更加符合民眾需求，進(jìn)一步提升我國(guó)的社會(huì)保障水平。

第二，建立評(píng)價(jià)模型。將醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的目標(biāo)層定義為“醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的政策落實(shí)效果”，將一級(jí)指標(biāo)劃分為三個(gè)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)功能目標(biāo)I1、基金使用I2和醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)效果I3。在此基礎(chǔ)上細(xì)分出7 個(gè)二級(jí)指標(biāo)和16 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

醫(yī)療保險(xiǎn)功能目標(biāo)I1主要考慮了醫(yī)療保險(xiǎn)功能上的合理性和醫(yī)療保險(xiǎn)繼續(xù)發(fā)展的可持續(xù)性，下設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平II1和醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展可持續(xù)性II2兩個(gè)二級(jí)指標(biāo)；基金使用I2主要從基金收入和支出的金額和比例進(jìn)行評(píng)價(jià)，下設(shè)政府撥付資金使用比例II3、居民及職工繳納保險(xiǎn)額使用比例II4和基金支出II5三個(gè)二級(jí)指標(biāo)；醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)效果I3則考慮了醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)際落實(shí)情況，從受益程度II6和參保滿意度II7兩個(gè)方面來(lái)考察。該指標(biāo)體系在實(shí)際操作時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行具體調(diào)整，只作為基礎(chǔ)理論框架進(jìn)行使用。

第三，設(shè)計(jì)指標(biāo)權(quán)重。根據(jù)加權(quán)求和法以及各指標(biāo)間重要性排序，指標(biāo)權(quán)重設(shè)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 指標(biāo)權(quán)重

由指標(biāo)權(quán)重可以看出，一級(jí)指標(biāo)中基金使用I2(50%)所占的比重最大，也最為重要，因?yàn)榛鸬牧鲃?dòng)和轉(zhuǎn)移在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中是最主要的工作內(nèi)容。而在二級(jí)指標(biāo)中，基金支出II5(24%)所占的比重最大。基金支出是參保者和人民監(jiān)督者最關(guān)注的環(huán)節(jié)，也是最容易出現(xiàn)問(wèn)題的環(huán)節(jié)，究其原因，醫(yī)保貪污等醫(yī)保腐敗問(wèn)題最易在該環(huán)節(jié)產(chǎn)生，因此在指標(biāo)設(shè)計(jì)過(guò)程中，將該指標(biāo)的權(quán)重設(shè)計(jì)成最大值，使該權(quán)重在指標(biāo)體系中的影響力最大，就能對(duì)醫(yī)保腐敗現(xiàn)象起到較好的監(jiān)督糾正效果。在三級(jí)指標(biāo)中，權(quán)重最大的是撥付醫(yī)院基金占比III9(8%)、發(fā)放個(gè)人醫(yī)療保障卡基金占比III10(8%)以及報(bào)銷(xiāo)所用基金占比III11(8%)三個(gè)指標(biāo)，這三個(gè)指標(biāo)均是包含于基金支出II5(24%)這一二級(jí)指標(biāo)中的指標(biāo)，做好這三個(gè)環(huán)節(jié)的評(píng)價(jià)與監(jiān)督，就能最大程度地避免醫(yī)保腐敗問(wèn)題的產(chǎn)生。

第四，評(píng)分統(tǒng)計(jì)方法。根據(jù)本文所構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，像服務(wù)態(tài)度滿意度等主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)需要進(jìn)行量化處理。通過(guò)使用李克特量表設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷的方法進(jìn)行量化[11]，將被調(diào)查者對(duì)問(wèn)題的態(tài)度通過(guò)1、2、3、4、5 這5 個(gè)數(shù)字來(lái)表示，分別代表“非常不同意”、“不同意”、“不一定”、“同意”和“非常同意”五個(gè)等級(jí)，調(diào)查問(wèn)卷所包含的所有問(wèn)題的分?jǐn)?shù)總和就代表了對(duì)這一指標(biāo)的態(tài)度，最終結(jié)果取所有調(diào)查樣本的結(jié)果均值。

由于指標(biāo)數(shù)據(jù)的量綱和數(shù)量級(jí)有所不同，故需要對(duì)收集到的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。經(jīng)分析，本文采用極差標(biāo)準(zhǔn)化處理方法，使所有數(shù)據(jù)介于0～1 之間，指標(biāo)數(shù)值越接近1，表明醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的政策落實(shí)效果越好。極差標(biāo)準(zhǔn)化的公式為：

其中，X 為原始數(shù)據(jù)，Xmax為該指標(biāo)統(tǒng)計(jì)值的最大值，Xmin為該指標(biāo)統(tǒng)計(jì)值的最小值，X'為該指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)果。對(duì)于正向指標(biāo)，采用式(1)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，對(duì)于逆向指標(biāo)，采用式(2)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理[12]。

第五，評(píng)價(jià)結(jié)果處理。將各個(gè)指標(biāo)的得分與指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行加權(quán)處理，得到最終評(píng)價(jià)結(jié)果。由于評(píng)價(jià)結(jié)果處于0～1 之間，所反映的結(jié)果不能直觀地體現(xiàn)出來(lái)，所以我們將結(jié)果乘以100，以百分制劃分優(yōu)劣等級(jí)。我們將結(jié)果劃分為4 個(gè)等級(jí)，0～25 為差，26～50 為中，51～75 為良，76～100 為優(yōu)，以此來(lái)判斷醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的政策落實(shí)效果。在對(duì)整體結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)后，我們需要對(duì)單個(gè)指標(biāo)進(jìn)行獨(dú)立或比較分析，結(jié)合各個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)或部門(mén)進(jìn)行反饋調(diào)整。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系應(yīng)用機(jī)制及相關(guān)討論

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系確定后，在應(yīng)用中還會(huì)產(chǎn)生這樣那樣的問(wèn)題。毫無(wú)疑問(wèn)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系確定的關(guān)鍵在于科學(xué)性，而醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用則需要一套完善的運(yùn)行機(jī)制。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用機(jī)制。完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系應(yīng)用機(jī)制，需要注意很多細(xì)節(jié)上的問(wèn)題，才能保證本體系能夠更好地結(jié)合全國(guó)各地的醫(yī)療保險(xiǎn)各不相同的狀況。在應(yīng)用機(jī)制上要抓住三個(gè)重要環(huán)節(jié)，分別是評(píng)價(jià)體系的試行、評(píng)價(jià)指標(biāo)的修正以及樣本選擇的依據(jù)。

第一，評(píng)價(jià)體系的試行。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系構(gòu)建完成后需要在小范圍內(nèi)進(jìn)行試行，以測(cè)試本評(píng)價(jià)體系的合理性和可行性，然后才能將評(píng)價(jià)體系大范圍推廣使用。我們以縣區(qū)為試點(diǎn)來(lái)測(cè)試本評(píng)價(jià)體系。一是組成醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)小組。小組專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)工作，成員包括醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家、醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)科科員以及專(zhuān)門(mén)技術(shù)人員。做好分工和培訓(xùn)，醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家提供遠(yuǎn)程或面對(duì)面咨詢服務(wù)，并對(duì)實(shí)際應(yīng)用時(shí)指標(biāo)的修改提出意見(jiàn)；醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)科科員負(fù)責(zé)進(jìn)行評(píng)價(jià)過(guò)程中的數(shù)據(jù)收集工作；專(zhuān)門(mén)技術(shù)人員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)處理和結(jié)果反饋工作。做好每個(gè)小組成員的針對(duì)性培訓(xùn)，保證評(píng)價(jià)體系運(yùn)行順利。二是數(shù)據(jù)收集與處理。列出計(jì)算指標(biāo)所需數(shù)據(jù)，據(jù)此收集縣醫(yī)保局相關(guān)數(shù)據(jù)信息以及縣區(qū)內(nèi)全部公立醫(yī)院的醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)信息，發(fā)放和收回調(diào)查問(wèn)卷，統(tǒng)計(jì)所獲得的數(shù)據(jù)信息。在數(shù)據(jù)收集完成后，根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系來(lái)計(jì)算各個(gè)指標(biāo)值，并進(jìn)行分析處理，得出最終結(jié)果。三是結(jié)果反饋。得到最終評(píng)價(jià)結(jié)果后，將結(jié)果反饋給政府相關(guān)部門(mén)和醫(yī)保局高層管理人員。相關(guān)人員進(jìn)行政策落實(shí)措施上的細(xì)節(jié)調(diào)整，改善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平與質(zhì)量，對(duì)相關(guān)服務(wù)人員起到較好的監(jiān)督作用，從而保證醫(yī)?；鸬陌踩岣哚t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)效率，使本地的醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸向好發(fā)展。

第二，評(píng)價(jià)指標(biāo)的修正。由于各個(gè)省市的醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀況和醫(yī)療條件各不相同，在實(shí)際應(yīng)用本評(píng)價(jià)體系時(shí)，要結(jié)合本地的情況，將所有影響因素考慮在內(nèi)，對(duì)評(píng)價(jià)體系中的指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。若評(píng)價(jià)指標(biāo)所需數(shù)據(jù)無(wú)法獲取或獲取困難，則可酌情刪減，同時(shí)調(diào)整評(píng)價(jià)體系中其他指標(biāo)的權(quán)重，該過(guò)程需要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員操作。若該地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)需要考慮的評(píng)價(jià)要素沒(méi)有包括在評(píng)價(jià)系統(tǒng)內(nèi)，則需要進(jìn)行指標(biāo)的增添，同樣也需要權(quán)重的調(diào)整。若指標(biāo)的修正過(guò)程中有重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，可以通過(guò)咨詢小組內(nèi)專(zhuān)家來(lái)解決。

第三，樣本選擇的依據(jù)。主觀數(shù)據(jù)的收集工作中包括調(diào)查問(wèn)卷的發(fā)放和收回，而發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷時(shí)所選擇的樣本若不具參考價(jià)值，則我們所獲得的調(diào)查結(jié)果也是不準(zhǔn)確的，因此，做好樣本選擇工作就顯得尤為重要。樣本需要根據(jù)以下幾個(gè)依據(jù)進(jìn)行選擇：一是典型性。即代表性，指選擇的樣本能夠反映評(píng)價(jià)對(duì)象的全貌。要兼顧到城鄉(xiāng)、行業(yè)、階層等方面的內(nèi)容，這是評(píng)價(jià)體系信度和評(píng)價(jià)結(jié)果效度的前提。二是隨機(jī)性。問(wèn)卷發(fā)放的對(duì)象不能是選定的人員，應(yīng)該隨機(jī)發(fā)放給評(píng)價(jià)區(qū)域內(nèi)的參保人員，這樣就可以對(duì)抽樣誤差的范圍進(jìn)行預(yù)算或控制。隨機(jī)抽樣使每個(gè)個(gè)體都有可能被抽到，使研究者能夠客觀地評(píng)價(jià)研究結(jié)果的精確度[13]。三是容量適度。樣本容量的大小也是樣本選擇的一個(gè)重要原則，每個(gè)參保群體的容量大小應(yīng)當(dāng)是根據(jù)群體間數(shù)量之比來(lái)確定，這樣才能保證評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性。另外，樣本容量不能過(guò)大也不能過(guò)小。樣本容量過(guò)大會(huì)導(dǎo)致數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員的工作量過(guò)大，而樣本容量過(guò)小則無(wú)法得到具有普遍性的結(jié)果。因此樣本容量的大小應(yīng)當(dāng)適度，才能得到準(zhǔn)確結(jié)果。

2.討論與建議。第一，關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系的相關(guān)討論。本文所構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包含了醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行當(dāng)中所涉及的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行了客觀評(píng)價(jià)，結(jié)構(gòu)合理，且方法可靠；資料易收集，且計(jì)算簡(jiǎn)單；所選取的指標(biāo)敏感性高，能夠較全面地反映出醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作質(zhì)量與水平，有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。一是本評(píng)價(jià)體系結(jié)構(gòu)合理。本評(píng)價(jià)體系包括三級(jí)指標(biāo)，其中一級(jí)指標(biāo)3 個(gè)，二級(jí)指標(biāo)7 個(gè)，三級(jí)指標(biāo)16 個(gè)，數(shù)量適中，結(jié)構(gòu)合理，可以較全面地評(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作水平；另外，評(píng)價(jià)體系構(gòu)建時(shí)嚴(yán)格遵循前文所提及的原則，第一步確定評(píng)價(jià)要素，第二步建立評(píng)價(jià)模型，第三步設(shè)計(jì)指標(biāo)權(quán)重，第四步確定評(píng)分統(tǒng)計(jì)方法，第五步確定評(píng)價(jià)結(jié)果處理方法，整個(gè)評(píng)價(jià)體系設(shè)計(jì)的方法和流程科學(xué)可靠，保證了整個(gè)評(píng)價(jià)體系的科學(xué)性。二是本評(píng)價(jià)體系資料易收集。本評(píng)價(jià)體系包含的指標(biāo)所涉及的數(shù)據(jù)資料的收集都較為方便，不會(huì)對(duì)評(píng)價(jià)小組工作人員造成過(guò)大的工作負(fù)擔(dān)，因此，使用該評(píng)價(jià)體系進(jìn)行評(píng)價(jià)的效率高，能夠保證評(píng)價(jià)的時(shí)效性。三是本評(píng)價(jià)體系包含的指標(biāo)敏感性高。本指標(biāo)體系在選擇指標(biāo)時(shí)遵循前文所提及的整體性、可測(cè)性、導(dǎo)向性等原則，能夠真實(shí)、全面地反映出評(píng)價(jià)對(duì)象某一時(shí)間段內(nèi)的工作水平，具有較高的敏感性。因此，本評(píng)價(jià)體系得出的評(píng)價(jià)結(jié)果具有真實(shí)性、時(shí)效性和客觀性，具有較高的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

第二，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系改進(jìn)的相關(guān)建議。本文在評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建過(guò)程中對(duì)指標(biāo)的選擇投入了較多的研究精力，也綜合考慮了各方面的因素，但如果作為國(guó)家全面評(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平的工具還需要進(jìn)一步完善和改進(jìn)，才能更全面、更真實(shí)地得出評(píng)價(jià)結(jié)果。一是要解決專(zhuān)業(yè)人才的缺乏和其技術(shù)水平參差不齊的問(wèn)題。在實(shí)際應(yīng)用中，本評(píng)價(jià)體系包含的指標(biāo)雖然科學(xué)有效，但是在本體系實(shí)際投入應(yīng)用時(shí)，隨著時(shí)間的推移和政策的變化，還需要對(duì)其具體指標(biāo)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和改變，所以在每個(gè)城市的評(píng)價(jià)小組中，都需要有一個(gè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。但是相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員數(shù)量少，且技術(shù)水平參差不齊，其對(duì)指標(biāo)體系的理解也不同，所以其對(duì)指標(biāo)體系的實(shí)際調(diào)整后所測(cè)得的結(jié)果能否將評(píng)價(jià)對(duì)象的真實(shí)工作水平反映出來(lái)還有待考證。要解決該問(wèn)題，還需要構(gòu)建一個(gè)專(zhuān)門(mén)的人才選拔機(jī)制。二是不同地區(qū)的政策落實(shí)情況以及百姓的需求不同。省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策的落實(shí)情況也不同，往往市級(jí)和縣級(jí)相較于省級(jí)對(duì)中央政策的落實(shí)具有較長(zhǎng)一段時(shí)間的滯后，各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系的實(shí)際調(diào)整還要結(jié)合當(dāng)?shù)氐恼呗鋵?shí)情況，否則評(píng)價(jià)體系所獲得結(jié)果的客觀性無(wú)法保證。三是要確保評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋和后續(xù)工作的調(diào)整能夠落到實(shí)處。評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建不僅是為了反映評(píng)價(jià)對(duì)象的工作水平，更重要、更根本的目的是為了改善評(píng)價(jià)對(duì)象的工作水平。而評(píng)價(jià)對(duì)象的工作水平的改善與否，要靠評(píng)價(jià)結(jié)果反饋之后的工作調(diào)整，若只進(jìn)行評(píng)價(jià)這一個(gè)環(huán)節(jié)，評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建是沒(méi)有意義的。因此，為達(dá)到根本目的，我們還需要增加相關(guān)的監(jiān)督機(jī)制，確保醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平能夠真正提高，為提高我國(guó)整體的社會(huì)保障水平貢獻(xiàn)一份力量。