梁福，謝巧玲

廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院小兒神經(jīng)康復(fù)科，廣東佛山 528031

瓜氨酸血癥是常染色體隱性遺傳病，屬于尿素循環(huán)障礙的一種，分為Ⅰ型和Ⅱ型[1]?，F(xiàn)將本科室近期收治的1例Citrin蛋白缺陷導(dǎo)致的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥(瓜氨酸血癥Ⅰ型)患兒報(bào)道如下，供臨床工作者參考。

1 臨床資料

患兒，男，年齡1個(gè)月17 d，以“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染1個(gè)月”入院?；純簽榈?胎第2產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量3 kg，否認(rèn)有出生時(shí)窒息缺氧史。母親血型A型，產(chǎn)檢無特殊。非近親結(jié)婚，否認(rèn)有家族遺傳疾病史及特殊病史。

入院檢查：體溫37 ℃，脈搏120次/分，呼吸30次/分，體質(zhì)量4.7 kg，頭圍34 cm，前囟約2 cm×2 cm，平軟。患兒精神可，皮膚、手掌、足掌輕度黃染，無發(fā)熱，無嘔吐，無皮疹，未見出血點(diǎn)，無水腫，四肢末梢暖。大便黃軟，小便正常，腹軟不脹，肝肋下1.5 cm可捫及，脾未觸及，臍部干潔，肛周皮膚未見潮紅。可豎頭，俯臥位可抬頭至40°，持續(xù)時(shí)間短，未能左右回旋，時(shí)有握拳及拇指內(nèi)收，能吸吮手背。反應(yīng)欠靈敏，逗其能微笑，雙眼追視物體欠靈活，雙耳對(duì)聲音反應(yīng)欠靈敏。脊柱負(fù)重能力及穩(wěn)定性差，未見明顯畸形。四肢肌肉容積可，四肢關(guān)節(jié)無畸形、脫位等。四肢肌張力正常，0級(jí)(MAS)；四肢肌力低，Ⅲ級(jí)。雙上肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常；下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度：外展角約90°，腘窩角110°，踝背屈角70°。膝腱反射正常，跟腱反射正常。非對(duì)稱性緊張性頸反射(+)，緊張性迷路反射(+)，雙側(cè)踝陣攣(+)，雙側(cè)巴氏征(+)，腦膜刺激征均陰性。Vojta姿勢(shì)反射示拉起反射、立位懸垂反射、側(cè)位懸垂反射、俯臥位懸垂反射異常，Collis水平反射、Collis垂直反射、倒立位懸垂反射未檢查。肝功能6項(xiàng)+黃疸指數(shù)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶34 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶134 U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶154 U/L,堿性磷酸酶1 648 U/L,間接膽紅素124.4 μmol/L,總膽汁酸317.20 μmol/L,總膽紅素170.1 μmol/L,直接膽紅素45.7μmol/L,乳酸脫氫酶360 U/L。凝血4項(xiàng):活化部分凝血活酶時(shí)間51.1 s,纖維蛋白原0.9 g/L,PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.25,凝血酶原時(shí)間15.8 s,凝血酶時(shí)間22.0 s。血?dú)夥治鱿盗?、心功?項(xiàng)、血常規(guī)、蛋白6項(xiàng)、腎功能3項(xiàng)、超敏C反應(yīng)蛋白、葡萄糖6-磷酸脫氫酶、甲狀腺功能檢查均未見異常。血型為A型，Rh陽性。優(yōu)生優(yōu)育系列:單純皰疹病毒1+2型抗-IgG 20.9 IU/mL，風(fēng)疹病毒抗體-IgG 14.6 IU/mL，巨細(xì)胞病毒抗體-IgG 44.0 U/mL。人巨細(xì)胞病毒脫氧核糖核酸、甲型肝炎抗體、乙型肝炎抗體、梅毒抗體、丙型肝炎抗體、艾滋病抗體檢測(cè)陰性。珠蛋白生成障礙性貧血基因分型(全套)未檢測(cè)到突變。痰培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)鑒定、血培養(yǎng)鑒定陰性。3.0TMRI頭顱定位磁共振平掃：雙側(cè)額、顳部腦外間隙稍增寬，臨床意義待定。視覺誘發(fā)電位：雙側(cè)P2潛伏期延長(zhǎng)。腦干聽覺誘發(fā)電位：未見明顯異常改變；反應(yīng)閾值：右耳30 dB nHL，左耳30 dB nHL。肝、膽、胰、脾彩超+門靜脈彩超及心臟彩超均未見異常。尿有機(jī)酸氨基酸檢查(在廣州金域檢驗(yàn)中心檢測(cè))顯示，4-羥基苯乳酸及4-羥基苯丙酮酸顯著增高。血液串聯(lián)質(zhì)譜遺傳代謝檢查(在廣州金域檢驗(yàn)中心檢測(cè))提示瓜氨酸及多種氨基酸增高。目前診斷為(1)Citrin蛋白缺陷癥(瓜氨酸血癥Ⅰ型)；(2)視覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路異常；(3)腦發(fā)育不良。

2 討 論

Citrin蛋白缺陷導(dǎo)致的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥，區(qū)別于成人發(fā)病的瓜氨酸血癥Ⅱ型。多數(shù)新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥患兒黃疸出現(xiàn)早，黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，伴肝大、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。實(shí)驗(yàn)室檢查提示膽紅素、總膽汁酸、血乳酸、甲胎蛋白和降鈣素原均升高，大部分患兒丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和血液氨基酸升高，清蛋白和血糖降低，血脂和凝血功能異常，部分患兒有肝纖維化指標(biāo)異常和銅藍(lán)蛋白低下[2-4]。

本病例患兒血串聯(lián)質(zhì)譜分析發(fā)現(xiàn)瓜氨酸及多種?；鈮A增高，以瓜氨酸升高為主，尿氣相色譜質(zhì)譜發(fā)現(xiàn)尿4-羥基苯乳酸、4-羥基苯丙酮酸升高，且有肝功能損害、血脂異常(危急值)等癥狀，這與Citrin 蛋白參與糖異生的過程有關(guān)。

遺傳代謝性疾病種類多而單病種發(fā)病率低，其總體發(fā)病率可達(dá)0.5%以上，卻因發(fā)病年齡小，缺乏明顯的臨床癥狀體征，常被誤診而耽誤病情[2，5]。血液氨基酸、尿有機(jī)酸遺傳代謝檢查在新生兒疾病篩查中的應(yīng)用效果顯著，對(duì)可治療可干預(yù)的代謝疾病有較高的應(yīng)用前景。