陳運(yùn)春,柯海霞，邱聰穎，黃 燕，蒙夏玲 綜述,胡建東 審校

海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科;2.內(nèi)科，海南?？?570216

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)引起的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)對(duì)整個(gè)世界乃至人類健康體系造成了巨大影響,目前對(duì)SARS-CoV-2甚至冠狀病毒的了解還不夠充分。

1 流行病學(xué)

冠狀病毒是一類包膜RNA病毒，冠狀病毒的系統(tǒng)分類為冠狀病毒科，屬于冠狀病毒屬。由于冠狀病毒有廣泛宿主特征,以及其自身的復(fù)雜基因組進(jìn)化結(jié)構(gòu),在生物進(jìn)化的過(guò)程中很容易發(fā)生重組和遺傳變異,呈現(xiàn)出生物遺傳上的多樣性。新亞型和新的冠狀病毒不斷結(jié)合存在,使該冠狀疾毒至少能夠同時(shí)發(fā)生一種跨越親屬型的感染,預(yù)防和早期治療困難較大[1]。

冠狀病毒在各地甚至世界上的感染極為普遍,通過(guò)飛沫傳播,有明顯的季節(jié)性,冬季是其感染的高峰期[2]。已知的冠狀病毒共有6類，其中4種人冠狀病毒(HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-NL63、HCoV-HKU1)通過(guò)感染上呼吸道細(xì)胞而導(dǎo)致感冒。嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)導(dǎo)致致命性肺炎是因病毒感染呼吸道纖毛上皮細(xì)胞，病死概率大約為10%;中東呼吸系統(tǒng)綜合征病毒(MERS-CoV)引起病毒性肺炎是因冠狀病毒直接感染肺不帶纖毛的細(xì)胞,病死率一般為30%左右。

SARS-CoV-2通過(guò)感染下呼吸道導(dǎo)致COVID-19，傳染源主要是患者,無(wú)感染癥狀的人也可能是傳染源，消化道等[3-5]傳播方式尚不清楚,人群的易感性較高。目前公認(rèn)的傳播途徑主要是飛沫傳播以及密切接觸,其他傳播方法及其條件還沒有直接的證據(jù)來(lái)支持其傳播性[5]。從疾病傳播性的角度看,早期發(fā)熱患者一般體溫不高或正常,輕癥發(fā)熱患者感染病例較多,傳染性明顯增大,對(duì)行走傳染源的防控難度大大提高。QIU[6]研究表明30%～60%的COVID-19患者無(wú)癥狀或僅有輕微的癥狀,但其傳染病毒的能力并不低,這些隱性感染者也很有可能直接引發(fā)新一輪的疫情。

2 臨床表現(xiàn)與癥狀

不能忽視SARS-CoV-2在患者體內(nèi)越來(lái)越長(zhǎng)的潛伏期,可能在無(wú)癥狀的情況下，存于患者身體內(nèi)數(shù)周或者更長(zhǎng)時(shí)間[7]。有研究報(bào)道潛伏期為21～24 d[8-10]。病毒傳播性與SARS相近,毒性比SARS輕。無(wú)癥狀者、輕癥者、重癥者都有傳播性,特別無(wú)癥狀者難以防控。

COVID-19患者主要癥狀:全身發(fā)熱、乏力、咳嗽。少數(shù)患者癥狀表現(xiàn)為鼻塞、流涕、咽痛及嚴(yán)重腹瀉。輕癥患者臨床僅表現(xiàn)為低熱、無(wú)力等癥狀,無(wú)急性肺炎表現(xiàn)，老年患者及患有慢性基礎(chǔ)病的患者預(yù)后差。感染SARS-CoV-2可能會(huì)導(dǎo)致輕、中、重型呼吸疾病，主要包括嚴(yán)重感染性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性出血和感染性休克等。部分COVID-19患者早期發(fā)病并不兇險(xiǎn),但后期又突然加速,患者迅速進(jìn)入多器官功能衰竭狀態(tài)。有專家指出,導(dǎo)致此情況的原因是“炎癥風(fēng)暴”,其實(shí)質(zhì)為細(xì)胞因子風(fēng)暴，也叫高細(xì)胞介質(zhì)性疾病,是一種免疫反應(yīng),可能是由疾病自身或針對(duì)潛在的疾病治療所致,結(jié)果可能會(huì)引起膿毒癥樣反應(yīng),并可導(dǎo)致多個(gè)系統(tǒng)的器官衰竭,甚至死亡,導(dǎo)致細(xì)胞因子大量釋放,是引起急性呼吸窘迫綜合征和器官衰竭的一個(gè)重要原因[11]。

3 病原學(xué)

3.1研究的進(jìn)展 有實(shí)驗(yàn)室在2020年1月7日檢測(cè)了患者肺泡灌洗液、咽拭子和血液等標(biāo)本,從1例陽(yáng)性患者的標(biāo)本中分離出這種病毒后取得該病毒基因序列,并在電鏡下顯示了典型冠狀病毒形態(tài)。COVID-19是一種急性感染性肺炎,其病原體為一種新型的冠狀病毒,以前未被人類發(fā)現(xiàn)[12]。

尋找SARS-CoV-2的中間宿主和自然宿主,有利于控制傳染源和研究治療的藥物。ZHOU等[13]對(duì)5例患者的病毒序列進(jìn)行了檢測(cè),彼此序列相似性為99.9%,與SARS-CoV序列的一致性為79.5%。對(duì)病毒保守蛋白氨基酸分析發(fā)現(xiàn),SARS-CoV-2與SARS-CoV同屬冠狀病毒,進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn),該病毒類似于來(lái)自蝙蝠標(biāo)本簡(jiǎn)稱TG13的一種冠狀疾毒,并對(duì)其做測(cè)序,得到蝙蝠病毒TG13的基因序列,發(fā)現(xiàn)了兩種類型的病毒序列一致性達(dá)96%以上。該研究小組發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2能通過(guò)S蛋白感染含血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)的細(xì)胞,該細(xì)胞也是SARS-CoV細(xì)胞受體的非敏感細(xì)胞,表明SARS-CoV-2可以使用相同的受體進(jìn)入細(xì)胞。

JI等[14]利用不同種類之間的相對(duì)同義密碼子,將偏好(RSCU)與SARS-CoV-2的現(xiàn)有序列進(jìn)行比對(duì)和分析,從而確定病毒的起源。當(dāng)構(gòu)成密碼子的3個(gè)氨基酸經(jīng)過(guò)不同排列的組合被編碼成同義密碼子時(shí),這些氨基酸就成了同義密碼子。分析結(jié)果顯示,與刺猬、穿山甲等其他動(dòng)物相比，SARS-CoV-2的RSCU與蛇類似。因此,該文的研究結(jié)果表明,蛇最有可能是SARS-CoV-2的野生動(dòng)物宿主。

但XIAO等[15]通過(guò)分析1 000多份宏基因組標(biāo)本,鎖定穿山甲為SARS-CoV-2的潛在中間宿主;隨后通過(guò)分子生物學(xué)的檢測(cè),發(fā)現(xiàn)穿山甲β冠狀病毒陽(yáng)性率達(dá)70%;進(jìn)一步分離病毒,電鏡下可見到典型冠狀病毒結(jié)構(gòu)，最后分析發(fā)現(xiàn)分離的病毒株序列與目前從患者分離的病毒株相似度達(dá)99%。

來(lái)自野生動(dòng)物(如蝙蝠或鼠類)的病毒通過(guò)媒介進(jìn)入人類生活環(huán)境,導(dǎo)致大規(guī)模疫情后,或有2種結(jié)局:一種是完全退出人類生活環(huán)境，另一種是存在于人體內(nèi)或與人接觸密切的動(dòng)物體內(nèi),病毒可在外界因素作用下持續(xù)進(jìn)化[16]。

對(duì)SARS-CoV-2[17-18]的認(rèn)識(shí)主要來(lái)自SARS-CoV和MERS-CoV,該類型病毒對(duì)溫度及紫外線敏感,56 ℃30 min、75%乙醇、乙醚、含大量氯仿的消毒劑、過(guò)氧乙酸及其他氯仿等脂溶劑都能有效地滅活該病毒,氯己定則無(wú)法有效地將其滅活。

3.2檢測(cè) 目前主要采用病毒分離及核酸擴(kuò)增的方法檢測(cè),最好是在抗菌治療前收集血液培養(yǎng)標(biāo)本,以判定引起肺炎及膿毒癥的病因，但勿為收集血培養(yǎng)標(biāo)本而延遲抗微生物治療。分子生物學(xué)技術(shù)的特點(diǎn)是特異性高、敏感性強(qiáng),為SARS-CoV-2鑒定提供了高精度、快速的檢查方法,并為防控疫情提供了有效的流行病學(xué)信息[19-20]。疑似感染病例具以下之一者即可確診:(1)呼吸道標(biāo)本或血標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性;(2)做呼吸道標(biāo)本或血標(biāo)本病毒的基因測(cè)序,結(jié)果與已知的SARS-CoV-2序列高度同源。

但SARS-CoV-2變化各異、患者個(gè)體差異等都影響了結(jié)果的報(bào)告,也增加了臨床治療的難度。目前的流行病學(xué)調(diào)查顯示,存在大量的SARS-CoV-2無(wú)癥狀感染者且其比例不明[21]。據(jù)報(bào)道,目前核酸檢測(cè)陽(yáng)性患者僅有50.8%,但CT首診COVID-19患者的診斷精確率為87.0%,且檢查快速,肺部發(fā)現(xiàn)率較高,在評(píng)估COVID-19患者治療效果的方面也起著重要作用[22-23]。有研究認(rèn)為,在全面應(yīng)對(duì)COVID-19疫情時(shí),SARS-CoV-2核酸檢查的假陰性問(wèn)題可以從各個(gè)流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)著手,以降低核酸檢查的假陰性,為臨床提供更可靠的檢查結(jié)果[24-26]。鐘南山院士建議,對(duì)COVID-19疑似患者同時(shí)進(jìn)行流感病毒檢測(cè),結(jié)合臨床癥狀、圖像資料和流行病史,實(shí)驗(yàn)室檢查可以有效地對(duì)COVID-19患者和正常群體進(jìn)行檢測(cè)。

重型/危重型COVID-19病例的多種生物標(biāo)本檢查可以提高SARS-CoV-2陽(yáng)性檢出率,降低SARS-CoV-2假陰性率[27]。對(duì)于COVID-19中重度患者,可以監(jiān)測(cè)細(xì)胞因子水平(炎癥因素),這也被認(rèn)為是1918年流感、2003年SARS事件、2009年H1N1流感大流行及H5N1高致病性禽流感中病毒導(dǎo)致死亡的原因,但美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心認(rèn)為這種癥狀與H1N1之間的關(guān)聯(lián)證據(jù)不足。

4 防控策略

人的嘴唇、鼻腔、眼睛中黏膜細(xì)胞均含有AGE2,SARS-CoV-2與此受體結(jié)合,侵入細(xì)胞內(nèi)部,傳染性強(qiáng)，防不勝防。

4.1防止傳播的措施 (1)對(duì)從疫區(qū)回來(lái)的人員應(yīng)加強(qiáng)健康檢查,早發(fā)現(xiàn),早隔離。注意個(gè)人衛(wèi)生,少出門,少去人較多的地方,出門帶口罩。避免接觸COVID-19可疑患者或患者接觸過(guò)的物體。勤洗手,特別是在直接接觸患者或其環(huán)境后;避免在無(wú)防護(hù)措施下接觸農(nóng)場(chǎng)牲畜或野生動(dòng)物;有急性呼吸道感染癥狀者應(yīng)注意咳嗽的禮儀(保持距離,在咳嗽時(shí)用一次性紙巾或衣物蓋住口鼻,洗手)。(2)醫(yī)護(hù)人員的防控。一級(jí):醫(yī)用外科口罩、乳膠手套、工作服、手衛(wèi)生,可戴醫(yī)用防護(hù)帽;二級(jí):一級(jí)防護(hù)加醫(yī)用防護(hù)帽,必要時(shí)加護(hù)目鏡;三級(jí):二級(jí)防護(hù)加面屏、護(hù)目鏡、鞋套[28]。

4.2西醫(yī)療法[17](1)一般治療:臥床休息,加強(qiáng)治療,保證熱量充分;注意保持水、電解質(zhì)的平衡,維持內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定;密切監(jiān)測(cè)生命體征;監(jiān)測(cè)血常規(guī),尿常規(guī),C反應(yīng)蛋白,生化和凝血功能,動(dòng)脈血?dú)夥治?有條件的可行細(xì)胞因子檢查,復(fù)查胸部影像;及時(shí)采取有效的氧療;目前尚無(wú)證實(shí)有效的抗病毒方法,可試驗(yàn)α干擾素的霧化;抗菌藥物的治療。(2)對(duì)重型和危重病例的治療:在對(duì)癥的基礎(chǔ)上,積極地防治并發(fā)癥，進(jìn)行基礎(chǔ)疾病的治療，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。對(duì)于COVID-19患者,應(yīng)慎用免疫增強(qiáng)劑,對(duì)炎癥因子水平高的患者來(lái)說(shuō),適量使用激素會(huì)降低炎性反應(yīng),降低“炎癥風(fēng)暴”的危險(xiǎn),從而降低病死率,有條件的情況下可用體外凈化方法，有條件者可采用恢復(fù)期血漿療法。

4.3中醫(yī)藥防控 COVID-19屬于中醫(yī)疫病范疇。鐘南山院士認(rèn)為,中藥治療對(duì)COVID-19早期患者,尤其是對(duì)輕度患者具有一定的療效。(1)觀察階段:表現(xiàn)乏力,伴胃腸不舒服,推薦藿香正氣膠囊;如臨床表現(xiàn)為無(wú)力伴發(fā)熱,推薦金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒),疏風(fēng)解毒劑(顆粒)等。(2)治療期(確診病例):可用清肺排毒湯治療。結(jié)合多位醫(yī)生的臨床觀察,清肺排毒湯適用于輕癥、普通患者,對(duì)危重者的救治可結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行合理使用。清肺排毒湯的基礎(chǔ)藥物由麻黃9 g、炙甘草6 g、杏仁9 g、生石膏15～30 g(先煎)、桂枝9 g、澤瀉9 g、豬苓9 g、白術(shù)9 g、茯苓15 g、柴胡16 g、黃苓6 g、姜半夏9 g、生姜9 g、紫菀9 g、冬花9 g、射干9 g、細(xì)辛6 g、山藥12 g、枳實(shí)6 g、陳皮6 g、藿香9 g。中藥傳統(tǒng)飲片,水煎服;早晚各1次(飯后40 min),每天1付,溫服3付為1個(gè)療程。輕型為寒濕郁肺證和濕熱蘊(yùn)肺證，推薦的處方參考文獻(xiàn)[17];普通型分濕毒郁肺證和寒濕阻肺證,推薦的處方參考文獻(xiàn)[17];重型分疫毒閉肺證和氣營(yíng)二燔閉肺證,推薦的處方參考文獻(xiàn)[17];危重型有內(nèi)閉外脫證,推薦的處方參考文獻(xiàn)[17];恢復(fù)期分肺脾虛證和氣陰二虛證,推薦的處方參考文獻(xiàn)[17]。

5 小 結(jié)

COVID-19疫情發(fā)生后，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將COVID-19納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[29]。目前病毒溯源工作還沒有結(jié)束,尚不能準(zhǔn)確判斷此次SARS-CoV-2的危害，這次疫情的最終去向還未明了。因此，有效地控制COVID-19疫情、治愈感染的患者并減少病毒感染人數(shù)、減少由疫情所帶來(lái)的巨大經(jīng)濟(jì)損失是當(dāng)前世界面臨的重要問(wèn)題。