趙岳峰

陜西省商洛市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西商洛 726100

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)是出血性腦卒中的常見疾病，依據(jù)世界神經(jīng)外科聯(lián)盟(WFNS)分級標準，可將蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)分為低分級與高分級[1]，其中高分級aSAH(p-aSAH)的臨床發(fā)病率較高，約占aSAH的20%～30%[2]。與aSAH相比，p-aSAH的危害性更高。在醫(yī)學技術(shù)日益發(fā)展的當下，治療動脈瘤的手段雖然在不斷進步，但對于p-aSHA患者而言，其術(shù)后致殘率及致死率仍然居高不下，高達60%[3]。手術(shù)是治療p-aSAH的理想方式，但在醫(yī)師對手術(shù)方法的選擇上仍然存在一定的爭議，故尋找有效的手術(shù)治療方案是改善p-aSAH患者預后的關(guān)鍵所在。基于此，本研究選取本院2018年8月至2019年8月收治的p-aSAH患者為研究對象，探討顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)對患者的治療價值，并觀察其對患者免疫功能及并發(fā)癥的影響。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年8月至2019年8月收治的122例p-aSAH患者為研究對象，依據(jù)不同的手術(shù)治療方法，將入選患者分成介入組與夾閉組。介入組患者61例，其中男37例，女24例；年齡42～65歲，平均(52.23±9.20)歲；WFNS分級：Ⅳ級50例，Ⅴ級11例；動脈瘤直徑2～13 mm，平均直徑(7.83±1.03)mm；動脈瘤破裂位置：后交通動脈24例，前交通動脈20例，大腦中動脈17例。夾閉組患者61例，其中男34例，女27例；年齡41～65歲，平均(52.34±11.11)歲；WFNS分級：Ⅳ級48例，Ⅴ級13例；動脈瘤直徑3～13 mm，平均直徑(7.91±1.12)mm；動脈瘤破裂位置：后交通動脈22例，前交通動脈21例，大腦中動脈18例。兩組患者年齡、性別、動脈瘤破損位置、WFNS分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意，且經(jīng)本院倫理委員會同意。

納入標準：(1)入選患者符合美國心臟協(xié)會2012年制定的p-aSAH診斷標準[4]；(2)入院前經(jīng)CT、腦脊液檢查、CT血管造影及臨床癥狀確診；(3)WFNS分級為Ⅳ、Ⅴ級；(4)預計生存期在6個月以上；(5)臨床資料完整；(6)無需行開顱減壓手術(shù)。排除標準：(1)精神疾?。?2)不耐受手術(shù)；(3)合并嚴重肝功能損害；(4)合并凝血功能障礙；(5)合并其他惡性疾??；(6)術(shù)前伴有腦積水。

1.2方法 入院3 d內(nèi)，兩組患者均采取手術(shù)治療。夾閉組具體方法如下：給予本組患者早期顯微夾閉術(shù)式。對患者進行氣管插管，待全身麻醉成功后，采用血管多普勒檢查分析載瘤動脈與動脈瘤夾閉情況，以選擇適合患者的手術(shù)入路。對前后交通及大腦前、中動脈瘤采用翼點入路，后循環(huán)動脈瘤則采取旁中正入路或是枕下正中入路，將皮瓣分離、骨瓣去除，硬腦膜充分暴露，借助顯微鏡，明確患者的血管、動脈瘤及神經(jīng)的解剖位置，將瘤頸分離，若有必要，臨時阻斷血流，接下來，在患者動脈瘤頸部最佳位置處，采用永久動脈瘤夾對其進行夾閉，手術(shù)結(jié)束后，嚴密止血，縫合切口。

介入組具體方法如下：對本組患者采取顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞手術(shù)治療。給予患者氣管插管，全身麻醉，并作肝素化處理，采用全腦血管造影對患者的動脈瘤大小、瘤頸寬度、穿支血管從瘤頸或瘤體發(fā)出的情況進行觀察。借助造影路圖的指引，在載瘤動脈內(nèi)將微導絲置入，再將微導管送至動脈瘤內(nèi)，注意動作輕柔，再對微導管頭瘤位置給予確定，以選擇合適的彈簧圈，待彈簧圈盤繞合適后將其解脫裝置正極連于彈簧圈輸送導絲金屬裸露處，反復造影顯示彈簧圈穩(wěn)定。術(shù)中需要根據(jù)瘤囊不再顯影，且彈簧圈具有一定阻力后，方可結(jié)束填塞，填塞結(jié)束后，在透視的情況下將各個導管退出，手術(shù)結(jié)束后，觀察患者是否存在彈簧圈栓塞困難的現(xiàn)象，如存在，需要借助支架進行輔助栓塞治療，術(shù)中需給予該患者25 mg的阿司匹林及氫氯呲格雷治療，術(shù)后給予常規(guī)抗血小板治療。完成栓塞治療后，依據(jù)患者的具體病情而給予腰大池引流、腰椎穿刺術(shù)，手術(shù)結(jié)束后，壓迫穿刺部位，制動24 h，采用尼莫地平抗血管痙攣、維持等3 h的治療，使用支架的患者進行為時2 d的低分子肝素抗凝治療，口服阿司匹林及氫氯吡格雷治療。

1.3觀察指標 (1)免疫功能：抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗對兩組患者治療前、治療8 d后的免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)及免疫球蛋白M(IgM)進行檢測。(2)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平：抽取兩組患者的靜脈血3 mL，并采用酶聯(lián)免疫吸附試驗對兩組患者治療前、治療8 d后的TNF-α水平進行比較。(3)并發(fā)癥：觀察兩組患者的并發(fā)癥，包括腦積水、顱內(nèi)感染、再出血的發(fā)生情況。(4)格拉斯哥預后(GOS)評分：治療6個月后，采用GOS評分對患者的預后情況進行評價。GOS評分>4分表示患者恢復良好。

1.4療效判定 治療8 d后，采取GOS評分對兩組患者的療效進行評價，療效判定標準如下：患者經(jīng)治療后，恢復良好，臨床癥狀及體征基本消失，能夠自理日常生活，為痊愈；患者經(jīng)治療后，活動能力、工作能力部分喪失，缺乏一定的自理能力，導致輕微殘疾，為顯效；患者經(jīng)治療后，不具備生活能力，感覺、語言產(chǎn)生障礙，僅僅是意識存留，為疾病進展；沒有意識，只能進行呼吸及眨眼等，為無效[5]?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者療效比較 介入組患者的治療總有效率(81.97%)明顯高于夾閉組(63.93%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較[n(%)]

2.2兩組患者IgA、IgG、IgM水平比較 治療前，兩組患者IgA、IgM、IgG水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療8 d后，介入組患者的IgA、IgM、IgG水平明顯高于夾閉組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者IgA、IgM、IgG水平比較

2.3兩組患者TNF-α水平比較 治療前，兩組患者TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，介入組患者的TNF-α水平明顯低于夾閉組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者TNF-α水平比較

2.4兩組患者并發(fā)癥比較 介入組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于夾閉組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5兩組患者GOS評分比較 治療前，兩組患者GOS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療6個月后，介入組患者的GOS評分明顯高于夾閉組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

表5 兩組患者GOS評分比較分)

3 討 論

在各種腦血管疾病中，顱內(nèi)動脈瘤是常見的疾病類型，在成年人的臨床發(fā)病率約為1%，在老年群體中發(fā)病率可達4%[4]。據(jù)研究顯示，顱內(nèi)動脈瘤位居腦血管疾病發(fā)病率的第3位，大約有1/3的急性腦血管疾病均是由于顱內(nèi)動脈瘤破裂引起，其中p-aSAH病情危重，具有更高的危害性，其發(fā)病后的致殘率和致死率可高達60%[5]。以往治療p-aSAH患者多采取保守治療，但治療效果不理想，預后欠佳。

有研究顯示，短期進行保守治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，可以考慮借助手術(shù)治療[6]。早期顯微夾閉術(shù)與動脈瘤介入栓塞術(shù)均是治療p-aSAH的主要術(shù)式，但早期顯微夾閉術(shù)存在一些不足之處，該術(shù)式不僅會對局部組織血管造成影響，也會對機體的內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生影響，進而破壞其免疫系統(tǒng)。同時，早期顯微夾閉術(shù)會促進炎性組織的釋放與分泌[7]，延緩術(shù)后恢復時間。而動脈瘤介入栓塞術(shù)可依靠彈簧圈栓塞顱內(nèi)動脈瘤，該術(shù)式創(chuàng)傷小、能有效促進患者恢復，微創(chuàng)優(yōu)勢顯著。許多回顧性研究均表明，與夾閉手術(shù)相比，借助彈簧圈栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的安全性更高。而p-aSAH患者由于顱內(nèi)出血量大、顱內(nèi)壓高等原因，如果采取夾閉手術(shù)治療，則不利于尋找動脈瘤，且會造成腦組織的二次創(chuàng)傷，而采用介入栓塞術(shù)治療能夠避免對腦組織造成損傷，減少并發(fā)癥，且免疫系統(tǒng)不被破壞，有效改善患者預后[8]。

本研究顯示，介入組的總有效率顯著高于夾閉組。本研究提示顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)可有效治療p-aSAH患者。原因在于彈簧圈能充分填塞動脈瘤腔[9]，將動脈瘤內(nèi)的血流迅速阻斷，使得瘤腔內(nèi)血栓機化、瘤頸內(nèi)膜化，從而達到確切的治療效果。本研究顯示，介入組的IgG、IgM、IgA水平顯著高于夾閉組，TNF-α水平低于夾閉組，提示顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)可提高p-aSAH的免疫力，降低其炎性反應。本研究還顯示，介入組的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于夾閉組，GOS評分顯著高于夾閉組。提示顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)可有效減少p-aSAH患者的并發(fā)癥，改善其預后。究其原因在于栓塞術(shù)可借助特殊的導管系統(tǒng)[10]，將彈簧圈置入患者動脈腔內(nèi)，填滿，有效減少并發(fā)癥，促進患者盡早康復[11-12]。

綜上所述，顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)對p-aSAH的治療效果確切，可顯著提高患者的免疫功能，減少機體炎癥及并發(fā)癥，改善患者預后，安全、可靠，臨床推廣價值高。