任輝 邵長卿 馮靜 宋海平 王啟堂 陳耀坤

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，青島市中心醫(yī)院乳腺外科，山東 青島 266042)

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的兩大熱點(diǎn)，如何精準(zhǔn)確定手術(shù)目標(biāo)，對病變實(shí)施“靶向打擊”，同時最大限度減少手術(shù)對正常組織的副損傷，是精準(zhǔn)與微創(chuàng)理念在外科中的體現(xiàn)。其中，由于乳腺外科又存在美容外科的特征，其對于精準(zhǔn)及微創(chuàng)的要求尤為突出[1-2]。乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期病人，如增強(qiáng)磁共振檢查提示腫瘤單發(fā)，?？梢孕斜Ｈ槭中g(shù)。對于Ⅲ期乳腺癌經(jīng)新輔助治療降期后也有可能行保乳手術(shù)[3-4]。如何精準(zhǔn)確定保乳手術(shù)的切除范圍，確保腫瘤切除完全、切緣足夠且不會過大，是實(shí)現(xiàn)乳腺癌保乳手術(shù)精準(zhǔn)性及微創(chuàng)性的要求。傳統(tǒng)的乳腺癌保乳術(shù)常采用腫瘤位置的梭形皮膚切口，以腫瘤為中心，切除腫瘤旁開1～2 cm范圍的乳腺區(qū)段或行腫瘤所在部位的象限切除[5]。臨床工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的保乳手術(shù)方式往往導(dǎo)致切緣過大，進(jìn)而導(dǎo)致不必要的副損傷，影響保乳術(shù)后外觀效果；且不同的保乳區(qū)段切除形態(tài)，會導(dǎo)致不同的切緣范圍，進(jìn)而達(dá)不到手術(shù)的精準(zhǔn)性及微創(chuàng)性要求。本研究對不同的保乳區(qū)段切除形態(tài)及切除范圍進(jìn)行了對比研究，旨在尋找一種既能夠完全切除病變，又能夠最大限度減少手術(shù)副損傷的乳腺區(qū)段切除方法。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年3月—2018年9月于青島市中心醫(yī)院診斷為乳腺癌擬行保乳區(qū)段切除的初治患者80例，術(shù)前均行針穿活檢病理證實(shí)為浸潤性乳腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ、Ⅳ期乳腺癌的患者；多中心病灶乳腺癌的患者；鉬靶、磁共振等影像學(xué)檢查提示乳房內(nèi)廣泛細(xì)小鈣化或有較長毛刺的患者；中央?yún)^(qū)乳腺癌的患者；術(shù)前行新輔助化療、內(nèi)分泌治療或分子靶向治療的患者；既往患有其他惡性腫瘤的患者。80例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，A組(40例)擬采用梭柱型保乳區(qū)段切除術(shù)，B組(40例)擬采用圓柱型保乳區(qū)段切除術(shù)。A組患者年齡35～78歲，中位年齡57歲；Ⅰ期18例，Ⅱa期11例，Ⅱb期11例；浸潤性導(dǎo)管癌37例，浸潤性小葉癌3例。B組患者年齡33～77歲，中位年齡60歲；Ⅰ期16例，Ⅱa期15例，Ⅱb期9例；浸潤性導(dǎo)管癌35例，浸潤性小葉癌5例。兩組患者年齡、AJCC乳腺癌TNM分期[6-7]、病理類型等方面比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。術(shù)前談話時就具體手術(shù)方式向患者交代，簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 研究方法

全部入組患者術(shù)前均行彩超、鉬靶X線檢查確認(rèn)腫瘤位置、大小及范圍，行增強(qiáng)磁共振檢查排除多發(fā)病變，確認(rèn)全部入組患者符合保乳指征[8]。影像學(xué)綜合分析測量確定腫瘤最大徑≤3 cm。為便于術(shù)后切口縫合以及遠(yuǎn)期的美容效果，手術(shù)切口均設(shè)計(jì)為腫瘤位置的皮膚放射狀梭形切口，梭形向心端指向乳頭。A組患者術(shù)時切皮后皮下組織亦采用梭形切除，直至腺體表面，再行其下方的腺體梭形柱狀切除。梭柱型區(qū)段短徑切緣的確定方式：以左手食指、中指、無名指三指指腹捫及腫瘤邊緣，以指尖外側(cè)1 cm作為切緣，腺體切至胸大肌筋膜。一般不必要切除胸大肌筋膜，以免破壞其天然屏障作用[9-10]，除非術(shù)前影像學(xué)提示或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及胸大肌筋膜。B組患者術(shù)時切皮后即以左手食指、中指、無名指三指指腹捫及腫瘤邊緣，以指尖外側(cè)1 cm作為切緣，行以腫瘤為中心的圓柱型區(qū)段切除，切除深度亦至胸大肌筋膜，胸大肌筋膜的處理原則同A組。針對兩組患者所切除區(qū)段，行側(cè)切緣及基底術(shù)中快速冷凍病理檢查，將全部切緣行中華墨汁染色，由專門醫(yī)師負(fù)責(zé)標(biāo)本處理，將標(biāo)本的全部染色側(cè)切緣行片狀切除，連同基底切緣一并切片送檢[11]。以梭柱型區(qū)段標(biāo)本為例，標(biāo)本側(cè)切緣的定義方式為自標(biāo)本乳頭緣開始，沿順時針方向稱為：①乳頭緣、②順時針方向低點(diǎn)位側(cè)切緣、③乳頭對側(cè)切緣、④順時針方向高點(diǎn)位側(cè)切緣。具體到某一患者，第②、④兩個切緣可以描述為上-下切緣、內(nèi)-外切緣、外上-內(nèi)下切緣、內(nèi)上-外下切緣，這兩項(xiàng)并稱為側(cè)切緣。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方式

兩組患者所切除區(qū)段標(biāo)本術(shù)中送冷凍病理檢查，病理科剖檢標(biāo)本并測量上述4個切緣的數(shù)據(jù)，由固定的2名副高級職稱的醫(yī)師對術(shù)中冷凍病理切片判讀，比較兩組患者病理結(jié)果提示切緣不凈需要二次擴(kuò)切的情況。由于A、B兩組對于低點(diǎn)位側(cè)切緣和高點(diǎn)位側(cè)切緣切除范圍的術(shù)中把握標(biāo)準(zhǔn)是相同的，因此對同組中這兩個切緣腫瘤殘留的患者數(shù)進(jìn)行合并比較評價，對于乳頭緣及乳頭對側(cè)緣腫瘤殘留患者數(shù)則行單獨(dú)比較評價，即全周切緣數(shù)據(jù)分為3組：側(cè)切緣、乳頭近端切緣、乳頭對側(cè)切緣腫瘤殘留病例數(shù)。隨訪比較兩組患者術(shù)后1年內(nèi)局部復(fù)發(fā)率以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，于術(shù)后1年內(nèi)每3個月復(fù)查癌胚抗原(CEA)、糖類抗原CA125及CA153等腫瘤放免指標(biāo)，復(fù)查乳腺、腹部及頸部淋巴結(jié)彩超，每半年復(fù)查乳腺鉬靶、胸部CT以及骨掃描等影像學(xué)指標(biāo)，監(jiān)測腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。保乳手術(shù)后半年采用問卷調(diào)查形式比較兩組患者對于乳腺外觀的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組近端切緣情況比較

術(shù)中冷凍病理檢查提示，A、B組患者乳頭近端切緣不凈需要二次擴(kuò)切分別為2、8例，兩組比較差異有顯著性(χ2=4.11，P<0.05)。其中A組的2例近端切緣不凈患者最終均保乳不成功而改行乳房全切，B組8例近端切緣不凈患者中有3例最終保乳不成功改行乳房全切。

2.2 兩組遠(yuǎn)端切緣情況比較

術(shù)中冷凍病理檢查提示，A、B組患者乳頭遠(yuǎn)端切緣不凈需要二次擴(kuò)切分別為3、2例，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。

2.3 兩組側(cè)切緣情況比較

術(shù)中冷凍病理檢查提示，A、B組患者側(cè)切緣不凈需要二次擴(kuò)切分別為5、7例，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。

2.4 兩組隨訪情況比較

全部入組患者隨訪率100%，術(shù)后1年生存率100%。術(shù)后1年A、B組局部復(fù)發(fā)分別為0、2例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分別為3、1例，兩組局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較差異無顯著性(P>0.05)。

2.5 兩組患者滿意度比較

B組患者對于保乳術(shù)后乳腺外觀的滿意率為90.0%(36/40)，A組為72.5%(29/40)，兩組比較差異有顯著性(χ2=4.02，P<0.05)。

3 討 論

乳腺癌保乳手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于確定手術(shù)切除的范圍，不同腫瘤的位置以及區(qū)段切除形態(tài)影響手術(shù)切緣，進(jìn)而影響手術(shù)效果。本研究的目的旨在尋找保乳手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程，以期將精準(zhǔn)及微創(chuàng)的理念應(yīng)用于其中。

本研究按照乳腺癌診治指南與規(guī)范[12]嚴(yán)格選定乳腺癌保乳患者，并確保全部患者保乳區(qū)段的最小切緣均大于1 cm，筆者結(jié)合自身臨床實(shí)踐就具體保乳手術(shù)操作中區(qū)段的切除形態(tài)等并未形成共識的細(xì)節(jié)性問題進(jìn)行了精細(xì)化研究，全部研究均在指南與規(guī)范的框架內(nèi)進(jìn)行，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)操作細(xì)節(jié)的設(shè)計(jì)改良。

本研究對于切緣的評價是比較病理檢查鏡下切緣是否有腫瘤細(xì)胞殘留，而無需比較大體標(biāo)本切緣的寬度，是因?yàn)閷?shí)際上A組患者標(biāo)本的切除范圍是在B組患者圓柱型區(qū)段切除范圍的基礎(chǔ)上作了乳頭緣及乳頭對側(cè)緣的近于三棱柱狀擴(kuò)切，而術(shù)者對于A、B兩組側(cè)切緣的把握方式均采取以左手指尖控制腫瘤側(cè)切緣范圍，單就側(cè)切緣來講兩組的切除范圍是相近似的，因此無需比較兩組大體標(biāo)本的側(cè)切緣寬度，這同時也就容易解釋兩組患者側(cè)切緣數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。

本研究結(jié)果顯示，B組患者采用圓柱型區(qū)段切除往往導(dǎo)致更多的患者在其乳頭近端切緣有腫瘤殘留，而A組病例采用梭柱型區(qū)段切除可能由于較多切除了腫瘤近中央?yún)^(qū)域的乳腺導(dǎo)管，而使得潛在的近乳頭端導(dǎo)管內(nèi)腫瘤性病變得以切除。另外本研究結(jié)果顯示，乳頭對側(cè)切緣A、B兩組切緣不凈的情況無明顯差異，說明對于遠(yuǎn)端切緣只需要保證切緣距離腫瘤大于1 cm即可，而無需再做進(jìn)一步的擴(kuò)切，否則只會增加副損傷而沒有更多的獲益。

在評價兩組近端切緣時，A組的2例切緣不凈患者最終均保乳不成功改行乳房全切，B組8例切緣不凈患者中有3例保乳不成功改行乳房全切，鑒于A組患者的乳頭近端切緣切除范圍較B組更大，說明切緣越接近乳頭，如果乳頭近端切緣不凈，則保乳成功的可能性越小。保乳成功與否也與術(shù)者對于具體患者選擇是否行保乳手術(shù)的指征[13]的把握以及術(shù)者對于近中央?yún)^(qū)病變的保乳手術(shù)習(xí)慣有關(guān)。近年來有同行針對中央?yún)^(qū)腫瘤的保乳手術(shù)進(jìn)行了相關(guān)研究[14-15]，有觀點(diǎn)認(rèn)為中央?yún)^(qū)病變并不是保乳的絕對禁忌，尤其是針對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，結(jié)合保乳術(shù)后放療，其治療效果與乳房全切相當(dāng)[16]。

術(shù)后隨訪1年中兩組患者局部復(fù)發(fā)病例均較少，且無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與保乳術(shù)后必須行放射治療有關(guān)[17-18]。本研究全部患者術(shù)后均行三維適形調(diào)強(qiáng)放療，因此筆者認(rèn)為用局部復(fù)發(fā)率的差異評估不同保乳區(qū)段切除方法的治療效果有一定局限性。術(shù)后1年內(nèi)兩組患者均出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例，筆者分析這也可能與“乳腺癌從發(fā)病初期就是一種全身性疾病”這一病理特性有關(guān)[19-20]，因此不能說明某種局部區(qū)段切除方法是引起術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直接原因。在滿意度調(diào)查中，A組患者較多不滿意是由于術(shù)后出現(xiàn)乳頭凹陷、偏斜，甚至是乳頭乳暈局部皮膚血運(yùn)障礙，究其原因可能為A組區(qū)段切除范圍到達(dá)乳頭下方所致，從而說明增加切除范圍在保證切緣腫瘤安全性的同時，也可能帶來更大的副損傷。

針對導(dǎo)管內(nèi)癌，研究證實(shí)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌(DCIS)起源于乳腺終末導(dǎo)管小葉單位(TDLU)，其可以進(jìn)一步發(fā)展成為浸潤性癌[21]。由于導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)生于導(dǎo)管及小葉的末端，其生長方向往往是沿導(dǎo)管向近心端蔓延，在此期間可能發(fā)生微浸潤(DCIS-MI)或進(jìn)一步發(fā)展成為浸潤性癌。本研究中筆者觀察到B組患者乳頭近端切緣相較遠(yuǎn)端切緣腫瘤殘留多見，其原因可能與導(dǎo)管內(nèi)癌生長方向是由終末導(dǎo)管小葉單位沿導(dǎo)管向近心端蔓延，近端乳腺導(dǎo)管更需要較大范圍切除有關(guān)，這還需要以后大樣本數(shù)據(jù)以及進(jìn)一步的病理學(xué)研究證實(shí)。

任何一種手術(shù)方式的改進(jìn)是否會最終使病人獲益取決于該種術(shù)式對病人預(yù)后的影響，也就是無病生存期(DFS)和總生存期(OS)是否因該種術(shù)式的改進(jìn)而延長。鑒于本研究隨訪時間尚短，下一步需要觀察的重點(diǎn)是該部分患者這兩項(xiàng)指標(biāo)的比較，目前這項(xiàng)工作也正在進(jìn)行中。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，乳腺癌保乳手術(shù)的區(qū)段切除范圍，乳頭近端切緣在保證乳頭乳暈復(fù)合體(NAC)血運(yùn)不受影響的前提下需要盡量切至乳頭下方，而乳頭對側(cè)切緣和側(cè)切緣只需要保證切緣距離腫瘤大于1 cm即可，即切除的標(biāo)本形態(tài)類似于橫截面為雨滴形的柱狀區(qū)段，此種術(shù)式避免了既往保乳手術(shù)的大區(qū)段切除方式，保證了精準(zhǔn)切除病變且確保切緣不至于過大，從而收到了切緣干凈和副損傷最小的雙重效果，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)及微創(chuàng)治療的雙重目的。