張嘉軍 周傳利 馬學(xué)曉 許德榮 孫沖 劉勇

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，山東 青島 266100)

目前，大約有半數(shù)老年人受到腰椎退行性疾病(LDD)的困擾[1]。隨著手術(shù)在LDD中的應(yīng)用，手術(shù)方式也逐漸由傳統(tǒng)的開放式向微創(chuàng)術(shù)式轉(zhuǎn)變。經(jīng)皮椎間孔鏡(PTED)起初用于腰椎間盤突出癥的治療，新研制出的Delta大通道內(nèi)鏡系統(tǒng)(iLESSYS)是由PTED演變而來(lái)，與PTED相比，有更大的工作管道，更容易處理一些特殊類型的腰椎間盤突出癥以及腰椎管狹窄的患者。Quadrant通道技術(shù)通過(guò)逐級(jí)擴(kuò)張工作套管來(lái)建立工作通道，無(wú)需對(duì)棘旁肌進(jìn)行廣泛剝離來(lái)顯露骨性標(biāo)志，是經(jīng)過(guò)肌間隙到達(dá)椎板間，采用“小開窗”的方式治療LDD。目前關(guān)于Delta大通道和Quadrant通道技術(shù)的療效比較，相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究回顧性分析了2019年1月—2020年6月我院50例LDD患者的臨床資料，其中有25例行Delta大通道技術(shù)治療，25例行Quadrant通道技術(shù)治療，比較兩種組患者的臨床治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

回顧性分析了2019年1月—2020年6月我院50例LDD患者的臨床資料，其中采用Delta大通道技術(shù)治療的患者25例(A組)，采用Quadrant通道技術(shù)治療的患者25例(B組)。LDD患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①有腰痛或下肢放射性疼痛者；②影像學(xué)檢查符合單節(jié)段椎管狹窄合并椎間盤突出癥特征者；③經(jīng)3個(gè)月臥床、熱敷、理療等保守治療無(wú)效者；④無(wú)手術(shù)禁忌證者；⑤愿意配合定期隨訪者；⑥全麻下進(jìn)行手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有脊柱腫瘤、結(jié)核等疾病者；②既往有腰椎手術(shù)史或骨折者；③多節(jié)段腰椎退行性變且有癥狀者；④影像學(xué)提示有腰椎滑脫及腰椎不穩(wěn)需行融合手術(shù)者。收集兩組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、失血量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)前和術(shù)后第7、30天的視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料以及圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者年齡、性別、病程及病變節(jié)段等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

A組患者的切口長(zhǎng)度、失血量、臥床時(shí)間以及住院時(shí)間均顯著小于B組(t=2.498～39.736，P<0.05)；兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)顯著意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者的VAS評(píng)分及ODI指數(shù)比較

重復(fù)測(cè)量的方差分析結(jié)果顯示，時(shí)間、時(shí)間與組別(交互)對(duì)患者的VAS評(píng)分有明顯影響(F時(shí)間=317.313，F(xiàn)時(shí)間*組別=8.490，P<0.05)；時(shí)間對(duì)患者ODI指數(shù)有明顯影響(F時(shí)間=350.153，P<0.05)；A組患者術(shù)后第7天VAS評(píng)分與術(shù)后第7、30天ODI指數(shù)顯著小于B組(F=5.511～7.302，P<0.05)；兩組患者的術(shù)后第7、30天VAS評(píng)分及術(shù)后第7、30天ODI指數(shù)顯著低于術(shù)前(F=151.130～183.497，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的VAS評(píng)分及ODI指數(shù)比較

3 討 論

LDD是脊柱外科的常見病，嚴(yán)重影響人們的身心健康，同時(shí)也給患者以及家庭帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]，而且LDD的保守治療無(wú)法從根本上解決患者的疾病痛苦[3]。傳統(tǒng)的腰椎開放術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間也較長(zhǎng)，引起患者醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)定，嚴(yán)重者可能還需再次手術(shù)[4-7]。近年來(lái)脊柱微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用廣泛，其中脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已成為腰椎退行性疾病的主流微創(chuàng)治療方案[8-9]。PTED是目前治療LDD比較普及的技術(shù)[10]，與Quadrant通道技術(shù)一樣，均取得了與開放手術(shù)相近的療效[11]，且創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短。Quadrant通道技術(shù)通過(guò)逐級(jí)擴(kuò)張工作套管來(lái)建立通道，無(wú)需對(duì)棘旁肌進(jìn)行廣泛剝離來(lái)顯露骨性標(biāo)志[12]，通過(guò)椎板間小開窗到達(dá)椎管內(nèi)減壓，減少了對(duì)關(guān)節(jié)突等骨性結(jié)構(gòu)的破壞[13-15]。但該手術(shù)方式也存在不足，如術(shù)中需要牽拉神經(jīng)根才能顯露突出椎間盤，存在損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

iLESSYS Delta大通道內(nèi)鏡系統(tǒng)是由PTED演變而來(lái)，PTED對(duì)于伴有骨性狹窄的腰椎退行性疾病的治療作用有限，原因在于其工作套管的直徑偏小[17]。Delta大通道內(nèi)鏡系統(tǒng)不僅擴(kuò)大了通道，同時(shí)也配備了更大的磨鉆，足以輕松地磨除多余的骨質(zhì)[18]。WU等[19]的研究顯示，Delta大通道內(nèi)鏡系統(tǒng)是一種治療LDD有效的微創(chuàng)技術(shù)。該術(shù)式可在局麻下進(jìn)行，也有效避免了全麻的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥[20]。本次研究為了避免麻醉方式對(duì)手術(shù)效果的影響，兩組納入的均是全麻下進(jìn)行手術(shù)的患者。

本研究結(jié)果顯示，A組患者的切口長(zhǎng)度、失血量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間均顯著小于B組。與Quadrant通道技術(shù)相比，Delta大通道技術(shù)手術(shù)切口小，對(duì)組織的破壞少，從而降低了患者術(shù)后的疼痛及功能障礙程度，減少了術(shù)中出血量，加快了術(shù)后康復(fù)。本研究采用了VAS評(píng)分和ODI指數(shù)對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示A組患者的術(shù)后第7天VAS評(píng)分、ODI指數(shù)及術(shù)后第30天ODI指數(shù)均顯著小于B組，表明Delta大通道技術(shù)更能減輕患者疼痛、改善患者的功能障礙，術(shù)后短期療效更佳。可能的原因是Quadrant系統(tǒng)需撐開擴(kuò)張器葉片來(lái)建立通道，會(huì)因其撐開幅度過(guò)大、時(shí)間過(guò)久而造成皮膚、皮下組織及棘旁肌的過(guò)度牽拉及壓迫，使得術(shù)后疼痛無(wú)法快速減輕；兩組患者的術(shù)后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著小于術(shù)前，表明兩種方式均取得了顯著的手術(shù)效果，改善了患者的癥狀。本次研究雖由于隨訪時(shí)間不足，而未獲得兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期療效對(duì)比，但就短期療效而言，Delta大通道技術(shù)獲得了更好的效果。本研究中A組的患者臥床時(shí)間和住院時(shí)間均顯著縮短，也進(jìn)一步說(shuō)明Delta大通道技術(shù)加速了患者的術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間并無(wú)顯著差異，可能原因?yàn)?，Quadrant通道技術(shù)臨床應(yīng)用時(shí)間較早，術(shù)者的熟練程度較高，同時(shí)手術(shù)在直視下進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單，因此與Delta大通道技術(shù)在手術(shù)時(shí)間方面沒有顯示出顯著差異。隨著術(shù)者熟練度的提升，Delta大通道技術(shù)的手術(shù)時(shí)間可能會(huì)有所縮短。

綜上所述，Delta大通道與Quadrant通道技術(shù)在治療腰椎退行性疾病方面均能獲得較好的手術(shù)效果。與Quadrant通道技術(shù)相比，Delta大通道技術(shù)可能具有患者創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快的優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后短期療效優(yōu)于Quadrant通道技術(shù)。