莫超越 綜述，黃賢元 審校

廣西壯族自治區(qū)梧州市中醫(yī)醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.科教科，廣西梧州 543002

網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret)是介于晚幼紅細(xì)胞和成熟紅細(xì)胞之間的過渡階段細(xì)胞，略大于成熟紅細(xì)胞。Ret是有核紅細(xì)胞剛剛失去核的階段，仍屬未完全成熟的紅細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)尚殘留有嗜堿RNA，經(jīng)堿性染料(如天青B、煌焦油藍(lán)或新亞甲藍(lán))活體染色后，在胞體內(nèi)可見藍(lán)色點(diǎn)狀或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[1]。

1 Ret檢測技術(shù)的發(fā)展

ERHICH首先建立了傳統(tǒng)的Ret活體染色技術(shù)和顯微鏡檢測法。因其受主觀因素影響較大，出現(xiàn)了改良米勒窺盤法，但仍然無法避免精密度及準(zhǔn)確性較差的局限。1983年TANKE等首先應(yīng)用流式細(xì)胞技術(shù)檢測Ret，開始了由人工計(jì)數(shù)檢測到自動(dòng)化儀器檢測的跨越。希森美康公司于1988年推出首臺(tái)專門用于Ret計(jì)數(shù)的儀器——Sysmex R-1000，1993年拜爾公司推出可同時(shí)檢測Ret數(shù)量的多功能自動(dòng)血液分析儀Technicon H3，這種多功能自動(dòng)血液分析儀在檢測Ret上與專用儀器比同樣具有良好的線性范圍及良好的精密度，不僅降低了檢測成本，也快捷，很大程度上滿足市場的需求，從而得以快速推廣應(yīng)用。

1.1手工計(jì)數(shù) Ret手工計(jì)數(shù)是通過普通顯微鏡，利用活體染料(新亞甲藍(lán)或煌焦油藍(lán))的堿性著色基團(tuán)(帶正電荷)可與Ret RNA的磷酸基(帶負(fù)電荷)結(jié)合，使RNA膠體間的負(fù)電荷減少而發(fā)生凝縮，形成藍(lán)色的點(diǎn)狀、線狀或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，以此來識別并計(jì)數(shù)。以前基層單位用玻片法進(jìn)行手工計(jì)數(shù)，后來逐步被試管法替代。手工計(jì)數(shù)僅報(bào)告Ret百分比(Ret%)、Ret絕對值(Ret#)。

1.2專用分析儀器 利用流式細(xì)胞技術(shù)，使用特殊的熒光染料與Ret中的RNA結(jié)合，采用激光照射細(xì)胞，根據(jù)發(fā)出的熒光精確測定Ret數(shù)，還根據(jù)激光照射后發(fā)射出的熒光強(qiáng)度，或光吸收量大小、光散射量多少等參數(shù)的比例關(guān)系對Ret成熟程度進(jìn)行分群，將其劃分為高熒光強(qiáng)度Ret(HFR)、中熒光強(qiáng)度Ret(MFR)、低熒光強(qiáng)度Ret(LFR)。如Sysmex R-1000、 Sysmex R-3000利用上述原理計(jì)數(shù)Ret，是分析Ret的參照標(biāo)準(zhǔn)。

1.3自動(dòng)血液分析儀器 使用各種熒光染料和非熒光染料對Ret進(jìn)行染色，采用鞘流技術(shù)和射頻技術(shù)等不同原理進(jìn)行檢測。血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀不僅可以計(jì)數(shù)全血細(xì)胞的情況，同時(shí)還能檢測出Ret%、Ret#、HFR、MFR、LFR、Ret血紅蛋白含量(Ret-He或CHr)、平均Ret體積(MRV)、平均球形紅細(xì)胞體積(MSCV)、Ret生成指數(shù)(RPI)、Ret成熟指數(shù)(RMI)、未成熟Ret比率(IRF)等許多參數(shù)。各常見檢測技術(shù)和品牌如下：(1)應(yīng)用新亞甲藍(lán)染色RNA的容量、電導(dǎo)、光散射(VCS)檢測技術(shù)，報(bào)告Ret#、Ret%、IRF、MRV、MSCV、強(qiáng)光散射Ret百分比、Ret分布寬度、Ret分布寬度變異系數(shù)、Ret分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差、紅細(xì)胞大小因數(shù)等參數(shù)，如貝克曼庫爾特品牌。(2)應(yīng)用聚次甲基標(biāo)記RNA的熒光和光散射檢測技術(shù)，報(bào)告Ret#、Ret%、IRF、LFR、MFR、HFR、Ret-He、RPI、單個(gè)Ret內(nèi)平均血紅蛋白濃度等參數(shù)，如希森美康品牌。(3)應(yīng)用花青類熒光標(biāo)記RNA的熒光分析檢測技術(shù)，報(bào)告Ret#、Ret%、IRF等參數(shù)，如雅培品牌。(4)應(yīng)用氧氮雜750標(biāo)記RNA的吸光度和光散射檢測技術(shù)，報(bào)告Ret#、Ret%、IRF、CHr、MRV、平均熒光指數(shù)、Ret分布寬度、Ret內(nèi)血紅蛋白分布寬度、單個(gè)Ret內(nèi)平均血紅蛋白分布寬度等參數(shù)，如西門子品牌。(5)應(yīng)用噻唑橙標(biāo)記RNA的電阻抗和熒光分析檢測技術(shù)，報(bào)告Ret#、Ret%、IRF、MRV、LFR、MFR、HFR等參數(shù)，如堀場品牌。(6)應(yīng)用花青類熒光標(biāo)記RNA的流式細(xì)胞檢測技術(shù)，報(bào)告Ret#、Ret%、IRF、MRV、LFR、MFR、HFR等參數(shù)，如邁瑞品牌。

2 Ret相關(guān)參數(shù)的臨床應(yīng)用

Ret相關(guān)參數(shù)直接反映人體骨髓紅系的造血功能情況，主要用在骨髓增生能力的評價(jià)、貧血類型的判定、評估貧血療效、放化療的監(jiān)測、移植前后監(jiān)測及某些疾病藥物療效判斷等方面。

2.1貧血類型的判斷及療效評價(jià) 缺鐵性貧血是臨床較為常見的疾病，易發(fā)生在各類人群中，傳統(tǒng)的判斷方法是骨髓鐵染色，但此方法有創(chuàng)傷性,無法作為常規(guī)的診斷方式[2]。田笑等[3]通過對140例缺鐵性貧血患者的血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、Ret-He水平的檢測分析，認(rèn)為Ret-He水平對缺鐵性貧血診斷的靈敏度及特異度均為最高，靈敏度達(dá)到92%，特異度達(dá)到90%；OGAWA等[4]亦認(rèn)為，Ret-He水平比其他鐵代謝指標(biāo)能更有效地診斷鐵缺乏、早期發(fā)現(xiàn)鐵治療的療效和鑒別β-珠蛋白生成障礙性貧血特征。 CHINUDOMWONG等[5]通過研究認(rèn)為，Ret-He≤30 pg診斷為缺鐵性貧血，靈敏度為96%，特異度為97.4%，表現(xiàn)尤佳，與周亮等[6]研究結(jié)果較為相符，其Ret-He診斷IDA的最佳截?cái)嘀禐?8.8 pg，靈敏度91.1%，特異度90.9%。曾學(xué)輝等[7]研究認(rèn)為，以血清鐵蛋白(SF)<14 μg/L為標(biāo)準(zhǔn)診斷鐵缺乏，以非小細(xì)胞低色素組為對照進(jìn)行受試者工作特征(ROC)曲線分析，Ret-He在臨界值為31.8 pg時(shí)，其診斷老年人鐵缺乏的靈敏度和特異度分別為84.3%和86.8%；各指標(biāo)在鐵劑治療過程中的變化，Ret-He在鐵劑治療4 d后就明顯升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而血紅蛋白在第7天才增高(P<0.05)，MCV、MCH到第4周才明顯增高(P<0.05)，紅細(xì)胞分布寬度(RDW)到第8周還未恢復(fù)到正常范圍，Ret-He具有明顯的診斷優(yōu)勢。

《臨床診療指南·血液學(xué)分冊》指出Ret是診斷珠蛋白生成障礙性貧血的重要依據(jù)之一[8]。李綿綿等[9]研究認(rèn)為，β-珠蛋白生成障礙性貧血與缺鐵性貧血相比，其Ret#、Ret%、Ret-He差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合上述3項(xiàng)參數(shù)對兒童β-珠蛋白生成障礙性貧血與缺鐵性貧血的初步診斷與鑒別有重要意義。黃衍鋒等[10]通過對2 400例珠蛋白生成障礙性貧血、500例缺鐵性貧血、500例健康人的研究發(fā)現(xiàn)，缺鐵性貧血組與珠蛋白生成障礙性貧血組Ret#、Ret%、IRF、MFR、HFR、Ret-He明顯低于健康組，LFR明顯高于健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，珠蛋白生成障礙性貧血組Ret#、Ret%、IRF、MFR、HFR、Ret-He較缺鐵性貧血組明顯升高，而LFR明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，認(rèn)為應(yīng)用Ret新的參數(shù)能有效地提高疾病的篩查率，建議將新參數(shù)Ret-He作為珠蛋白生成障礙性貧血診療中的重要指標(biāo)，并在臨床上推廣應(yīng)用。

臨床上巨幼細(xì)胞性貧血(MA)和難治性貧血(MDS-RA)均可表現(xiàn)為大細(xì)胞性貧血或全血細(xì)胞減少，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查相似，兩者不容易相鑒別[11]。沈繼春等[12]研究發(fā)現(xiàn)，Ret-He和血清乳酸脫氫酶(LDH)聯(lián)合檢測對MA的診斷靈敏度為89.2%，特異度為80.3%，ROC曲線下面積為0.875，具有較高的診斷價(jià)值，對于臨床上難以明確診斷的MA或MDS-RA的患者，可以參考上述兩項(xiàng)指標(biāo)的檢測結(jié)果，對鑒別診斷有一定的指導(dǎo)作用。

2.2對新生兒溶血病(HDN)及黃疸病診治的應(yīng)用價(jià)值 HDN是新生兒常見的疾病，危害大。朱濤等[13]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生新生兒溶血性黃疸時(shí)，Ret相關(guān)參數(shù)均有差異性變化，可作為一項(xiàng)重要的診斷指標(biāo)加以應(yīng)用，當(dāng)發(fā)生梗阻性黃疸、感染性黃疸、母乳性黃疸時(shí)Ret部分參數(shù)有一定變化，可作為鑒別診斷的一項(xiàng)參考指標(biāo)。楊丹等[14]認(rèn)為，Ret%可作為監(jiān)測HDN治療過程的一個(gè)比較敏感的指標(biāo)，當(dāng)Ret%明顯下降時(shí)提示治療有效，同時(shí)LFR、HFR、IRF也可輔助監(jiān)測HDN療效，當(dāng)HFR、IRF下降，LFR升高時(shí)提示治療有效。屠佳燕等[15]認(rèn)為，Ret%指標(biāo)可有效預(yù)測患兒發(fā)生ABO-HDN的可能性,為臨床早期診斷和治療提供依據(jù)。

2.3對放化療的監(jiān)測價(jià)值 放化療是治療腫瘤的主要手段之一，但不良反應(yīng)大，可以引起全身多個(gè)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，最常見的就是骨髓造血功能抑制，在放化療后不同階段及時(shí)監(jiān)測骨髓造血功能情況，對評估治療效果、判斷疾病轉(zhuǎn)歸、治療方案的調(diào)整均具有重要的臨床意義。目前，觀察外周血白細(xì)胞及血小板數(shù)量是監(jiān)測患者化療后骨髓造血功能狀態(tài)的常用方法及主要方法[16]，但因?yàn)橛^察這2項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)常錯(cuò)過采取有效治療措施的最佳時(shí)機(jī)[17]。寧軍等[18]研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤老年患者化療過程中傳統(tǒng)的WBC、血小板指標(biāo)不如Ret和IRF的變化敏感，WBC計(jì)數(shù)在化療后2周時(shí)達(dá)到最低，化療后3周有所回升，而Ret和IRF在化療1周值最低，2周后開始升高，化療后3周兩者恢復(fù)至化療前水平，可見Ret和IRF是更早反映骨髓發(fā)生抑制及恢復(fù)的指標(biāo)。王昱濱等[19]對32例急性白血病化療患者化療前后Ret、IRF、Ret%、LFR、MFR、HFR進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)在化療后降低，在化療后第7天降到最低值，第14天開始恢復(fù)，第21天恢復(fù)到化療前水平，較WBC及Ret#開始恢復(fù)早7 d，較WBC及Ret#恢復(fù)至化療前水平早7 d，認(rèn)為IRF、LFR、MFR、HFR可更敏感地反映骨髓抑制和恢復(fù)的情況，觀察這幾項(xiàng)指標(biāo)對及時(shí)、合理的給藥，化療方案的調(diào)整，化療時(shí)機(jī)的選擇，以及化療療效的觀察有重要意義。

2.4評估預(yù)測急性胰腺炎(AP)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值 近年來發(fā)現(xiàn)高RDW水平可以作為預(yù)測AP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)獨(dú)立因子[20]。欒興偉等[21]研究顯示，AP死亡組患者RDW最佳截?cái)嘀禐?4.5%時(shí)預(yù)測死亡的靈敏度和特異度分別達(dá)到71.43%、89.4%，提示RDW對AP死亡風(fēng)險(xiǎn)具有良好的預(yù)測性，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，AP死亡組患者Ret、IRF、MFR、HFR明顯高于健康對照組(P<0.05)，LFR低于健康對照組(P<0.05)。而AP組患者RDW水平與IRF、MFR、HFR參數(shù)水平呈正相關(guān)，與LFR呈負(fù)相關(guān)，但健康對照組并不存在這種關(guān)聯(lián)性。提示AP組患者Ret、IRF、MFR、HFR增高致使RDW水平增高，初步揭示了未成熟Ret生成增多引發(fā)AP患者RDW水平增高作為AP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子的部分機(jī)制。

2.5對冠狀動(dòng)脈疾病的應(yīng)用價(jià)值 冠狀動(dòng)脈疾病基本的病理變化是動(dòng)脈粥樣硬化,一種慢性的炎癥疾病，炎癥和氧化應(yīng)激會(huì)影響鐵的代謝和紅細(xì)胞的成熟。曹程等[22]研究表明，IRF可以區(qū)分冠狀動(dòng)脈疾病患者與健康個(gè)體，可以作為預(yù)測冠狀動(dòng)脈疾病的一個(gè)新的標(biāo)志物。

2.6對肝硬化患者的診斷價(jià)值研究 肝硬化是臨床上常見的一種肝臟慢性進(jìn)行性疾病，其診斷及評估應(yīng)用膠原相關(guān)指標(biāo)及肝功能檢測指標(biāo)。榮愛國[23]通過對54例肝硬化患者進(jìn)行Child-Pugh分級，比較不同Child-Pugh分級、不同分類肝硬化患者的Ret參數(shù)(Ret%、IRF、RPI)，結(jié)果顯示Ret%、IRF、RPI的檢測水平均明顯高于健康人群，同時(shí)肝硬化分級越高，Ret%、IRF、RPI水平越高，但是發(fā)現(xiàn)不同肝硬化分類的患者Ret%、IRF、RPI無明顯差別，究其原因，肝硬化Child-Pugh分級越高的患者其肝臟儲(chǔ)備功能也就越差，肝臟的異常情況就越突出，肝纖維化程度就更高，同時(shí)機(jī)體的貧血狀態(tài)也更為明顯，因而患者的Ret參數(shù)異常狀態(tài)也相對更突出。馬少康[24]也認(rèn)為，肝硬化患者存在Ret參數(shù)異常,并且與Child-Pugh肝功能分級有關(guān)。陸國偉等[25]研究表明，肝硬化患者Ret%、MFR、HFR水平高于健康者,再聯(lián)合凝血指標(biāo)及肝功能指標(biāo)檢測，可提高疾病診斷準(zhǔn)確度。

2.7對腎病的診治價(jià)值 對于腎病患者，容易出現(xiàn)腎性貧血，主要是由于腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變引起促紅細(xì)胞生成素(EPO)絕對或相對減少導(dǎo)致。戴學(xué)慶等[26]將54例腎性貧血患者分為腎功能不全代償組、腎功能不全失代償組和腎衰竭組,與45例健康者對比，通過對腎性貧血患者治療前后骨髓紅系造血功能的動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)Ret相關(guān)參數(shù)能夠有效地協(xié)助醫(yī)生對腎性貧血患者進(jìn)行診斷與治療，尤其是IRF和RPI指標(biāo)較Ret其他參數(shù)更加敏感，且這些指標(biāo)更能準(zhǔn)確地反映出骨髓造血功能和紅系的生長情況，值得在臨床應(yīng)用。李穎穎[27]通過研究發(fā)現(xiàn)，與非腎性貧血及健康人對比，腎性貧血患者血液內(nèi)RBC、MFR、IRF、Ret%、HFR、Ret#呈現(xiàn)明顯降低現(xiàn)象,而MCV、MCH與LFR呈現(xiàn)明顯升高現(xiàn)象,可將RBC與Ret參數(shù)作為臨床判斷腎性貧血的有效標(biāo)準(zhǔn)。謝俐[28]也有相同的研究結(jié)論。

2.8對病毒感染的診斷價(jià)值 臨床對病毒感染的判定指標(biāo)較多，可以應(yīng)用WBC及其分類、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等，但CRP、PCT成本較高。作為抗感染的一項(xiàng)新指標(biāo)，IRF診斷早期病毒感染的價(jià)值優(yōu)于WBC及其分類。王志賢等[29]通過對已證實(shí)的48例急性病毒性感染患兒和48例急性細(xì)菌性感染患兒的IRF水平進(jìn)行測定，發(fā)現(xiàn)病毒性感染患兒以IRF下降為特征，其ROC曲線下面積達(dá)到0.963，而WBC的曲線下面積僅為0.678，以IRF<2.45判斷為病毒感染，靈敏度為91.7%，特異度為87.5%,診斷正確率為89.6%，明顯高于WBC計(jì)數(shù)及分類，可以選擇用抗病毒藥而不用抗菌藥物，故IRF檢測水平的高低可作為能否使用抗菌藥物的參考依據(jù)。

2.9對移植的監(jiān)測價(jià)值 骨髓移植前要通過大劑量的放化療摧毀患者的造血系統(tǒng)，再輸入造血干細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)重建造血和免疫功能。葉火林等[30]研究表明，IRF可作為監(jiān)測骨髓造血功能恢復(fù)的早期指標(biāo)。骨髓移植后造血功能最先增高的是IRF和HFR，其次是WBC和血小板，IRF的監(jiān)測作用優(yōu)于WBC、血小板。王利民等[31]發(fā)現(xiàn)，腎移植組Ret%、Ret#術(shù)后7 d最低，術(shù)后14 d開始升高，術(shù)后28、56 d與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；IRF在術(shù)后7 d開始升高，術(shù)后14、28、56 d與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腎移植患者術(shù)后Ret%、Ret#、IRF呈現(xiàn)先降后升再降的變化，IRF能較早反映造血功能及腎功能的恢復(fù)情況，但不適用于腎功能恢復(fù)的持續(xù)監(jiān)測。臨床上可通過連續(xù)檢測Ret參數(shù)聯(lián)合腎功能指標(biāo)來監(jiān)測腎移植患者術(shù)后造血功能狀態(tài)的變化及腎功能的恢復(fù)情況，并預(yù)防排斥反應(yīng)的發(fā)生。

2.10對職業(yè)性慢性鉛中毒的診治作用 職業(yè)性慢性鉛中毒是在職業(yè)過程中較長時(shí)間鉛暴露所致的以造血、神經(jīng)、消化和泌尿等系統(tǒng)損害為主的全身性疾病，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)首選血鉛，主要反映近期鉛暴露量和軟組織中鉛含量。鉛進(jìn)入體內(nèi)后有95%與紅細(xì)胞結(jié)合，主要影響RBC、血紅蛋白、Ret等的合成。劉必勇等[32]研究了117例患者鉛負(fù)荷與血常規(guī)和Ret參數(shù)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)Ret結(jié)果呈正相關(guān)，與血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)，表明骨髓受到鉛毒性刺激后，引起血紅蛋白的合成障礙，血紅蛋白下降，刺激骨髓釋放Ret入血，出現(xiàn)Ret升高，因此，Ret是可用來評價(jià)血鉛毒性對骨髓RBC生成影響的重要指標(biāo)之一。Ret相關(guān)參數(shù)可以作為職業(yè)性慢性鉛中毒輔助診斷指標(biāo)，為發(fā)現(xiàn)鉛中毒的早期輔助篩查指標(biāo)提供依據(jù)。

2.11對貧血性疾病中醫(yī)證型的診斷價(jià)值 唐玉鳳等[33]通過對428例貧血性疾病中醫(yī)證型的脾虛血虧型、腎虛髓虧型、脾腎虧虛型、脾虛痰濕型Ret相關(guān)新參數(shù)的研究，認(rèn)為Ret相關(guān)參數(shù)為貧血性疾病中醫(yī)證型的辨證提供了有價(jià)值的依據(jù)，為鑒別診斷提供了更多的參考信息。

3 小 結(jié)

自動(dòng)化多功能血液分析儀的出現(xiàn)及應(yīng)用，使Ret檢測變得快捷、準(zhǔn)確、便利、經(jīng)濟(jì)，通過對Ret體積、數(shù)量、血紅蛋白水平、成熟程度的檢測得到多種Ret參數(shù)，這些參數(shù)對于一些疾病的鑒別診斷、療效觀察、骨髓造血功能恢復(fù)的早期監(jiān)測及外周血干細(xì)胞采集時(shí)間的預(yù)測等都有幫助，這些技術(shù)參數(shù)是Ret分析、臨床應(yīng)用和研究的熱門領(lǐng)域。隨著對Ret新參數(shù)的不斷研究，將進(jìn)一步帶來更廣闊的醫(yī)學(xué)研究方向及應(yīng)用前景，值得臨床推廣并發(fā)掘應(yīng)用。