黨曉偉，王傳生，吳建清，馮亞靜，徐國輝，單偉穎

(承德護理職業(yè)學(xué)院，河北承德 067000)

鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體，其醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)水平直接影響到農(nóng)民健康。2019年12月，習(xí)近平對做好“三農(nóng)”工作作出重要批示[1]，要加強農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；2019年某省衛(wèi)生健康會議[2]強調(diào)指出“綜合提升基層衛(wèi)生健康服務(wù)能力，強基固本筑牢底板”；黨的十九大報告[3]中提出加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和加大培養(yǎng)全科醫(yī)生。可見基層衛(wèi)生服務(wù)能力提升已成為加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展重要舉措之一。鄉(xiāng)村醫(yī)生長期根植農(nóng)村，為農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展和農(nóng)民健康做出了突出貢獻，農(nóng)村合作醫(yī)療的不同發(fā)展階段，其衛(wèi)生服務(wù)能力水平也有所不同，通過查閱《某衛(wèi)生年鑒》，結(jié)合國家農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展階段以及相關(guān)文獻資料，歸納梳理出某省農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展各個階段，衛(wèi)生服務(wù)能力水平情況，并分析提出鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力提升建議。

1 某省農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展及鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力情況

1.1 合作醫(yī)療初創(chuàng)階段（1949～1963），醫(yī)療服務(wù)能力的培養(yǎng)

20世紀50年代，農(nóng)村合作醫(yī)療初創(chuàng)階段[4]，由農(nóng)民群眾集資合作醫(yī)療，實行互助互濟。此階段是鄉(xiāng)村衛(wèi)生事業(yè)基礎(chǔ)，培訓(xùn)了大批赤腳醫(yī)生，主要傾向于基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)能力的培養(yǎng)。

1.2 合作醫(yī)療發(fā)展階段（1964～1982），初步提出培養(yǎng)公共衛(wèi)生服務(wù)能力

1964-1969年，合作醫(yī)療體制全省普及，赤腳醫(yī)生隊伍迅速壯大，為了加強赤腳醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力，1980年某省衛(wèi)生局組織編寫了《赤腳醫(yī)生教材》[4]，教材理論與臨床實踐并重，具有重要臨床實踐指導(dǎo)意義,并在加強醫(yī)療服務(wù)能力培養(yǎng)基礎(chǔ)上，初步提出公共衛(wèi)生服務(wù)能力培養(yǎng)。

1.3 合作醫(yī)療過渡階段（1983～1989），醫(yī)療服務(wù)為主，減弱公共衛(wèi)生服務(wù)

1983年家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制實施，鄉(xiāng)村醫(yī)生集體或個人承包成為村級辦醫(yī)主要形式。1985年，衛(wèi)生部對村衛(wèi)生人員實行考核制，規(guī)定通過考核者，允許在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)[5,6]。此階段政府對鄉(xiāng)村醫(yī)生管理職能減弱，衛(wèi)生服務(wù)能力以醫(yī)療服務(wù)為主，公共衛(wèi)生服務(wù)相應(yīng)減弱。

1.4 合作醫(yī)療恢復(fù)發(fā)展階段（1990～2002），增強公共衛(wèi)生服務(wù)能力

1990～1999年，農(nóng)村合作醫(yī)療逐漸恢復(fù)，各市完成了農(nóng)村初級衛(wèi)生保健規(guī)劃目標[7]，并按要求，開展鄉(xiāng)村醫(yī)士函授培訓(xùn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量逐漸增長，鄉(xiāng)村醫(yī)生職能由醫(yī)療服務(wù)變?yōu)槌袚?dān)醫(yī)療、預(yù)防保健和衛(wèi)生宣傳3項任務(wù)，公共衛(wèi)生服務(wù)能力逐步增強。

1.5 新農(nóng)合建設(shè)發(fā)展階段（2003～至今），綜合衛(wèi)生服務(wù)能力全面提升

2003年，某省出臺了《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，制定了《某省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始啟動[8]。隨著新農(nóng)合發(fā)展，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系開始建設(shè)，鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合衛(wèi)生服務(wù)能力全面提升；2014年，新農(nóng)合全部普及，為了全面提升鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療保障水平和衛(wèi)生服務(wù)能力，國家采取視頻和現(xiàn)場輔導(dǎo)相結(jié)合等多種方式加強鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)，其綜合衛(wèi)生服務(wù)能力顯著提高。

縱觀某省農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展過程，可以看出鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力正逐步由赤腳醫(yī)生向執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師轉(zhuǎn)化，由最初簡單醫(yī)療服務(wù)向全科醫(yī)生發(fā)展，其衛(wèi)生服務(wù)能力基本能夠滿足農(nóng)民健康需求。但隨著社會進步、時代發(fā)展，農(nóng)民對健康需求已不僅僅是基本醫(yī)療服務(wù)，增加了保健、健康教育等方面的需求。面對農(nóng)民日益增長的健康需求，對照《全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011-2020）》目標，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力還有如下問題凾待提升。

2 鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力凾待提升問題

2.1 執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師比例凾待提升

隨著新農(nóng)合發(fā)展，國家出臺了多個文件，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生準入門檻，以保障農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保健水平?！度珖l(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011-2020）》目標指出，至2020年，基本實現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的轉(zhuǎn)化，力爭總體具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格。近年來，鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)水平有了較大提高，鄧元慧等[9]2015年調(diào)查我國村醫(yī)隊伍發(fā)展現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生比例為20%，2019年對某省鄉(xiāng)村醫(yī)生進行抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師及以上的為32.03%。可見，鄉(xiāng)村醫(yī)生正逐步向執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師轉(zhuǎn)化，但具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格比例仍偏低，故有待提升。

2.2 學(xué)歷層次凾待提升

《全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011-2020）》指出到2015年，鄉(xiāng)村醫(yī)生高職（?？疲┘耙陨蠈W(xué)歷者明顯增加，中職（中專）及以上學(xué)歷爭取達到60%。為了實現(xiàn)這一目標，國家和地方采取多種方式鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生接受高等醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育，提高整體學(xué)歷層次。鄉(xiāng)村醫(yī)生大多來自于赤腳醫(yī)生，子承父業(yè)居多，總體學(xué)歷水平較低。趙梓銘等[10]在中國鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀中指出鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷層次較低；張金佳等[11]2017年調(diào)查河北省鄉(xiāng)村醫(yī)生，中專學(xué)歷者占52.3%；2019年12月，河北省鄉(xiāng)村醫(yī)生大專學(xué)歷者僅占17.85%。較之過去，鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷層次有了較大改善，但在健康中國戰(zhàn)略背景下，鄉(xiāng)村醫(yī)生要由簡單醫(yī)療服務(wù)向全科發(fā)展，其學(xué)歷層次水平尚需進一步提升。

2.3 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)凾待提升

《全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011-2020年）》要求到2015年，鄉(xiāng)村醫(yī)生的綜合素質(zhì)和服務(wù)能力明顯提高，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實現(xiàn)全覆蓋,內(nèi)容包括預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育指導(dǎo)等方面。從培訓(xùn)結(jié)果和質(zhì)量來看，培訓(xùn)仍側(cè)重醫(yī)療服務(wù)，馬牧野等[12]調(diào)查山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度影響因素，發(fā)現(xiàn)83.7%鄉(xiāng)村醫(yī)生認為工作中外出進修培訓(xùn)機會較少；沈立巖等[13]基于雙因素理論研究鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)村醫(yī)培訓(xùn)在臨床技術(shù)、傳統(tǒng)中醫(yī)藥和突發(fā)應(yīng)急事件等方面有欠缺；張金佳等調(diào)查河北鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)多以基本疾病治療為主，人文醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、急救及康復(fù)、中醫(yī)藥服務(wù)為輔，公共衛(wèi)生和婦兒保健培訓(xùn)較少。可見，鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)仍重基本疾病治療，對公共衛(wèi)生等方面培訓(xùn)較少，故應(yīng)加強保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)方面繼續(xù)教育，以滿足新時代大健康需求。

2.4 公共衛(wèi)生服務(wù)能力凾待提升

新農(nóng)合實施后，鄉(xiāng)村醫(yī)生內(nèi)涵建設(shè)要求醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)能力均等化，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生仍側(cè)重于醫(yī)療服務(wù)能力提高，公共衛(wèi)生服務(wù)能力正在逐步完善提高。張瑩瑩等[14]分析我國鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)需求，指出培訓(xùn)需求更側(cè)重醫(yī)療服務(wù)能力；劉蘭秋等[15]進行北京市郊區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展現(xiàn)狀實證研究，指出村衛(wèi)生室偶爾或從不提供的有婦女生育指導(dǎo)、兒童預(yù)防保健患者護理等；文靜等[16]對近五年國內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生領(lǐng)域研究熱點可視化分析，指出鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力研究熱點已由醫(yī)療服務(wù)逐漸轉(zhuǎn)向了公共衛(wèi)生服務(wù)、教育和培訓(xùn)等。由此可見，鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)能力已逐步被重視，公共衛(wèi)生服務(wù)能力需進一步提升。

綜上所述，鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力有了很大提高，農(nóng)村醫(yī)療執(zhí)行者和基層主力軍作用得以發(fā)揮，但新時代大健康理念和健康中國建設(shè)，對鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力提出了更高要求，針對以上待提升解決的問題，本文提出了“鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力” 培養(yǎng)新模式。

3 鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力培養(yǎng)新模式

3.1 本土化培養(yǎng)，提高學(xué)歷層次和執(zhí)業(yè)技能水平

《全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011-2020）》中指出到2020年，全面提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷層次，力爭總體具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格。針對這一規(guī)劃目標，2018年5月，某省提出實施了為期三年的“春雨工程”， 2018年6月，某市提出實施為期三年的“雨潤工程”，采取鄉(xiāng)村醫(yī)生本土化培養(yǎng)，以解決學(xué)歷偏低問題，全面提升衛(wèi)生服務(wù)能力。提高鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷水平，增強其執(zhí)業(yè)技能，是醫(yī)療保健水平的保障，在提高鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷培養(yǎng)同時，加大執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師培訓(xùn)力度，使其在提高學(xué)歷水平的同時，順利通過執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師考核。

3.2 拓寬醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容

鄉(xiāng)村醫(yī)生大多來自于本村，因工作性質(zhì)特殊性，外出進修培訓(xùn)機會較少，大多是線上培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容以疾病治療理論學(xué)習(xí)為主，人文醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、急救及康復(fù)、中醫(yī)藥服務(wù)僅是了解，缺乏實踐操作技能培訓(xùn)。故醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)應(yīng)增加傳統(tǒng)中醫(yī)藥、急救康復(fù)、人文醫(yī)學(xué)培訓(xùn)等內(nèi)容學(xué)時，每年冬閑之際應(yīng)進行實踐操作技能培訓(xùn)，進而增強其全科能力。

3.3 加強信息化培訓(xùn)，提升公共衛(wèi)生服務(wù)能力

鄉(xiāng)村醫(yī)生是基層公共衛(wèi)生服務(wù)的提供者,其服務(wù)能力水平直接影響著農(nóng)民健康，2020年的突發(fā)公共衛(wèi)生事件也充分說明了公共衛(wèi)生服務(wù)的重要性，加強鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)能力培訓(xùn)，是農(nóng)民健康水平的保障。公共衛(wèi)生服務(wù)技能與信息化關(guān)聯(lián)密切，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化較嚴重，信息化技術(shù)水平比較薄弱，故應(yīng)加大信息化培訓(xùn)力度，以提升公共衛(wèi)生服務(wù)能力。

習(xí)近平總書記在十九大報告[3]提出“健康中國”戰(zhàn)略，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)；2019年4月7日，國家衛(wèi)生健康委把世界衛(wèi)生日主題詮釋為“維護人人健康，邁向全面小康”，讓健康服務(wù)覆蓋到每個人、每個地方；《健康中國行動（2019-2030年）》提出到2030年，全面健康素養(yǎng)水平大幅提高，健康生活方式基本普及。諸多政策說明健康民生是實現(xiàn)小康社會的首選，“小康不小康，關(guān)鍵看老鄉(xiāng)，健康不健康，照樣看老鄉(xiāng)”，提高農(nóng)民健康水平，鄉(xiāng)村醫(yī)生是關(guān)鍵，加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)，提升衛(wèi)生服務(wù)能力對實現(xiàn)“小康社會”和“健康中國”具有重要意義。