歐鵬程 陳軍

肝臟疾病是我國發(fā)病率較高的疾病之一。慢性肝病患者在疾病進程中經(jīng)常出現(xiàn)營養(yǎng)不良，其程度與肝臟失代償呈正比，會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，直接影響患者總體生存率。尤其是在難治性腹水、反復(fù)入院、膽汁淤積性肝硬化或長期持續(xù)酗酒的患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率更高[1]。通過積極評估和改善患者營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量，營養(yǎng)不良能得到相應(yīng)改善[2]。近年來，國內(nèi)外陸續(xù)發(fā)布了慢性肝病及肝硬化營養(yǎng)診治指南，對慢性肝病及肝硬化患者的營養(yǎng)篩查、評估和治療提出了很多推薦意見。

一、營養(yǎng)不良的原因

導(dǎo)致慢性肝病患者營養(yǎng)不良的原因是多方面的。在肝細胞損傷時，能量代謝主要來自脂肪和肌肉組織的分解，從而導(dǎo)致能量供應(yīng)減少。

臨床上，肌肉減少癥(肌萎縮)被認為是慢性肝病營養(yǎng)不良的主要表現(xiàn)，表現(xiàn)為肌肉質(zhì)量的減少，力量或體力低下。具體發(fā)生機制目前仍不明確，較認可的是肝硬化患者由于體內(nèi)低睪酮、高內(nèi)毒素水平、慢性炎癥、慢性高血氨癥、肌生長抑制素增加和線粒體功能障礙等，可能增加肌肉的消耗導(dǎo)致肌肉含量減少[3]；除此之外，肝硬化患者行動不便和活動減少可能會進一步加重這種情況[4]。而臨床上更容易被忽視的是，在失代償性肝硬化患者中，蛋白質(zhì)等攝入不足加重營養(yǎng)不良。

二、肝硬化營養(yǎng)不良的營養(yǎng)評估與篩查

慢性肝病和失代償期肝硬化患者應(yīng)將其營養(yǎng)狀況納入常規(guī)評估。最常用的工具是2002 年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)制定的營養(yǎng)風險篩查工具(NRS2002)和皇家自由醫(yī)院-營養(yǎng)優(yōu)先工具量表(RFH-NPT)。評估主要包括主觀全面評估工具、能量代謝情況和膳食攝入評估，這些方法主要通過患者回憶完成[1,8-9]。主觀全面評估工具是通過收集患者的體質(zhì)量、飲食以及消耗等內(nèi)容確定患者的營養(yǎng)狀態(tài)。能量代謝評估主要是對進食方式、食物種類及數(shù)量以及有無消化道癥狀進行調(diào)查，并計算能量和營養(yǎng)素是否滿足機體需求。膳食攝入評估是評估肝硬化患者的營養(yǎng)攝入狀態(tài)。除常規(guī)的方法外，可考慮納入血液學(如白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白)和人體測量學(如肱三頭肌皮皺厚度、肩胛下皮皺厚度及上臂圍等)等指標綜合評價。

營養(yǎng)不良篩查的方法首先應(yīng)通過快速營養(yǎng)篩查直接進行，以確定“高風險”患者。主要包括低BMI(<18)、晚期肝病(Child-Pugh C)和皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先排序工具(包括進食狀況、活動能力、體液潴留等)陽性的患者[1, 10]。高?；颊邞?yīng)接受包括肌肉減少在內(nèi)的更為全面的營養(yǎng)評估，即使肥胖患者也可能是肌肉減少性肥胖癥。同時，通過詢問患者飲食攝入和食物的態(tài)度，有利于營養(yǎng)師進一步評估[11]。但是，由于篩查和評估主要依賴主觀判斷，其陰性預(yù)測價值不高，亟需多中心相關(guān)臨床研究來開發(fā)客觀以及量化的營養(yǎng)風險篩查工具。

三、肌肉減少癥

肌肉減少癥在男性中發(fā)病率明顯高于女性[12]，也是肝硬化患者死亡率增加的獨立預(yù)測因素[11]，而低蛋白飲食又是肌肉含量減少或肌萎縮的獨立危險因素[13]。因此，盡量避免禁止或限制蛋白質(zhì)的攝入，即使在嚴重肝性腦病患者中，也應(yīng)該根據(jù)患者耐受情況緩慢增加至目標值[1, 10, 14]。臨床中具體如何增加蛋白的攝入有待進一步研究。

評價方法上，雙能量X射線吸收掃描法可以明顯減少輻射，因此骨骼肌指數(shù)可用于肌肉減少的評估，而生物電阻抗和肌肉超聲的方法仍需進一步驗證。測量手上臂中部肌肉周長也被推薦，但容易受操作人員主觀限制。主要包括肌肉功能、握力測試和其他更為全面的評估(計時和步行或6 min步行距離測試)。這些方法還可用于評估肝硬化患者病情惡化有關(guān)的虛弱程度[15]。

四、治療

對于肝硬化患者，臨床中普遍存在的問題是因預(yù)防肝性腦病而限制蛋白質(zhì)的攝入[1]，指南中對肝硬化患者也強調(diào)了營養(yǎng)治療的重要性[1, 5]。其中，非超重患者每天應(yīng)攝入熱量30～35千卡/kg體重，蛋白質(zhì)1.2～1.5 g/kg體重，還可通過早餐和夜間加餐的飲食模式來縮短空腹時間[16]。蛋白質(zhì)攝入具體來看，可將總量分餐至4～6次/d的形式以改善其耐受性，蛋白質(zhì)“不耐受”的肝硬化患者，可改用植物蛋白或支鏈氨基酸，但仍缺乏具體量化方案[8, 14]。

需要注意的是，住院患者反而更容易出現(xiàn)飲食攝入不足。一旦出現(xiàn)進食不足，建議口服營養(yǎng)補充劑或腸內(nèi)營養(yǎng)劑，同時評估和治療微量元素的營養(yǎng)不良。而肝硬化且肥胖患者應(yīng)適當限制熱量，同時保持充足或適當增加蛋白質(zhì)的攝入量。蛋白質(zhì)的量化攝入和運動對改善肌萎縮和乏力等癥狀及相關(guān)獲益有待進一步研究[17]。還有研究證實，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使肝門靜脈血流增加，肝細胞營養(yǎng)因子水平升高，改善肝腸循環(huán)，進而改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，進一步促進肝細胞的修復(fù)和再生[18]。

五、預(yù)后

營養(yǎng)不良不僅是肝硬化的一種伴隨癥狀，還會進一步影響疾病預(yù)后，肝硬化患者并發(fā)癥的發(fā)生與營養(yǎng)不良和肌肉減少的嚴重程度密切相關(guān)。肌肉減少癥是肝硬化失代償期營養(yǎng)不良的重要典型特征之一，與發(fā)病和死亡直接相關(guān)[1, 5]。營養(yǎng)不良也會增加肝硬化患者發(fā)生感染及門脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的風險，導(dǎo)致住院時間延長、生存期縮短等[6]。此外，在肝硬化住院和等待肝移植的患者中，發(fā)生營養(yǎng)不良的死亡率明顯升高[7]。

綜上所述，肝硬化營養(yǎng)不良在臨床上常見，用于評估肝硬化患者營養(yǎng)狀況的方法也較多，例如人體測量指標、實驗室指標及主觀全面評估工具等。這些方法雖然操作簡便易行，但是應(yīng)用時缺乏特異性，干擾因素過多。肝硬化患者的肌肉減少癥是近年研究的熱點，多項研究表明，肌肉減少癥是肝硬化患者不良預(yù)后的預(yù)測因子。對肌肉減少癥的評價中，CT及MRI等影像學方法是被證明有效的工具。上文介紹的多種評估工具的具體應(yīng)用價值，尤其是在我國肝硬化患者中的適用性仍需大量臨床試驗予以驗證。