李夢(mèng)旭，魏若晶，宋立杰，連文峰，魏紅建，馬 龍

保定市第一中心醫(yī)院泌尿外二科，河北保定 071000

隨著經(jīng)驗(yàn)積累及手術(shù)設(shè)備的完善，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)已成為治療上尿路結(jié)石的主要方法[1]，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]，目前對(duì)于低體質(zhì)量[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2]、正常體質(zhì)量[18.5≤BMI<24.0 kg/m2]、超體質(zhì)量或肥胖(24.0≤BMI kg/m2)患者的報(bào)道較少，本院發(fā)現(xiàn)低BMI的上尿路結(jié)石患者術(shù)后具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，本文對(duì)2012年9月至2019年12月于本院行PCNL治療的低BMI的上尿路結(jié)石患者進(jìn)行了研究，初步探討低BMI的上尿路結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇擇期PCNL的低BMI(BMI<18.5 kg/m2)的上尿路結(jié)石患者105例作為研究對(duì)象。其中男47例、女58例，年齡31～69歲，平均(57.7±5.22)歲。其中左側(cè)結(jié)石59例、右側(cè)結(jié)石46例。105例研究對(duì)象中輸尿管上段結(jié)石15例、鹿角型結(jié)石10例、腎盂結(jié)石18例、下盞結(jié)石14例、上盞結(jié)石1例、腎盂合并腎盞結(jié)石36例、腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石11例，結(jié)石最大直徑1.8～5.3 cm，平均(3.22±0.87) cm。術(shù)前均完善尿常規(guī)、泌尿系彩超、靜脈腎盂造影、CT成像等檢查，靜脈腎盂造影不顯影者行逆行腎盂造影。研究對(duì)象中高血壓患者待血壓穩(wěn)定3 d后手術(shù)，糖尿病患者待血糖控制在8.0 mmol/L以下后手術(shù)，泌尿系感染患者感染控制后再行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肺功能差；(2)不能耐受手術(shù)。

1.2手術(shù)方法 所有患者均由同一組醫(yī)師完成，先經(jīng)尿道利用膀胱鏡向患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，留置尿管后改為俯臥位，腰部墊高，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管持續(xù)灌注生理鹽水建立“人工腎積水”。在超聲引導(dǎo)下建立標(biāo)準(zhǔn)通道，采用超聲碎石將腎盂及腎盞內(nèi)結(jié)石全部擊碎并同步吸出。觀察無活動(dòng)性出血后，留置DJ管，退出腎鏡，置入腎造瘺管。

2 結(jié) 果

本研究對(duì)象中雙通道碎石5例，所有患者無一例術(shù)中改開放，手術(shù)時(shí)間50～120 min，平均碎石時(shí)間為(76±15)min，單通道無法清除結(jié)石的建立雙通道。術(shù)后均常規(guī)預(yù)防性給予抗菌藥物治療，術(shù)后1 d行尿路平片檢查，觀察碎石效果及腎造瘺管、輸尿管支架管位置。所有患者均取得良好的結(jié)石清除率，9例患者8.6%(9/105)術(shù)后有少量結(jié)石碎屑?xì)埩?，術(shù)后2周給予體外震波碎石。研究對(duì)象中有6例患者因術(shù)中出現(xiàn)不同程度呃逆而中止手術(shù)，1周后行2次碎石；3例于PCNL術(shù)中出現(xiàn)了腹腔間隙綜合征、血壓下降、心率加快等休克癥狀，經(jīng)氣管插管、利尿、呼吸機(jī)輔助呼吸、抗炎等綜合治療后好轉(zhuǎn)；6例患者術(shù)后拔除腎造瘺管后，出現(xiàn)了胸痛、氣急、憋氣等癥狀，后診斷為氣胸，經(jīng)臥床休息，給予吸氧、鎮(zhèn)痛、止咳，胸腔穿刺抽氣治療后好轉(zhuǎn)；3例患者術(shù)后拔除腎造瘺管后2 d，出現(xiàn)了胸痛、呼吸困難等癥狀，后經(jīng)胸片檢查診斷為血胸，經(jīng)兩次行胸膜腔穿刺術(shù)后基本抽凈積血，肺膨脹良好，無明顯后遺癥；9例患者出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的急性出血，血紅蛋白下降>30 g/L，血壓持續(xù)偏低，收縮壓<90 mm Hg，經(jīng)快速補(bǔ)液血壓仍無法維持，給予輸血治療、術(shù)后夾閉腎造瘺管、應(yīng)用止血藥物等治療后，出血情況得到控制。所有患者經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)。

3 討 論

隨著微創(chuàng)PCNL設(shè)備的不斷發(fā)展、完善，技術(shù)的逐漸成熟，PCNL已成為目前治療上尿路結(jié)石的安全、有效的方法，在術(shù)后清石率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等方面較傳統(tǒng)的開放手術(shù)及腹腔鏡都有著較好的優(yōu)勢(shì)，但受患者身體素質(zhì)、手術(shù)體位等諸多因素的影響，PCNL術(shù)后仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生。目前對(duì)于BMI對(duì)PCNL的影響多集中于肥胖患者，而對(duì)于低BMI的上尿路結(jié)石患者對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的影響，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。有研究者對(duì)接受PCNL治療的不同BMI患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)肥胖患者在出血量、術(shù)后疼痛指數(shù)方面與正常體質(zhì)量患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[3-6]，而文獻(xiàn)[7-9]通過對(duì)腎結(jié)石患者研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者在PNCL術(shù)后的結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、出血等方面與正常BMI患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。BAYNE 等[10]發(fā)現(xiàn)雖然肥胖會(huì)增加PCNL的學(xué)習(xí)曲線，但對(duì)術(shù)后并發(fā)癥并無影響。由此可見肥胖相較于正常體質(zhì)量患者行PCNL手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增加。本研究發(fā)現(xiàn)低BMI的上尿路結(jié)石患者在PCNL術(shù)后具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。而且SKOLARIKOS 等[11]發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL胸膜損傷通常為2.3%～3.1%。

低BMI的上尿路結(jié)石患者多為瘦長(zhǎng)型體型，胸膜相對(duì)靠下，在11肋間穿刺時(shí)較矮胖體型患者更易損傷胸膜，本研究中即有2例患者在拔除腎造瘺管后出現(xiàn)了氣胸，即考慮為術(shù)中損傷了胸膜，但由于有造瘺管壓迫，沒有出現(xiàn)不適癥狀，但當(dāng)造瘺管拔除后，由于原通道沒有堵塞加上胸腔內(nèi)的負(fù)壓吸引即出現(xiàn)了氣胸[12]；雖然文獻(xiàn)[13]通過對(duì)243例行PCNL手術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，BMI并不是出血量增加的因素，徐桂彬等[14]亦通過對(duì)178例行PCNL手術(shù)的患者回顧性分析，發(fā)現(xiàn)BMI并不是影響患者出血量的因素，但由于低BMI患者本身血容量較少，即使在出血量相似的情況下，低BMI患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率亦高于正常BMI患者。

目前對(duì)于PCNL術(shù)后引起腹腔間隙綜合征報(bào)道較少，而本研究3例患者出現(xiàn)腹腔間隙綜合征。由于PCNL術(shù)中需常規(guī)灌注生理鹽水來維持術(shù)中視野的清晰，從而導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力增高，致使當(dāng)擺動(dòng)腎鏡碎石時(shí)，灌注的生理鹽水外滲至腎周及腹膜后間隙，同時(shí)由于低BMI的上尿路結(jié)石患者的腎周、腹膜后間隙脂肪少，外滲的灌流液更易于刺激膈肌、腹膜，使患者術(shù)中出現(xiàn)的呃逆、嘔吐等反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)及時(shí)拔出腎鏡，以避免因呃逆時(shí)膈肌浮動(dòng)帶動(dòng)腎臟的巨幅上下活動(dòng)，造成腎實(shí)質(zhì)的撕裂，出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；本研究中有3例患者因腹膜后間隙滲出較多出現(xiàn)腹腔間隙綜合征，經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸、利尿等綜合治療1周后好轉(zhuǎn)。同時(shí)由于低BMI的上尿路結(jié)石患者的腹部脂肪少，腰腹部墊子直接壓迫腹部臟器，影響腹式呼吸，因此體位對(duì)低BMI的上尿路結(jié)石患者呼吸的影響高于正常BMI患者。

因此低BMI的上尿路結(jié)石患者手術(shù)耐受性較差、術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，控制手術(shù)時(shí)間，囑患者均勻呼吸，減小呼吸幅度，必要時(shí)及時(shí)中止手術(shù)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。