梁仁久 梁 堯 李建明 黃貴華

(1 廣西中醫(yī)藥大學，南寧市 530200，電子郵箱：1060739511@qq.com；2 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，南寧市 530022)

【提要】 肝纖維化是各種慢性肝病發(fā)展為肝硬化的共同病理過程，其發(fā)病率和病死率較高，但治療手段有限。近年來中醫(yī)中藥給肝纖維化的治療提供了新思路。自噬是一種可降解受損細胞器或蛋白質的細胞過程，其參與了肝纖維化的發(fā)展過程。為此，本研究基于自噬對肝纖維化發(fā)病機制進行了總結，并針對肝纖維化有效方藥壯肝逐瘀煎進行分析，以期為臨床了解自噬與肝纖維化的關系，以及壯肝逐瘀煎通過調控自噬防治肝纖維化的潛力提供參考。

肝纖維化是各種慢性肝病發(fā)展為肝硬化的共同病理過程，其主要病理改變?yōu)榧毎饣|過度沉積，降解相對不足。肝星狀細胞是細胞外基質的主要來源，該細胞的活化是肝纖維化發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)。自噬是一種分解代謝的細胞內途徑，其將有缺陷或過量的細胞器靶向降解為氨基酸、游離脂肪酸或其他的小分子。肝星狀細胞的自噬理論已經成為目前肝纖維化研究的熱點。中醫(yī)藥治療肝纖維化的機制主要是抑制肝臟炎癥、抑制肝星狀細胞增殖、拮抗細胞因子、促進凋亡等[1]，但從自噬角度探討中藥療效的研究甚少。為此，本文基于自噬探討肝纖維化發(fā)病機制，同時探討壯肝逐瘀煎[2-3]治療肝纖維化的可能機制。

1 肝纖維化的研究概況

肝纖維化是各種病因引起的慢性肝病的愈合反應，其促使慢性肝病向晚期肝硬化甚至肝癌發(fā)展，目前缺乏有效的療法。持續(xù)的實質細胞損傷導致肝內免疫細胞的募集以及致纖維化細胞的活化和積累。致肝纖維化細胞主要為肝星狀細胞，其失去脂質滴(由維生素A組成的細胞質)后轉分化為成纖維細胞[4]，后者為了限制肝損傷合成并分泌細胞外基質[5]。此外，肝星狀細胞還產生降解細胞外基質的基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)，以及特定的金屬蛋白酶抑制劑來抑制MMP的活化[6]。簡而言之，肝細胞損傷、免疫細胞募集和致纖維化細胞活化引起細胞外基質積累和降解失衡，最終導致肝纖維化。肝纖維在發(fā)生后的1～10年可發(fā)展為肝硬化，而肝硬化后7～10年的肝臟相關病死率達12%～25%[7]，但目前仍缺乏有效的臨床療法。

肝纖維化的發(fā)病機制很復雜，尚未完全明確，其中自噬是肝纖維化發(fā)生和發(fā)展的重要病理生理學機制之一，在肝纖維化形成過程中具有重要的作用。因此，以自噬理論為研究基礎，探索肝纖維化的防治措施成為當前的研究熱點。

2 自噬與肝纖維化發(fā)生、發(fā)展的關系

自噬作為一種分解代謝的細胞內途徑，根據底物如何遞送至溶酶體進行降解，分為3種類型，即大自噬、微自噬和伴侶介導的自噬，其中大自噬是主要類型。盡管自噬被認為是一種細胞保護機制，但過度自噬會導致細胞死亡，即Ⅱ型程序性細胞死亡[8]。有學者研究肝星狀細胞在肝纖維化過程中的作用機制時發(fā)現，肝星狀細胞通過接受自分泌或旁分泌信號轉為高度活化、增殖、運動和收縮的成纖維細胞表型[9]，其限制了肝細胞損傷同時又導致了肝纖維化，這一過程與自噬理論頗為相似。自噬是一把雙刃劍[10]，目前研究尚未明確自噬是否開啟了細胞的程序性死亡或直接導致細胞的死亡，這需要更多的研究進行驗證探索。

2.1 自噬與肝纖維化病理生理的關系 越來越多的證據支持自噬參與了許多人類疾病的病理生理過程，其中就包括肝纖維化。自噬損傷可通過減少缺陷細胞器和降解未折疊的蛋白，從而導致脂質氧化、過氧化物酶體自噬和內質網自噬。自噬能減輕肝細胞損傷，降低代謝水平從而減輕肝纖維化[11-14]。自噬的增加，減少了急性乙醇誘導的小鼠肝毒性和脂肪變性，同時血清炎癥標志物和肝組織三酰甘油水平明顯降低[15]。自噬可降解活化的含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶[16]，從而減輕肝臟損傷，發(fā)揮抗纖維化作用。此外，α-1抗胰蛋白酶作為一種自噬增強藥物，被證明可以減輕肝臟負荷并逆轉纖維化[17]?？傊鲜鲅芯勘砻髟鰪娮允煽梢种聘卫w維化。

2.2 自噬與肝星狀細胞激活的關系 肝星狀細胞中的磷脂酶D1可誘導自噬并抑制Ⅰ型膠原的積累[18]。另一方面，在肝星狀細胞激活過程中自噬的程度增加，但這一現象可被自噬抑制劑巴佛洛霉素A1抑制[19]。此外，肝星狀細胞的激活可被3-甲基腺嘌呤或氯喹阻斷，這表明自噬和肝星狀細胞的激活呈正相關，所以要達到抑制肝星狀細胞激活的目的，可以通過中斷肝星狀細胞活化的各個階段的自噬來實現[20]。Hernández-Gea等[21]的研究已表明，自噬通過激活小鼠和人體組織中的肝星狀細胞釋放脂質，從而促進纖維發(fā)生。還有研究表明通過藥理拮抗作用來抑制自噬進程，或者抑制自噬相關基因(autophagy-related gene 5，Atg)5、Atg7的表達，也會導致纖維發(fā)生減弱[22]。同樣，用四氯化碳或硫代乙酰胺干預后的小鼠，肝星狀細胞Atg7基因的特異性缺失，這一過程保留了細胞內脂質液滴，從而顯著減少組織纖維化[23]。這些結果表明自噬通過降解細胞內脂質小滴從而誘導組織纖維發(fā)生，這被稱為脂質吞噬。

2.3 從自噬角度抗肝纖維化 眾所周知，肝星狀細胞在激活過程中會失去由維生素A組成的細胞質脂質小滴，從而從靜止細胞轉分化為活化的成纖維細胞。自噬增加可激活肝星狀細胞和肝纖維化的進展。研究表明[24]，氧化應激介導的內質網應激有助于肝星狀細胞中未折疊蛋白反應的活化，從而導致肝星狀細胞活化。這些證據強烈表明自噬與肝星狀細胞激活有關。因此，阻斷自噬是控制或預防纖維化進展的治療策略之一。

目前，已經有多種方法能抑制肝星狀細胞中的自噬。尼羅替尼是一種酪氨酸激酶抑制劑，已被證明可通過抑制組蛋白脫乙酰基酶誘導細胞凋亡以及肝星狀細胞的自噬，從而導致細胞死亡[25]。這意味著自噬的過程被抑制不僅降低了肝星狀細胞的活化，還誘導了肝星狀細胞的凋亡。還有學者發(fā)現，α-酮戊二酸二甲酯可通過抑制肝星狀細胞的自噬減少四氯化碳誘導的肝纖維化[26]。此外，使用自噬抑制劑3-甲基腺嘌呤治療肝纖維化會引起肝組織α-平滑肌動蛋白和Ⅰ型膠原蛋白表達顯著下調，并導致細胞周期阻滯(G2期)，從而抑制肝星狀細胞的體外增殖和活化[27]。因此，進行深入研究來闡明自噬抑制肝纖維化進展的具體機制具有一定意義。

轉化生長因子(transforming growth factor，TGF)-β1是肝纖維化的經典信號傳導途徑，其可誘導自噬[28]，提示自噬可能通過TGF-β途徑參與纖維化。此外，TGF-β可能通過TGF-β活化激酶(TGF-β activated kinase，TAK)1-絲裂原活化蛋白激酶3-p38和TAK1-AMP活化蛋白激酶途徑刺激自噬，導致纖維化反應[29]。還有研究表明在治療肝纖維化過程中肝星狀細胞的凋亡有助于減少活化的肝星狀細胞的數量[30]。而MMP1和TGF-β的組織抑制劑也可作為抗凋亡信號，并促進肝星狀細胞的存活[31]。

3 中醫(yī)角度下肝纖維化與自噬的關系及壯肝逐瘀法的潛在干預作用

中醫(yī)理論認為，“氣是人體內活力很強、運行不息的極精微物質，是構成人體和維持人體生命活動的基本物質”，氣的功能可以調節(jié)機體的“太過”和“不足”，以期達到機體的陰陽平衡[32]。自噬就如同中醫(yī)中的陰陽，是機體對正虛邪實的一種自我調節(jié)方式[33]。在中醫(yī)理論體系中肝纖維化并無確定的病名，但其病理產物的累積與中醫(yī)濕、熱、毒、濁的蓄積類似。

肝纖維化常為肝內陰血虧虛、瘀血阻滯、痰結濕聚、血熱毒聚等日久糾結而成，是機體氣血陰陽狀態(tài)失衡的表現。細胞自噬是一種“自我消化”的過程，在一定條件下自噬被啟動以維持基本的內環(huán)境穩(wěn)態(tài)。因此，中醫(yī)藥常用滋補肝陰、化痰祛瘀、補氣健脾、清熱解毒等方法，通過啟動自噬影響肝纖維化?！秲冉洝氛J為肝為“剛臟”，肝臟較為特殊，在生理上“體陰而用陽”，而且在體用之中，“以體為本”，肝陰即肝“體”需柔、養(yǎng)、充，則肝“用”方能得到充養(yǎng)，肝氣才能條達舒暢；肝用得行得助，亦有助于肝體的補養(yǎng)，肝病日久，可進一步影響脾腎功能，肝脾腎俱虛，至疾病末期自噬被啟動，通過“自我消化”方式維持微環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[33]。日久濕、熱、毒、濁留滯脾胃肝膽，肝脾腎運化疏泄不利，氣機不調發(fā)，濕、熱、毒、濁的留滯進一步導致全身津液氣血無法正常運行，生痰生瘀，痰瘀濕熱毒濁雜合留滯體內，致使肝絡失養(yǎng)。濕、熱、毒、濁在某種程度上與自噬相關聯(lián)，濕、熱、毒、濁既是病理產物也是致病因素，而自噬被激活后，可通過自噬溶酶體對代謝產物進行降解和“消化”。由此可見，肝纖維化的形成是中醫(yī)理論中濕、熱、毒、濁的微觀表達，細胞自噬則是進行降解和清除的過程。

肝纖維化屬中醫(yī)學“臌脹”“積聚”“黃疸”“脅痛”等疾病范疇。中醫(yī)肝病專家林沛湘教授認為，慢性肝病長期不愈，進展為肝纖維化的中醫(yī)基本病機是肝虛瘀結。肝虛指肝臟的陰血虧竭，又兼脾腎不足，而瘀結乃瘀血及濕毒蘊結之意，故治療應當以養(yǎng)肝扶正逐瘀解毒為要。扶正即是壯肝，以養(yǎng)肝之陰血為主，兼顧健脾益腎；逐瘀亦要兼顧化痰解毒。壯肝逐瘀煎是在林沛湘教授治療慢性肝炎、肝炎肝硬化的經驗方基礎上發(fā)展而來的，組方包括靈芝20 g、黃芪20 g、當歸10 g、絞股藍20 g、炒鱉甲20 g、田七5 g、虎杖15 g。壯肝逐瘀煎由二組藥物組成，一是補益藥，體現養(yǎng)肝扶正的治法，當歸、靈芝、鱉甲養(yǎng)益肝腎之精血，黃芪補中益氣健脾，絞股藍既益氣扶正又具解毒之功；二是祛瘀解毒藥，田七、地鱉蟲、鱉甲等活血逐瘀，破積消癥，虎杖清熱利濕，活血解毒[34]。課題組前期采用高脂低蛋白食物聯(lián)合四氯化碳造模方法建立Wistar大鼠肝纖維化動物模型，發(fā)現壯肝逐瘀煎能加速活化的肝星狀細胞凋亡，可明顯抑制核因子κB mRNA的表達，增加肝星狀細胞中凋亡因子磷脂酰肌醇激酶、蛋白激酶B的表達，改善肝組織的纖維化程度[35-37]。因此，壯肝逐瘀煎以自噬為新靶點抗肝纖維化具有可行性。

4 結 語

在系統(tǒng)開展壯肝逐瘀煎防治肝纖維化系列研究的基礎上，本課題組前期研究表明壯肝逐瘀煎可能通過調控患者炎癥反應、細胞凋亡等方面防治肝纖維化。自噬是細胞分解其自身成分的必不可少的穩(wěn)態(tài)過程。然而，在復雜的多細胞生物中，自噬的核心分子機制―自噬蛋白，協(xié)調了細胞和生物對其他危險刺激(例如感染)反應的各個方面。最近研究顯示，自噬途徑和蛋白質在免疫和炎癥中具有關鍵作用，同時，自噬和炎癥共同調控著細胞穩(wěn)態(tài)，影響著肝星狀細胞的凋亡、活化途徑從而調控肝纖維化的進程[38]。與課題組的前期研究的結果頗有相似之處，這開啟了壯肝逐瘀煎療效機制研究的新視角。因此課題組后續(xù)將以自噬為切入點嚴密開展體內、體外實驗，從而為壯肝逐瘀煎有效干預肝纖維化提供多層次、多角度的療效依據。