高曉紅 成妮 曹姣姣

HBV感染呈世界性流行[1]，據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全球約有2.57億慢性HBV感染者，我國慢性乙型肝炎新發(fā)人數(shù)仍持續(xù)在100萬以上，要實(shí)現(xiàn)2030年消除病毒性肝炎的目標(biāo)任重而道遠(yuǎn)。有研究表明HBV感染不僅可以增加肝癌風(fēng)險，還可以增加其他癌癥的發(fā)生率，例如胃癌、胰腺癌等[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)達(dá)到臨床治愈的慢乙肝患者與從未治療的慢乙肝患者相比5年肝癌累積發(fā)生率從15%降至1%，由此可見慢乙肝患者發(fā)生肝癌的機(jī)率隨著治療效果的提高逐漸減小[3-5]。2019版慢乙肝防治指南對于慢乙肝的治療更加積極，將臨床治愈和降低肝癌的發(fā)生與死亡作為主要治療目標(biāo)。在目前尚無根治新藥推出階段，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)將核苷(酸)類似物(NAs)和聚乙二醇干擾素(Peg-IFN)兩種作用機(jī)制不同的藥物序貫/聯(lián)合應(yīng)用可提高治療效果，2019版指南也指出對于NAs經(jīng)治的慢乙肝患者中的優(yōu)勢人群可聯(lián)合Peg-IFN-α達(dá)到臨床治愈。但由于缺乏大樣本研究，該方案的人群選擇、用藥時機(jī)及具體序貫/聯(lián)合方法、療程等細(xì)節(jié)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，所以需進(jìn)一步研究將治療方案最優(yōu)化，讓更多患者受益。該文就NA序貫/聯(lián)合Peg-IFN方案提出以來的臨床療效及進(jìn)展作一綜述。

一、臨床治愈是理想治療目標(biāo)，目前NAs序貫/聯(lián)合Peg-IFN治療是唯一有限途徑。

隨著人們對慢乙肝的不斷研究，其治療效果及治療目標(biāo)也不斷提高，從“基本終點(diǎn)”到“滿意終點(diǎn)”再到“理想終點(diǎn)”步步為營，努力實(shí)現(xiàn)消滅病毒性肝炎的終極目標(biāo)。目前慢乙肝治療的理想終點(diǎn)為臨床治愈，主要包括HBsAg和HBV DNA的陰轉(zhuǎn)、伴或不伴HBsAb的出現(xiàn)，肝臟各項(xiàng)生化指標(biāo)的恢復(fù)及組織病變的改善。其中最難攻克的是HBsAg的陰轉(zhuǎn)，因?yàn)镠BsAg與體內(nèi)cccDNA有很好的相關(guān)性，而體內(nèi)cccDNA是HBV持續(xù)感染的關(guān)鍵，所以耗竭體內(nèi)cccDNA清除HBsAg是至關(guān)重要，目前各項(xiàng)研究結(jié)果顯示NAs序貫/聯(lián)合Peg-IFN治療可以有效降低HBsAg水平，使其徹底清除，達(dá)到臨床治愈。

二、NAs序貫/聯(lián)合Peg-IFN治療的理論依據(jù)

研究顯示對于慢性乙型肝炎實(shí)現(xiàn)臨床治愈的途徑有兩種，一種為在保留感染細(xì)胞的情況下應(yīng)用直接抗病毒藥物抑制病毒復(fù)制[6]，清除病毒，例如NAs。另一種則是利用免疫調(diào)節(jié)藥物使CHB患者抗病毒免疫功能恢復(fù)，從而清除病毒及其感染的肝細(xì)胞，例如Peg-IFN。臨床研究顯示以上兩種途徑聯(lián)合可將抗病毒效力最大化，是實(shí)現(xiàn)臨床治愈的重要通路。

NAs靶向作用于HBV逆轉(zhuǎn)錄酶，可以抑制病毒復(fù)制，快速降低HBV DNA載量，但不能有效抑制cccDNA產(chǎn)生。HBeAg轉(zhuǎn)陰率低，應(yīng)用48周時HBsAg的清除率≤3%[1]，療程長且療效不夠持久，隨著療程增加，其耐藥率也增加，停藥后50%～70%可出現(xiàn)病情惡化，有研究顯示連續(xù)單用NAs治療大概需52年才可清除HBsAg，需長期甚至終身應(yīng)用[7]。

干擾素在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的同時又發(fā)揮直接抗病毒作用，一方面誘導(dǎo)機(jī)體的免疫反應(yīng)，增強(qiáng)免疫活性細(xì)胞的功能，加強(qiáng)清除病毒的效力。另一方面與干擾素受體結(jié)合后產(chǎn)生的多種抗病毒蛋白，可抑制HBV DNA的復(fù)制及轉(zhuǎn)錄等重要環(huán)節(jié)[8-11]，例如研究發(fā)現(xiàn)其在HBV轉(zhuǎn)基因小鼠中可加速pgRNA降解和核心顆粒的衰退；在體外和在HBV感染的人源化小鼠中進(jìn)行的研究表明，IFN-α可以通過誘導(dǎo)cccDNA小染色體結(jié)合的組蛋白的表觀遺傳修飾來降低前基因組和亞基因組HBV-RNAs的水平[12]。由此可見，IFN-α通過靶向cccDNA轉(zhuǎn)錄直接導(dǎo)致病毒抗原量(HBeAg、HBsAg)的下降。與此同時江水清等[32]研究表明IFN-α2b不僅可降低PBMC和血清HBV DNA還可改善局部炎癥反應(yīng)，恢復(fù)肝功能。與NA相比，雙重作用，療效持久，HBsAg、HBeAg轉(zhuǎn)陰率高，有限療程，低耐藥。但干擾素療效有個體差異性，不良反應(yīng)明顯、禁忌證多。目前用于CHB治療的主要是Peg-IFN。

研究顯示核苷(酸)類似物和干擾素聯(lián)合不僅僅是作用機(jī)制上的協(xié)同互補(bǔ)，在Janssen等[13]研究中發(fā)現(xiàn)與拉米夫定單藥組的患者相比，接受Peg-IFNα-2a聯(lián)合拉米夫定的患者在治療結(jié)束時具有YMDD突變者較少，這一現(xiàn)象表明Peg-IFN-α可降低隨著NAs療程增加，耐藥率的上升。Thimme R等[14]研究顯示慢乙肝患者多數(shù)體內(nèi)存在免疫系統(tǒng)的紊亂，而在慢性感染過程中，機(jī)體的先天性和適應(yīng)性反應(yīng)的功能改變可能會導(dǎo)致抗病毒反應(yīng)的有效性受到限制。如在慢性HBV感染期間免疫系統(tǒng)的兩個手臂，NK細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞通常是功能失調(diào)的，通過NAs和干擾素任何一種治療都只能部分恢復(fù)。而聯(lián)合治療有效恢復(fù)NK細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞的功能，使機(jī)體在抗病毒的同時免疫重建。同樣程海軍等[15]的研究結(jié)果認(rèn)為由于慢乙肝患者體內(nèi)Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞的水平發(fā)生變化，平衡失調(diào)，機(jī)體細(xì)胞免疫防御功能減低，使得HBV感染持續(xù)存在。而在張如幸等[16]研究中發(fā)現(xiàn)ETV聯(lián)合Peg-IFNα-2a治療可以提高患者體內(nèi)血清IFN-α水平，降低IL-10水平，免疫防御功能增強(qiáng)的同時還可緩解肝纖維化。

三、NAs序貫/聯(lián)合Peg-IFN治療的臨床療效

序貫/聯(lián)合方案于2010年左右被提出，經(jīng)過不斷的臨床實(shí)驗(yàn)研究，現(xiàn)已經(jīng)獲得多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，有研究顯示經(jīng)序貫/聯(lián)合方案治療的慢乙肝患者整體的HBsAg清除率接近30%，而表面抗原低水平的優(yōu)勢人群HBsAg清除率高達(dá)80%。因?yàn)槟壳皩τ谛蜇?聯(lián)合方案尚無統(tǒng)一的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槠渲委熑巳骸⒅委煼椒?、治療時間等不同治療效果也參差不齊。

(一)不同基線表面抗原水平的臨床療效 Chan HLY等[17]研究顯示對接受恩替卡韋治療5年左右的慢性乙型肝炎患者序貫聚乙二醇干擾素α-2a治療48周，在隨訪至72周時發(fā)現(xiàn)基線HBsAg <1 500 IU/mL、<500 IU/mL的患者HBsAg陰轉(zhuǎn)率依次為20%、50%，由此可見基線HBsAg水平越低患者治療后獲得臨床治愈的概率越大，基線HBsAg水平定量可作為序貫/聯(lián)合治療獲得臨床治愈的重要預(yù)測因素。同樣HAN MF等[18]研究對于NA經(jīng)治的HBsAg <3 000 IU/mL的慢乙肝患者序貫聯(lián)合Peg-IFNα-2b治療96周時HBsAg陰轉(zhuǎn)率為21.21%～27.78%，與前者研究中基線HBsAg <1 500 IU/mL的HBsAg陰轉(zhuǎn)率接近，表明基線HBsAg<3 000 IU/mL可能用來臨床判定優(yōu)勢患者的指標(biāo)之一。相同的一項(xiàng)真實(shí)世界研究[19]，恩替卡韋序貫聯(lián)合聚乙二醇干擾素治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，其結(jié)果指出與恩替卡韋單藥治療相比，序貫聯(lián)合治療組的患者的HBeAg血清轉(zhuǎn)化率及HBsAg清除率更高，基線HBeAg <200 S/CO和HBsAg <1 000 IU/mL以及第12周HBsAg下降≥0.5 log10 IU/mL的患者在序貫聯(lián)合治療第48周時可獲得最高的HBeAg血清轉(zhuǎn)化率(92.31%)和HBsAg丟失(83.3% )，同時建議根據(jù)HBsAg動態(tài)水平來指導(dǎo)治療。New Switch研究[20]中以NAs經(jīng)治獲得部分應(yīng)答的慢乙肝患者為研究對象，給予序貫Peg-IFN48周或96周治療后，分別獲得14.4%(22/153)及20.7%(31/150)的HBsAg清除率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了NAs或Peg-IFN單藥治療。同時數(shù)據(jù)經(jīng)分層處理后顯示基線HBsAg<1 500 IU/mL且治療24周時HBsAg<200 IU/mL的患者治療結(jié)束后可獲得較高的HBsAg清除率。以上結(jié)果均進(jìn)一步說明基線HBsAg水平和治療過程中HBsAg動態(tài)水平對于序貫/聯(lián)合治療臨床療效的影響，與2019版臨床治愈專家共識中給出的意見一致。

(二)不同基因型的臨床療效 目前，尚不清楚HBV病毒基因型是否能像慢性丙型肝炎基因型一樣可以預(yù)測慢乙肝的治療反應(yīng)。研究[1]顯示所有基因型對NAs的反應(yīng)通常是一致的，而對干擾素α目前有研究顯示HBeAg陽性的患者應(yīng)用干擾素治療，A型與B型的應(yīng)答率較高。Lau GK等[21]研究表明在所有基因型中，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)化通常是一致的，在接受聚乙二醇干擾素α-2a單一療法的患者中觀察到基因型A的HBeAg血清轉(zhuǎn)化率更高，但由于其樣本中基因型A的人數(shù)非常少，所以結(jié)論尚存爭議。同樣在Zhu S等[22]的最新研究中也觀察到了這種趨勢。而我國主要以基因型B和C型為主，且乙肝基因型檢測在臨床中應(yīng)用較少，所以目前對于基因型預(yù)測序貫/聯(lián)合治療方案的研究尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

(三)特殊人群的臨床療效 張希順等[23]以恩替卡韋應(yīng)答不佳慢乙肝患者為研究對象，恩替卡韋聯(lián)合普通干擾素治療48周后發(fā)現(xiàn)對照組和用藥組的HBeAg 陰轉(zhuǎn)率(6.67%，33.33%)、HBsAg 消失率(0%，10%)和HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率(0%，6.67%)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同樣的岳偉等[24]研究也顯示對于NAs耐藥者，此方案依然有效。陳新月教授[25]曾以NAs 應(yīng)答不佳/耐藥的慢乙肝患者為研究對象，分NAs+NAs組和NAs+Peg-IFN組，結(jié)果示NAs+Peg-IFN組不僅在HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換方面具有優(yōu)勢，同樣在HBsAg下降方面具有不可思議的效果，且發(fā)生HBsAg陰轉(zhuǎn)的均位于NAs+Peg-IFN組，綜上研究結(jié)果提示NAs序貫/聯(lián)合Peg-IFN的治療方案同樣可作為挽救方案適用于NAs耐藥/應(yīng)答不佳的患者，且療效優(yōu)于NAs+NAs的療效。

妊娠為干擾素使用的絕對禁忌證，而對于產(chǎn)后患者是否可以使用NAs序貫/聯(lián)合干擾素治療尚無結(jié)論。Lu Junfeng等[26]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的研究，將68例孕期接受替比夫定行母嬰阻斷的產(chǎn)婦分為兩組，觀察組為分娩后ALT≥ULN 2倍，HBeAg滴度下降≥20%以上或HBV DNA下降≥2log10以上者共30例，給予Peg-IFNa-2a聯(lián)合ADV治療；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者為對照組共38例，給予停用LdT隨訪觀察，96周時觀察組的HBsAg清除率高達(dá)26.7%(8/30)；結(jié)果讓人驚喜，猜測可能與患者孕期及產(chǎn)后免疫狀態(tài)的變化有關(guān)，在產(chǎn)后免疫系統(tǒng)重新激活時，給予NAs聯(lián)合干擾素治療可“乘勝追擊”達(dá)到臨床治愈。

多項(xiàng)研究[25]顯示兒童的抗病毒效力優(yōu)于成人，特別是經(jīng)干擾素治療其HBsAg清除率可高達(dá)70%，隨著年齡的增長抗病毒治療的應(yīng)答率逐漸降低。一項(xiàng)關(guān)于免疫耐受的慢性乙型肝炎兒童隨機(jī)對照研究[26]結(jié)果顯示，干擾素聯(lián)合LAM序貫抗病毒治療可顯著提高免疫耐受兒童血清HBV DNA、HBeAg陰轉(zhuǎn)率和HBsAg陰轉(zhuǎn)率。據(jù)統(tǒng)計(jì)[25]我國每年約50 000例感染HBV的新生兒出生，其中90%可發(fā)展為慢性乙型肝炎。雖然目前沒有關(guān)于兒童抗病毒治療的指導(dǎo)意見，但各項(xiàng)研究結(jié)果均表示兒童階段是臨床治愈的優(yōu)勢時期，對于合適人群應(yīng)該抓住機(jī)會，盡早實(shí)現(xiàn)臨床治愈。

對于非活動HBsAg攜帶者(IHCs)，處于免疫控制期，但仍有免疫激活的可能，且HBsAg陽性仍有發(fā)生肝癌的風(fēng)險。而單用NAs治療，發(fā)生HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的機(jī)率與自發(fā)清除率相當(dāng)，所以臨床上對于IHCs抗病毒治療較少。Li GJ等[23]研究入選144例IHCs，分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組中根據(jù)HBV DNA<20 IU/mL與否分別采用PEG-IFNα-2a和PEG-IFNα-2a+阿德福韋酯治療，實(shí)驗(yàn)組與對照組在治療48周時HBsAg清除率分別為29.8%和2.4%，在96周時為44.7%和2.4%差異明顯，此研究首次證實(shí)NA序貫/聯(lián)合Peg-IFN治療對于IHCs的有效性，表明NA序貫/聯(lián)合Peg-IFN的治療方法同樣適用于IHCs，使其獲得臨床治愈，從而減少肝硬化及肝癌的發(fā)生。而曾慶磊等[29]一項(xiàng)關(guān)于IHCs的最新研究顯示對于HBsAg水平極低的非活動性HBsAg攜帶者接受短期48 W的聚乙二醇干擾素α-2b治療其HBsAg清除率可達(dá)93.8%,因?yàn)槠淙虢M患者HBsAg <20IU/mL，水平極低，所以單用干擾素就可獲得93.8%的HBsAg清除率。

(四)不同序貫/聯(lián)合方式的臨床療效 對于序貫/聯(lián)合方案，尚無統(tǒng)一的用藥方法，有初始聯(lián)合、序貫“加用”和序貫“換用”等，同時NAs和Peg-IFN-α的種類較多。在一項(xiàng)多中心，開放性研究[20]中對于NAs經(jīng)治患者采取序貫“換用”Peg-IFN-α的方法進(jìn)行治療48周或96周，研究結(jié)果表明既往NAs種類及治療前HBeAg是否陰轉(zhuǎn)與治療48周/96周結(jié)束時HBsAg的清除率無關(guān)，而接受治療時間的長短與治療結(jié)束時HBsAg清除率及治療結(jié)束后的持續(xù)學(xué)病毒抑制有關(guān)，在此研究中治療結(jié)束后維持病毒學(xué)抑制的比例96周組顯著高于48周組(48.7%∶34.6%，P=0.0146)。同時將治療時間從48周延長至96周可使上述額外約50%的患者獲得HBsAg清除，達(dá)到臨床治愈。序貫與聯(lián)合的爭議不斷，有些學(xué)者認(rèn)為[20]序貫方案經(jīng)過后期干擾素的介導(dǎo)可在HBsAg清除后安全停藥，而聯(lián)合方案因?yàn)橛蠳As參與，突然停藥可能導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，所以序貫優(yōu)于聯(lián)合，但與此結(jié)論相反的是一部分研究顯示序貫和聯(lián)合的HBsAg清除率相當(dāng)，但聯(lián)合治療的復(fù)發(fā)率更低。針對此問題，尚需大量的研究予以解答。

(五)聯(lián)合乙肝疫苗接種的臨床療效 近期關(guān)于治療性乙肝疫苗接種對慢性乙型肝炎臨床治愈的影響的相關(guān)研究也不計(jì)其數(shù)，韓國一項(xiàng)研究[30]對NAs、Peg-IFN-α和常規(guī)乙肝疫苗三種治療方案聯(lián)合/序貫的有效性及安全性進(jìn)行了評估。將111例血清HBV DNA<20 IU/mL且定量HBsAg(qHBsAg)<3 000 IU/mL的NAs經(jīng)治患者隨機(jī)分為3組：E+sVIP組[ETV+Peg-IFNα-2a (在48周內(nèi)每周180 μg)+連續(xù)HBV疫苗接種(第52、56、60和76周時分別接種)]；E+cVIP組[ETV+Peg-IFNα-2a+HBV疫苗接種(第4、8、12和28周時分別接種)]；對照組(僅ETV治療)，以HBsAg清除為主要指標(biāo)，在治療第48周時E+cVIP組和E+sVIP組的HBsAg轉(zhuǎn)陰率相當(dāng)，盡管E+cVIP組在Peg-IFN治療期間還同時接種了乙肝疫苗，而在100 W后發(fā)現(xiàn)三組的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率未見差異，而E+cVIP組和E+sVIP組的HBsAg清除率分別為16.2%，5.4%，這一現(xiàn)象表明NAs聯(lián)合Peg-IFN-α序貫乙肝疫苗治療可提高慢乙肝患者的HBsAg血清清除率，這可能與Peg-IFN治療期間會導(dǎo)致B細(xì)胞功能障礙，從而干擾治療性疫苗接種的效果，而Peg-IFN治療結(jié)束后序貫乙肝疫苗可以繼續(xù)增加序貫免疫的療程有關(guān)。[29]與此同時有研究表示乙肝疫苗的接種還可提高HBsAb的水平，增加HBsAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。

(六)NAs序貫/聯(lián)合Peg-IFN治療獲得臨床治愈的持久性 多項(xiàng)研究表示臨床治愈后還可發(fā)生復(fù)發(fā)，如HBsAg復(fù)陽或HBV DNA復(fù)陽，New Switch研究中對于NAs序貫Peg-IFN治療后獲得HBsAg清除的患者進(jìn)行了繼續(xù)48周的隨訪，結(jié)果顯示70%的患者在停藥48周后持續(xù)應(yīng)答，而部分未保持應(yīng)答的患者48周內(nèi)HBsAg復(fù)陽，但HBsAg定量均≤10 IU/mL，未見病毒學(xué)復(fù)發(fā)。在謝堯等的研究中發(fā)現(xiàn)病毒學(xué)復(fù)發(fā)多數(shù)發(fā)生在臨床治愈結(jié)束后的48周內(nèi)，同時發(fā)現(xiàn)HBsAg復(fù)發(fā)與鞏固治療<12周及基線HBsAb的水平有關(guān)?？傮w來說臨床治愈后患者的復(fù)發(fā)率較低，目前對于臨床治愈復(fù)發(fā)患者可進(jìn)行短期的鞏固治療，使其再次達(dá)到臨床治愈。而對于如何提高臨床治愈患者的持續(xù)性臨床治愈率及如何且何時預(yù)防及處理復(fù)發(fā)尚需進(jìn)一步探索。

四、結(jié)論

總上，無論是理論還是臨床療效均表示出NAs序貫/聯(lián)合Peg-IFN治療的優(yōu)勢，NAs序貫/聯(lián)合Peg-IFN治療的方法主要用于優(yōu)勢人群追求臨床治愈，上述結(jié)果表明HBsAg水平可作為判定優(yōu)勢人群的標(biāo)準(zhǔn)之一，而各項(xiàng)研究[31]結(jié)果統(tǒng)計(jì)顯示HBsAg水平≤1 500 IU/mL的人群比例占所有慢乙肝患者將近50%左右，甚者可高達(dá)70%，這一統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示優(yōu)勢人群不是一小部分人群，數(shù)量巨大。我們應(yīng)盡可能普及推廣讓所有有望達(dá)到臨床治愈的患者獲得治愈，同時對于有強(qiáng)烈徹底治愈訴求的患者可嘗試“晉級治療”，如以HBsAg水平作為標(biāo)準(zhǔn)，對HBsAg≥3 000 IU/mL的高病毒載量的人群嘗試給予一階段(48周/96周)的NAs序貫/聯(lián)合Peg-IFN治療，在第一階段結(jié)束后HBsAg≤3 000 IU/mL者則為晉級成功人群，可繼續(xù)NAs治療一段時間(如6個月)為下一階段的序貫/聯(lián)合治療做準(zhǔn)備，“步步為營”勢必達(dá)到臨床治愈。與北京佑安醫(yī)院陳新月教授提出的“定目標(biāo)，不定療程”的新思考模式相似。除此之外，NAs序貫/聯(lián)合Peg-IFN治療還可作為挽救方案適用于NAs耐藥/應(yīng)答不佳的患者，對于兒童及進(jìn)行母嬰阻斷后應(yīng)答效力好的產(chǎn)婦也同樣適用，同時在非活動HBsAg攜帶者中也可實(shí)現(xiàn)臨床治愈。我們尚需對NAs序貫/聯(lián)合Peg-IFN方案進(jìn)一步探索，讓更多患者獲益達(dá)到臨床治愈，同時對于獲得臨床治愈的患者密切隨訪，觀察其預(yù)后情況。