江起庭，田紀(jì)偉，汪海濱，劉會(huì)軍，方 威，苑海洋，陳德健

(南京江北醫(yī)院骨科中心，江蘇 南京 210048)

隨著對(duì)橈動(dòng)脈掌淺支解剖學(xué)基礎(chǔ)研究的進(jìn)一步深入，橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋穿支皮瓣在臨床的應(yīng)用也逐漸增多。橈動(dòng)脈掌淺支的解剖存在一定的變異，主要有高位掌淺弓變異、橈動(dòng)脈掌淺支高位起始變異或橈動(dòng)脈掌淺支起始點(diǎn)以近存在高位獨(dú)立分支[1]，但鮮有橈動(dòng)脈掌淺支管徑異常粗大的報(bào)道。筆者在臨床手術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例橈動(dòng)脈掌淺支管徑異常粗大的病例，既往未見管徑超過3.0 mm的橈動(dòng)脈掌淺支的報(bào)道。此變異的發(fā)現(xiàn)提示，若腕部橈動(dòng)脈主干的離斷或缺損無(wú)法修復(fù)時(shí)，可用異常粗大掌淺支代替主干或橋接，這對(duì)于避免醫(yī)源性損傷有重要意義。

1 方法與結(jié)果

患者男性，45歲，2018年5月6日以“右示指中節(jié)完全離斷”收治于我院骨科中心，行急診清創(chuàng)再植手術(shù)，術(shù)后再植指順利成活。出院后5個(gè)月余因再植指創(chuàng)面伴有滲出再次就診，以“右示指再植術(shù)后繼發(fā)掌側(cè)面缺損”入院，?？撇轶w情況：再植示指膚色紅潤(rùn)、毛細(xì)血管反應(yīng)陽(yáng)性、遠(yuǎn)節(jié)指腹張力適中、皮溫正常，中節(jié)掌側(cè)面有1.5 cm×1.6 cm缺損區(qū)，屈肌腱缺損1.2 cm、指骨缺損1.1 cm，僅部分背側(cè)骨皮質(zhì)相連。于2018年11月8日在臂叢麻醉下擬行游離橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋穿支皮瓣攜帶掌長(zhǎng)肌腱修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)中切取皮瓣時(shí)見橈動(dòng)脈掌淺支自橈骨莖突腕橫紋近側(cè)處2.0 cm發(fā)出，管徑粗大約3.3 mm，于腕部呈迂曲狀，走行于皮瓣中，起始處約3.5 mm與橈動(dòng)脈主干管徑(3.5 mm)相近，繼續(xù)向手掌走行于遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋皮下處約3.2 mm(圖1)，腕橫紋皮支細(xì)小不明顯，掌淺支管徑是受區(qū)指固有動(dòng)脈管徑的3.0～3.5倍，吻合極為困難，且考慮切取后對(duì)手部血供影響偏大，放棄游離橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋穿支皮瓣，改行指固有動(dòng)脈近節(jié)背側(cè)支穿支皮瓣移植。手術(shù)過程順利，手腕處橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣原位縫合，移植皮瓣順利成活，傷口愈合良好，缺損肌腱及指骨二期修復(fù)。

a：橈動(dòng)脈掌淺支于腕掌部迂曲、變異(1：橈動(dòng)脈掌淺支異常粗大，呈迂曲狀，走行于皮瓣中)；b：橈動(dòng)脈掌淺支于腕掌部行徑(1：橈動(dòng)脈主干，2：橈動(dòng)脈掌淺支起始處，3：橈動(dòng)脈掌淺支遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋處并且進(jìn)入魚際)

2 討論

1993年由Kamei等[2]報(bào)道的橈動(dòng)脈掌淺支大魚際處縱行皮瓣轉(zhuǎn)移，為橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋穿支皮瓣(surperficial palmar branch of radial artery,SPBRA)游離移植奠定雛形。直到2003年，SaKai[3]才真正開展SPBRA游離移植，將近原大魚際處縱行皮瓣改成腕橫紋處橫行皮瓣，術(shù)后瘢痕與腕橫紋結(jié)合不易察覺，外形佳。2013年國(guó)內(nèi)趙民等[4]首先解剖38只上肢標(biāo)本，于34只標(biāo)本橈動(dòng)脈掌淺支灌注1%龍膽紫溶液來(lái)探尋其解剖路徑，證明橈動(dòng)脈掌淺支起始與走行較為恒定，管徑與指動(dòng)脈管徑相似，這為游離SPBRA提供了臨床解剖學(xué)基礎(chǔ)。游離SPBRA近些年在國(guó)內(nèi)迅速發(fā)展，為修復(fù)手部小面積缺損推崇的方法[5]。但游離SPBRA也存在橈動(dòng)脈掌淺支變異，既往文獻(xiàn)報(bào)道變異有橈動(dòng)脈掌淺支和尺動(dòng)脈終末支未吻合成弓(分布手掌的橈側(cè)和尺側(cè))、橈動(dòng)脈掌淺支缺如或過于細(xì)小(0.2～0.3 mm)、橈動(dòng)脈掌淺支粗大(2.0 mm)合并行徑迂曲伴有分支異常[4-6]。王友華等[7]的解剖研究認(rèn)為，橈動(dòng)脈掌淺支分3 型:Y 型,掌淺支只有1 支,平均管徑為1.1 mm,然后分為2 條分支進(jìn)入魚際肌筋膜;H 型,掌淺支分為2 支,平均管徑為1.0 mm,2條分支之間互相交通;優(yōu)勢(shì)型,掌淺支于起始處的管徑>2.0 mm，其中最粗不超過3.0 mm，仍較本病例動(dòng)脈血管細(xì)，但理論上灌注標(biāo)本的動(dòng)脈血管管徑應(yīng)較人體實(shí)際數(shù)值更大。本例橈動(dòng)脈掌淺支異常粗大，超出3.0 mm，既往文獻(xiàn)未見報(bào)道，實(shí)屬罕見。

本例橈動(dòng)脈掌淺支解剖變異具有如下特點(diǎn)：①橈動(dòng)脈掌淺支異常粗大，管徑約3.3 mm，與橈動(dòng)脈主干管徑相似，猶如主干延續(xù)，供血易分流或竊血；②腕橫紋皮支細(xì)小不明顯，考慮腕掌側(cè)皮膚由橈動(dòng)脈掌淺支直接供血；③兩側(cè)伴行靜脈均粗大，管徑2.5～2.8 mm，行徑迂曲，與變異粗大的動(dòng)脈一起穿過腕橫紋皮膚處；④腕橫紋皮膚處?kù)o脈怒張明顯，動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，尤其是遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋進(jìn)入魚際處。因此，術(shù)前如遇腕部淺靜脈怒張明顯，粗大在2 mm以上，橈動(dòng)脈掌淺支于遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋進(jìn)入魚際處搏動(dòng)明顯，則考慮為此種橈動(dòng)脈掌淺支異常粗大變異。多普勒血管探測(cè)，如發(fā)現(xiàn)與近腕橫紋處有兩處相同的峰值搏動(dòng)點(diǎn)，聲音分貝相近，則考慮為此變異；多普勒于腕橫紋皮瓣處偏橈側(cè)舟狀骨結(jié)節(jié)處探尋穿支，如果穿支峰值搏動(dòng)點(diǎn)高、聲音大，也考慮為此變異。若發(fā)現(xiàn)此變異，則需改行其他手術(shù)方案，以避免不必要的醫(yī)源性手術(shù)損傷。