褚夢(mèng)潔 綜述 陳黎明 審校

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563000；2.貴陽(yáng)市口腔醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

目前，通過(guò)酸蝕技術(shù)對(duì)氟斑牙釉質(zhì)進(jìn)行的美觀修復(fù)治療取得了較好的療效[1]；但對(duì)于中深度齲齒或者嚴(yán)重缺損需要進(jìn)行充填、嵌體及全冠修復(fù)的氟斑牙患牙，如何通過(guò)對(duì)牙本質(zhì)的有效酸蝕來(lái)獲得成功的粘結(jié)卻尚未達(dá)成共識(shí)。本文對(duì)不同酸蝕方式在氟斑牙牙本質(zhì)的應(yīng)用作以下綜述。

1 氟斑牙牙本質(zhì)特點(diǎn)

1.1理化性質(zhì) 氟斑牙牙本質(zhì)中的氟濃度與氟中毒嚴(yán)重程度(按TFI指數(shù))呈正相關(guān)，是人體氟暴露總負(fù)荷的生物標(biāo)志物。由于牙本質(zhì)中的磷灰石晶體相較于釉質(zhì)要小得多，結(jié)晶程度低，這增加了微晶的表面積，再加上牙本質(zhì)相較于釉質(zhì)存在更高的組織水化程度(管狀結(jié)構(gòu))，大大增加了牙本質(zhì)吸收氟的能力[2]，氟元素在體內(nèi)不斷蓄積后,牙本質(zhì)中羥基磷灰石被氟磷灰石替代，牙本質(zhì)基質(zhì)的膠原和非膠原成分亦受其影響，導(dǎo)致酸蝕過(guò)程中較難獲得良好的膠原纖維網(wǎng)絡(luò)。

1.2組織結(jié)構(gòu) 在高氟濃度的影響下，牙本質(zhì)中的鈣磷含量增高，牙本質(zhì)過(guò)度礦化及礦化不全可同時(shí)發(fā)生。其過(guò)度礦化結(jié)構(gòu)模式類似于硬化性牙本質(zhì)，其特征是管腔變窄，管周和管間致密；而未完全礦化的氟化牙本質(zhì)則由更多的有機(jī)成分組成，具有較多的未熔融礦物區(qū)域。在氟斑牙牙本質(zhì)的表面超微結(jié)構(gòu)的橫斷面中，輕度氟中毒牙本質(zhì)小管開(kāi)放的直徑和數(shù)量變得不均勻，部分管周牙本質(zhì)出現(xiàn)變形；中度氟中毒組開(kāi)始出現(xiàn)較明顯的不規(guī)則性，重度氟中毒則存有較大范圍的小管閉塞，無(wú)法觀察到管周牙本質(zhì)，這些結(jié)構(gòu)的變化影響了氟斑牙牙本質(zhì)酸蝕后獲得良好粘結(jié)界面的能力。

2 氟斑牙牙本質(zhì)酸蝕方式

2.1酸蝕—沖洗粘結(jié)系統(tǒng) 又稱全酸蝕粘結(jié)處理系統(tǒng)，是通過(guò)用無(wú)機(jī)酸徹底去除玷污層后，使牙體組織完全脫礦，去除粘結(jié)界面的污染疏松層，暴露膠原網(wǎng)絡(luò)，開(kāi)放牙本質(zhì)小管，增加表面能，改善牙本質(zhì)表面性質(zhì)及粘結(jié)界面的應(yīng)力分布，進(jìn)而增加粘結(jié)表面積。再在此基礎(chǔ)上依次涂抹預(yù)處理和粘結(jié)樹(shù)脂，形成牙本質(zhì)和粘結(jié)樹(shù)脂之間的機(jī)械互鎖，達(dá)到較佳的粘接效果。臨床上主要應(yīng)用為不同濃度的磷酸(H3PO4)為主要酸蝕劑。(1)磷酸濃度酸蝕劑的濃度會(huì)影響對(duì)牙體組織的蝕刻效果，有效濃度的磷酸能夠在氟化牙本質(zhì)界面蝕刻出廣泛的滲透區(qū)，在樹(shù)脂粘結(jié)過(guò)程中利于形成多且均勻的的樹(shù)脂突，能夠顯著提高牙本質(zhì)粘結(jié)過(guò)程中的微機(jī)械嵌合作用[3]。臨床上一般選擇>27%的磷酸濃度來(lái)脫礦牙體組織[4]，其反應(yīng)物為易于溶解沖洗的一水合磷酸一鈣；呂林虎等[5]的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，酸蝕劑濃度過(guò)高時(shí)會(huì)降低氟化釉質(zhì)的粘結(jié)強(qiáng)度。李瀟等[6]的研究在對(duì)使用不同濃度的磷酸的對(duì)比中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯差異。目前尚無(wú)明確的研究得出最適宜氟斑牙牙本質(zhì)酸蝕的磷酸濃度，臨床上廣泛使用35%、37%的磷酸用以蝕刻氟斑牙牙本質(zhì)。(2)在酸蝕時(shí)間及效果的研究中，Z.A.Zavala等[7]認(rèn)為需要更長(zhǎng)的酸處理時(shí)間才能完全去除牙本質(zhì)玷污層，K.G.G?rkem等[8]的體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在37%的磷酸蝕刻下，輕度氟斑牙本質(zhì)的酸蝕時(shí)間與正常牙本質(zhì)相同為15 s；中度氟斑牙在蝕刻30 s時(shí)，才能達(dá)到最佳酸蝕效果，若再增加酸蝕時(shí)間，雖然表面粗糙度值增大，但牙本質(zhì)小管口的直徑卻逐漸變小，牙本質(zhì)表面雜亂無(wú)章；而對(duì)于重度氟斑牙本質(zhì)蝕刻時(shí)間則在45～60 s內(nèi)才能有效去除玷污層和擴(kuò)大牙本質(zhì)小管直徑。(3)術(shù)后敏感性磷酸屬于無(wú)機(jī)酸類其酸性較強(qiáng)，在牙本質(zhì)表面的深度腐蝕，極易在臨床中造成術(shù)后牙本質(zhì)敏感現(xiàn)象[9]。L.G.Petersso[10]認(rèn)為適量的氟化物可以在牙本質(zhì)小管中形成鈣磷沉淀來(lái)減少的管內(nèi)液體流動(dòng)，降低牙本質(zhì)暴露后的敏感性。如何兩全磷酸酸蝕方式在氟斑牙牙本質(zhì)的酸蝕效果和術(shù)后敏感的問(wèn)題值得更為深入的探索。

2.2自酸蝕劑 用于牙本質(zhì)的自酸蝕劑為較弱的有機(jī)酸，與磷酸相比，酸性柔和，對(duì)玷污層是溶解而非去除，為節(jié)省操作時(shí)間一般將其與底漆和粘結(jié)劑相混合，涂抹后無(wú)需沖洗，且能降低牙本質(zhì)的敏感性[11-12]。目前，自酸蝕粘接劑的種類繁多，通過(guò)體外對(duì)比實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，第六代雙組份粘接劑和第七代雙合一粘接劑均能在氟斑牙牙本質(zhì)的粘結(jié)修復(fù)中取得較好的效果。(1)Clearfil SE Bond為第六代雙組份粘結(jié)劑，其操作步驟中需要先涂抹底涂劑，再涂布粘結(jié)劑，因此又稱2步法自酸蝕系統(tǒng)。底涂劑中所含中等酸性單體，可部分脫礦牙本質(zhì)，形成淺而均勻的混合層。有研究發(fā)現(xiàn)，Clearfil SE Bond與牙本質(zhì)的粘結(jié)強(qiáng)度隨氟中毒程度的加重而降低，R.BanuErmi等[13]認(rèn)為，這是由于氟斑牙存在廣泛的低礦化及球狀排列的牙本質(zhì)所致。但P.G.K.Waidyasekera[14]研究結(jié)果顯示兩步法自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)(Clearfi SE Bond)在氟化牙本質(zhì)的粘接性能上優(yōu)于35%磷酸和自酸蝕一步法(Clearfil Tri-S Bond)粘結(jié)系統(tǒng)，因此適用于輕中氟斑牙牙本質(zhì)的粘結(jié)修復(fù)。(2)Clearfi Tri-S Bond屬于雙組份一體式自酸蝕粘結(jié)劑，其成分中含有水和乙醇并添加有疏水的二甲基丙烯酸酯(Bis-GMA)，用來(lái)產(chǎn)生較強(qiáng)的交聯(lián)聚合物網(wǎng)絡(luò)。但研究[13]發(fā)現(xiàn)Clearfil Tri-S Bond與氟化牙本質(zhì)產(chǎn)生的雜交層不明顯，與氟化牙本質(zhì)的微拉伸粘結(jié)強(qiáng)度(MTB)顯著低于Clearfil SE Bond。(3)自酸蝕劑中的填料含量越高越利于產(chǎn)生更高的粘結(jié)強(qiáng)度。F.G.Agostini[15]等人認(rèn)為粘合劑體系中填充量越大，其聚合收縮率越小，樹(shù)脂與牙本質(zhì)粘接質(zhì)量越好，而自酸蝕劑中的納米填料的顆粒尺寸和數(shù)量可因生產(chǎn)商的不同而不同，填料含量是否是造成粘結(jié)強(qiáng)度差異的原因尚無(wú)明確定論。玷污層和混合層在氟斑牙牙本質(zhì)酸蝕過(guò)程中，無(wú)論是清除或是溶解玷污層[19]都會(huì)因氟化牙本質(zhì)的特性而異于正常牙，影響牙本質(zhì)與樹(shù)脂粘固劑的微機(jī)械互鎖作用。滲透的單體聚合到脫礦的牙本質(zhì)膠原網(wǎng)中而形成的混合層同樣會(huì)對(duì)牙本質(zhì)的粘結(jié)過(guò)程產(chǎn)生影響。使用自酸蝕劑處理的正常牙本質(zhì)一般會(huì)有2～4μm的混合層，S.M.Kwong等[16]認(rèn)為氟斑牙牙本質(zhì)中的鈣離子含量較低，為保證粘結(jié)樹(shù)脂在氟斑牙牙本質(zhì)表面有更好的滲透性，增強(qiáng)粘結(jié)效果，可以增加自酸蝕粘結(jié)劑涂布層數(shù)形成較厚的混合層。pH值根據(jù)自酸蝕粘合劑的pH值將其主要分為強(qiáng)酸性、中酸性、弱酸性三大類，并擁有不同的粘附模式。V.B.Meerbeek等[17]發(fā)現(xiàn)，低pH系統(tǒng)往往會(huì)與牙本質(zhì)形成微機(jī)械粘結(jié)；而高pH值的自酸蝕劑還與牙本質(zhì)中的鈣離子存在化學(xué)作用。M.F.Burrow[18]認(rèn)為弱酸性自酸蝕劑的粘結(jié)性能理應(yīng)欠佳，但其實(shí)驗(yàn)結(jié)果卻與設(shè)想相反，中等或弱酸性自酸蝕劑的結(jié)合強(qiáng)度與其他酸蝕系統(tǒng)未見(jiàn)明顯差異，但這一結(jié)果并未得到臨床試驗(yàn)的證實(shí)，自酸蝕粘結(jié)體系中pH值是否對(duì)粘結(jié)效果存在影響有待進(jìn)一步研究。水含量自酸蝕預(yù)處理劑的溶劑中含有水。在微觀結(jié)構(gòu)上，氟化牙本質(zhì)中的未充分礦化區(qū)球狀牙本質(zhì)分布不均勻，磷灰石晶體不熔合等結(jié)構(gòu)為水分子的運(yùn)動(dòng)提供了良好途徑，自酸蝕預(yù)處理中的β-羥乙基甲基丙烯酸脂(HEMA)傾向于在聚合前聚集以形成親水結(jié)構(gòu)域，而體系中含水量過(guò)高會(huì)稀釋粘附性親水單體，降低粘結(jié)效果，導(dǎo)致整體機(jī)械性能的降低。

2.3其他牙本質(zhì)酸蝕方法 有學(xué)者[19]認(rèn)為，在氟斑牙釉質(zhì)粘結(jié)修復(fù)過(guò)程中，采用全酸蝕系統(tǒng)與自酸蝕系統(tǒng)結(jié)合的方法可以獲得比單獨(dú)使用能獲得更好的粘結(jié)效果，但對(duì)于臨床中氟斑牙牙本質(zhì)來(lái)說(shuō)，術(shù)后敏感性仍是一個(gè)需要解決的問(wèn)題，因此全酸與自酸相結(jié)合的方法需要對(duì)治療牙的選擇，酸蝕時(shí)間等更為精準(zhǔn)的把控。也有學(xué)者[20]認(rèn)為次氯酸鈉溶液具有非特異性的脫蛋白作用可在牙本質(zhì)粘接程序中得以運(yùn)用。研究發(fā)現(xiàn)使用NaOCl處理牙本質(zhì)時(shí)，可溶解膠原纖維，增加硬度、彈性模量、潤(rùn)濕性和滲透性，形成多種不規(guī)則的多孔結(jié)構(gòu)，更利于樹(shù)脂進(jìn)入基質(zhì)，增加復(fù)合樹(shù)脂與牙本質(zhì)之間的粘結(jié)強(qiáng)度。但臨床效果存在爭(zhēng)議，因此尚未廣泛的應(yīng)用。在氟斑牙牙本質(zhì)的粘結(jié)修復(fù)中，酸蝕方法的選擇需要結(jié)合牙本質(zhì)的特點(diǎn)，酸蝕后的界面對(duì)粘結(jié)強(qiáng)度和修復(fù)效果具有關(guān)鍵性作用，如何選擇合適的酸蝕劑種類以及適宜的酸蝕時(shí)間，仍然是氟斑牙修復(fù)研究中探尋的關(guān)鍵問(wèn)題。但對(duì)于氟斑牙患者而言達(dá)到蝕刻界面并不一定是成功的指標(biāo)，與牙齒表面的化學(xué)相互作用和粘結(jié)的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，才是氟斑牙牙本質(zhì)的粘結(jié)修復(fù)的臨床成功?；诓煌潭鹊姆卸具x擇合適的牙本質(zhì)酸蝕方法，以進(jìn)行更持久、更具成本效益的修復(fù)治療，需要長(zhǎng)期的臨床研究來(lái)證明。