徐文哲 李 賢 李 靜陳會娜石佳佳王 越

（[1]承德醫(yī)學院 河北·承德 067000；[2]河北省人民醫(yī)院 河北·石家莊 050000；[3]河北醫(yī)科大學 河北·石家莊 050051）

壓瘡是由強烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致。壓瘡已成為全球性健康問題，其病情發(fā)展迅速、治療周期長，給國家、社會、醫(yī)療機構(gòu)及家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔。有學者對20篇文章進行Meta分析，結(jié)果顯示我國住院患者壓瘡現(xiàn)患率為1.67%。壓瘡治療周期長、治療費用高，家屬耗費精力多，甚至繼發(fā)嚴重感染而導致患者死亡。本研究檢索治療壓瘡的臨床隨機對照試驗，通過Meta分析來探究治療費用是否比單一療法多。進一步評價聯(lián)合療法對壓瘡患者的療效、治愈時間、治療次數(shù)及治療費用的影響及其相關(guān)的循證醫(yī)學證據(jù)，以期為臨床合理用藥提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入排除標準

1.1.1 研究設計

RCT隨機對照試驗。

1.1.2 納入標準

（1）研究類型為隨機對照試驗研究；

（2）原始數(shù)據(jù)文獻，研究設計合理，統(tǒng)計方法正確；

（3）抽樣方法采用隨機抽樣或整群抽樣；

（4）年齡≥18歲，符合壓瘡指南的壓瘡患者。

1.1.3 排除標準

（1）綜述、會議記錄；（2）重復發(fā)表的文獻；（3）原始數(shù)據(jù)不完整，不能用于Meta分析的文獻。

1.2 文獻檢索策略

以“壓瘡/壓瘡/壓力性潰瘍/褥瘡、敷料、療效/效果/結(jié)果、聯(lián)合/結(jié)合/與/”為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫；以英文關(guān)鍵詞“pressur sore/pressure ulcer/bedsore、dressing、curative effect/outcome、and/combine”計算機檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase關(guān)于聯(lián)合療法治療壓瘡療效的調(diào)查研究。檢索時間為建庫至2019年12月31日。

1.3 文獻篩選與資料提取

（1）根據(jù)檢索策略，進行文獻搜索，采用Note Express文獻管理軟件將初檢文獻進行整理，去除各個數(shù)據(jù)庫之間重復的文獻；

（2）去重后，對剩余文獻根據(jù)題目、摘要等進行分析，排除明顯不符合納排標準的文獻以及非RCT的文獻；

（3）根據(jù)納入文獻的題目、摘要獲取全文，根據(jù)納入、排除標準再次篩選，判斷其研究設計、干預措施、結(jié)局指標、主題等是否符合納入標準；

（4）并對納入文獻的參考文獻以“滾雪球”方式進行檢索，以防漏查。此過程由2名研究員獨立進行，并交叉核對，如遇分歧通過討論征求第三方意見解決。資料提取的內(nèi)容為第一作者姓名、文獻出版年份、研究設計、樣本量、干預措施、年齡、性別、壓瘡分期、結(jié)局指標等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究員按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊針對RCT的偏倚風險評價工具，評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結(jié)果。研究完全滿足系統(tǒng)評價手冊中的各項標準，則發(fā)生偏倚的可能性小，質(zhì)量等級為A;部分滿足這些標準，發(fā)生偏移的可能性為中等，質(zhì)量等級為B;如果完全不滿足這些標準，發(fā)生偏移的可能性高，質(zhì)量等級為C。

1.5 統(tǒng)計學分析

對選中文獻的研究效應量進行異質(zhì)性分析，計量資料、計數(shù)資料分別采用加權(quán)均數(shù)差MD、比值比OR為效應分析統(tǒng)計量，各效應量均提供點估計值及其95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用2檢驗進行分析（檢驗水準為 =0.1），同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，則用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，則進一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的水準設為 =0.05。通過排除其中任意一篇文獻對合并效應值的影響進行敏感性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻1517篇，通過查重、閱讀標題和摘要及排除不符合納入標準的文獻1499篇，最終納入18篇文獻進行Meta分析。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1：文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征及質(zhì)量評價

納入文獻的基本特征見表1。

表1：納入研究的基本特征

方法學質(zhì)量評價，根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.3版偏倚評價標準對納入的研究進行評價，結(jié)果提示:納入的18個研究質(zhì)量等級均為B級，均存在不同程度的偏倚（表2）。納入的18個研究均提及“隨機”，其中4個為區(qū)組隨機，3個為隨機數(shù)字表法，1個為拋硬幣法，其余并未進行詳細描述。所有研究均完整報道了研究結(jié)果，均無選擇性報道結(jié)果。

表2：納入研究的風險偏倚評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 療效

本研究共納入18篇RCT研究，其中共15篇研究報告了聯(lián)合療法對壓瘡病人療效的影響。根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果[P=0.06，I2=39%]，故采用敏感性分析探究異質(zhì)性來源，逐個去除入選文獻并重復計量總體關(guān)聯(lián)結(jié)果及I2值。經(jīng)分析，異質(zhì)性的來源可能與效果的評價標準有關(guān)，納入的15項研究中，13項對無效的標準為沒有效果或效果變差，而有兩項的標準為效果變差即為無效。故對這13項研究進行Meta分析，結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性?。≒=1.00，I2=0%）采用固定效應模型，Meta分析結(jié)果表示，與單一療法相比，聯(lián)合療法使壓瘡病人的愈合效果更好。兩組差異有統(tǒng)計學意義。[OR=4，79；95%CI（2.97，7.72）；P＜0.00001。]（圖2）

圖2：壓瘡治療療效森林圖

2.3.2 治愈時間

共16篇研究報告了聯(lián)合療法對壓瘡病人治愈時間的影響。根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果[P＜0.00001，I2=99%]，采用隨機效應模型，Meta分析結(jié)果顯示，聯(lián)合療法比單一療法使壓瘡病人所需的愈合時間短。兩組差異有統(tǒng)計學意義。[WMD=-9.28；95%CI（-12.20，-6.36）；P＜0.00001。]（圖3）

圖3：壓瘡治療時間森林圖

2.3.3 治療次數(shù)

共3篇研究報告了聯(lián)合療法對壓瘡病人換藥次數(shù)的影響。根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果[P＜0.0001，I2=91%]，采用隨機效應模型，Meta分析結(jié)果顯示，聯(lián)合療法比單一療法的換藥次數(shù)少。兩組差異有統(tǒng)計學意義。[WMD=-6.87；95%CI（-8.16，-5.58）；P＜0.00001。]（圖4）

圖4：壓瘡治療次數(shù)森林圖

2.3.4 治療費用

共4篇研究報告了聯(lián)合療法對壓瘡病人治療費用的影響。根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果[P＜0.00001，I2=94%]，采用隨機效應模型，Meta分析結(jié)果顯示，聯(lián)合療法所需的治療費用比單一療法更少。兩組差異有統(tǒng)計學意義。[WMD=-285.19；95%CI（-418.94，-151.45）；P＜0.00001。]（圖5）

圖5：壓瘡治療費用森林圖

3 討論

本研究納入18篇文獻，共計壓瘡病例1200例，其中男性646例，女性554例。年齡均＞18歲。經(jīng)逐一排除法敏感性分析，數(shù)值為明顯改變，結(jié)果較為穩(wěn)定。本研究分為實驗組610例，對照組590例。對照組均采用一種治療方法，有泡沫敷料、銀離子敷料、液體敷料、生長因子等，實驗組為多種方法聯(lián)合使用均為兩種及以上治療方法，包括兩種敷料法、敷料加生長因子法、敷料加激光法、敷料加負壓法等。

（1）泡沫敷料可使患者局部壓力重新分布，并保持了局部皮膚適宜的微環(huán)境，常用的泡沫敷料有軟聚硅酮、聚氨酯等。軟聚硅酮外覆薄膜柔軟，對皮膚無刺激、透氣性好，舒適度高。聚氨酯吸收層能很好地吸收滲液，防止泄露到周圍皮膚，能降低壓瘡發(fā)生率，提高治愈率，安全可靠。本研究結(jié)果顯示OR=4.79，即聯(lián)合使用多種敷料的有效率是單一療法的4.79倍，95%可信區(qū)間為（1.11，1.25），P＜ 0.00001，差異有統(tǒng)計學意義。這與佟銀俠、鄭培等人的研究觀點一致。

（2）生長因子治療壓瘡其作用機制是誘導細胞分裂增殖，促進多種修復蛋白合成，加速創(chuàng)面恢復。Kloeters O研究表明，膠原蛋白基質(zhì)治療的壓瘡傷口顯示出更快的愈合速度，這與傷口滲出液中彈性蛋白酶和纖溶酶活性的降低呈正相關(guān)。超激光治療儀是一種功率高的直線偏振光近紅外線治療儀，其突出的功能是輸出功率高，穿透組織深。董亞萍等人表明，用藥前后配合紅外線燈照射，促進局部血液循環(huán)、壞死組織溶解、加速創(chuàng)面修復和再生，保持壓瘡干燥，使病人能在更短的時間內(nèi)愈合。

（3）Obeid N等人研究表明，基于聯(lián)合負壓的方法可以使每位患者平均減少10次就診次數(shù)，治療次數(shù)減少、治療費用也同等減少，因此會有經(jīng)濟利益。陳秀宜等人的研究也可以證實這一點。這是由于針對不同病人的壓瘡分期，合理增加治療方法會使壓瘡好的更加快，使用的治療次數(shù)減少，因此所需費用反而減少了，這對患者及家屬都是更有益的，臨床值得推廣使用。

（4）本次系統(tǒng)評價的局限性： ①納入的研究無法都做到對實施者采用盲法，可能存在偏倚;②檢索語種僅為中、英文;③各研究在經(jīng)濟、文化水平、社會背景等方面可能存在差異。以上因素均會影響結(jié)果的有效性和真實性。