馮政哲 姜曉瑜 水锨崎 周雅梅 趙志青

（[1]海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科教研室 上海 200433；[2]海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 上海 200433）

神經(jīng)外科是外科主要學(xué)科之一，其理論性、實(shí)踐性、專業(yè)性要求較高。然而，神經(jīng)外科涉及面較廣，同各種醫(yī)學(xué)分支交叉與融合。所以，培養(yǎng)神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)生專業(yè)素養(yǎng)是神經(jīng)外科教學(xué)的重點(diǎn)。目前，神經(jīng)外科臨床帶教中，往往采取傳統(tǒng)教學(xué)方式，一味地關(guān)注學(xué)生理論知識(shí)的掌握，而忽視培養(yǎng)學(xué)生操作技能與技巧。近年來(lái)，為了能夠更好地迎合臨床教學(xué)需求，各種新興教學(xué)模式不斷涌現(xiàn)，如以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式（TBL）、以問題為中心的教學(xué)模式（PBL），均有利于實(shí)現(xiàn)高效教學(xué)。對(duì)此，為了培養(yǎng)專業(yè)技能較強(qiáng)的神經(jīng)外科應(yīng)用型人才，本研究嘗試采取PBL+TBL教學(xué)模式，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文研究對(duì)象來(lái)自于我校臨床專業(yè)實(shí)習(xí)生80名，其中女60例，男20例；最小年齡20歲，最大年齡23歲，平均年齡（20.5±0.1）歲。采取隨機(jī)的方法將其均分為對(duì)照組與觀察組，實(shí)習(xí)時(shí)間一樣，且兩組學(xué)生一般資料對(duì)比差異較小（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)教學(xué)法，入科第一天，帶教教師詳細(xì)介紹科室環(huán)境、科室規(guī)章制度、設(shè)備等。日常帶教中，教師詳細(xì)基礎(chǔ)知識(shí)，安排學(xué)生床旁進(jìn)行細(xì)致觀察與記錄。等到學(xué)生掌握了理論知識(shí)后，引導(dǎo)其實(shí)踐操作，教師予以協(xié)助與指導(dǎo)。觀察組則接受PBL教學(xué)法，具體為：

（1）由帶教老師選擇具有典型性的病例，并由學(xué)生運(yùn)用學(xué)到的知識(shí)、方法以及技能等，收集病例的病史、查體；再由小組對(duì)病例進(jìn)行討論和分析，進(jìn)而尋找到解決的方案和途徑。（2）小組討論結(jié)束以后，組織學(xué)生展示討論的結(jié)果，并由帶教老師剔除問題，讓學(xué)生進(jìn)行思考與討論，進(jìn)而拓展學(xué)生的知識(shí)面。（3）帶教老師根據(jù)學(xué)生具體學(xué)習(xí)情況和總結(jié)，找出其中的共性問題，并就優(yōu)秀的答案進(jìn)行課堂分析，糾正片面、錯(cuò)誤答案，并進(jìn)行深入剖析，以提升學(xué)生學(xué)習(xí)的質(zhì)量。對(duì)于個(gè)別問題，教師也可在課后運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等與學(xué)生進(jìn)行交流與探討，并指導(dǎo)學(xué)生自行解決問題。

1.3 觀察指標(biāo)

實(shí)習(xí)結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)、臨床操作技能、病歷書寫、病例分析進(jìn)行考核。同時(shí)，教學(xué)效果評(píng)價(jià)主要包括是否可有效提升臨床思維能力、獲取信息能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。另外，根據(jù)學(xué)校實(shí)際情況自擬教學(xué)滿意度調(diào)查表，重點(diǎn)調(diào)查學(xué)生對(duì)教學(xué)活動(dòng)的滿意度，評(píng)價(jià)內(nèi)容為非常滿意、一般滿意和不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

此次研究調(diào)查最終所得的數(shù)據(jù)處理選用的是SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，考核成績(jī)標(biāo)值的表示單位應(yīng)用的是（±s），代表檢驗(yàn)值的單位為t；教學(xué)滿意度、問卷調(diào)查結(jié)果的表示單位應(yīng)用的是（[例）%]，代表檢驗(yàn)值的單位為x2，P＜0.05代表比較對(duì)象的最終結(jié)果沒有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考核成績(jī)對(duì)比

據(jù)統(tǒng)計(jì)得知，觀察組學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)、臨床操作技能、病歷書寫、病例分析成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表1。

表1：兩組學(xué)生考核成績(jī)對(duì)比（±s，分）

表1：兩組學(xué)生考核成績(jī)對(duì)比（±s，分）

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2.2 教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果

觀察組學(xué)生認(rèn)為本組教學(xué)方式可有效提升臨床思維能力、獲取信息能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的人數(shù)占比高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表2。

表2：教學(xué)評(píng)價(jià)調(diào)查問卷結(jié)果[例（%）]

2.3 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度對(duì)比

據(jù)統(tǒng)計(jì)得知，觀察組學(xué)生教學(xué)滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表3。

表3：兩組學(xué)生教學(xué)滿意度對(duì)比[n（%）]

3 討論

對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，其不僅要掌握各種理論知識(shí)、疾病診斷與治療方法，還應(yīng)積極主動(dòng)應(yīng)對(duì)各種患者，從詢問患者中獲取更多有價(jià)值的信息，有利于提高疾病判斷準(zhǔn)確率。因此，醫(yī)學(xué)教育中，不只是傳授前人總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)與規(guī)律，還應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生懂得如何主動(dòng)思考，主動(dòng)獲取信息，主動(dòng)同患者交流，所以傳授培養(yǎng)學(xué)生心理學(xué)技巧、人文社交知識(shí)及與人相處協(xié)作思維方式十分重要。臨床上，神經(jīng)外科是重要學(xué)科，但是概念較為抽象，學(xué)生理解與極易難度較大。同時(shí)，該學(xué)科涉及病理、生理、神經(jīng)解剖等內(nèi)容，名詞術(shù)語(yǔ)較多、知識(shí)點(diǎn)較散，臨床病例危重且十分復(fù)雜。另外，在課程安排上，神經(jīng)系統(tǒng)知識(shí)往往穿插在第一年解剖、病理、生理等學(xué)科中，與神經(jīng)外科臨床教學(xué)往往間隔兩年。

在傳統(tǒng)臨床教學(xué)中，往往借助多媒體、書本等方式，課堂教學(xué)為主，見習(xí)為輔，重視系統(tǒng)講解基礎(chǔ)知識(shí)與理論，知識(shí)結(jié)構(gòu)較為全面，學(xué)生比較扎實(shí)地掌握了基礎(chǔ)知識(shí)。當(dāng)然，神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識(shí)比較復(fù)雜，自然需要課堂教學(xué)為基礎(chǔ)。然而，在傳統(tǒng)課堂教學(xué)中，實(shí)踐與操作機(jī)會(huì)較少，學(xué)生參與熱情較低，缺乏主觀能動(dòng)性，思維方式難以擺脫傳統(tǒng)的、被動(dòng)接受的學(xué)習(xí)思維，臨床實(shí)習(xí)成效較低。因此，亟需改革神經(jīng)外科臨床教學(xué)。PBL教學(xué)法，“問題”式教學(xué)的核心與切入點(diǎn)，是一種以“學(xué)生為主”的新型教學(xué)模式。在臨床帶教過程中，這一教學(xué)方法不會(huì)出現(xiàn)“走馬觀花”式低效學(xué)習(xí)情況，在整個(gè)教學(xué)過程中引導(dǎo)學(xué)生提出問題、分析問題與解決問題，激發(fā)了學(xué)生主觀能動(dòng)性，全身心投入到問題探索中，并同教師、學(xué)生積極互動(dòng)，完善自身知識(shí)體系，進(jìn)一步強(qiáng)化專業(yè)技能。同時(shí)，TBL則是以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)理念，教學(xué)核心在于團(tuán)隊(duì)為重點(diǎn)，在團(tuán)隊(duì)協(xié)作、創(chuàng)造力、社交能力培養(yǎng)的方面發(fā)揮著不可替代的作用。這兩種教學(xué)模式的區(qū)別在于：PBL教學(xué)以問題為切入點(diǎn)，組織開展探索學(xué)習(xí)活動(dòng)，引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)與獲取新知識(shí)的過程中，逐步強(qiáng)化問題分析與解決的能力。而TBL教學(xué)則是組織開展合作教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生積極討論，達(dá)成共識(shí)，總結(jié)歸納出解決問題的最佳答案。兩種教學(xué)法的結(jié)合可實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)，不僅可強(qiáng)化學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)能力，而且還可培養(yǎng)良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。本研究結(jié)果表明，觀察組考核成績(jī)、教學(xué)評(píng)價(jià)及教學(xué)滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），這充分說明了在臨床帶教中采取PBL+TBL教學(xué)模式，可為學(xué)生提供優(yōu)質(zhì)的帶教服務(wù)，在實(shí)習(xí)過程中提高學(xué)生理論與實(shí)踐能力，并實(shí)現(xiàn)高效教學(xué)，避免出現(xiàn)不規(guī)范操作的情況，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

然而，現(xiàn)階段PBL教學(xué)法、TBL教學(xué)法尚處于探索階段，要求教師在接下來(lái)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程中深入探索與廣泛總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，基于實(shí)習(xí)任務(wù)設(shè)計(jì)典型臨床病例，激發(fā)學(xué)生探究欲望，促使學(xué)生全身心投入到實(shí)習(xí)中。同時(shí)，帶教教師應(yīng)認(rèn)真?zhèn)湔n，結(jié)合神經(jīng)外科特征，以學(xué)生為主體，采取小組討論的方式，針對(duì)一些重難點(diǎn)問題進(jìn)行深入探究，進(jìn)而培養(yǎng)出一大批技術(shù)過硬、職業(yè)素質(zhì)高的醫(yī)療人才，有力地促進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。