李其金 鐘麗明 黎銓初

1佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 廣東省 528200

2佛山市南海衛(wèi)生職業(yè)技術學校 廣東省 528200

老年患者因自身功能衰退，機體受到藥代動力學、藥效動力學的影響不斷增大，在使用中樞性抑制類藥物時，會有更強的敏感性，使得老年患者在使用麻醉藥物時會產生不同程度的風險和影響。術后譫妄（postoperative delirium, POD）在老年患者中發(fā)生率較高，常見的癥狀包括意識清晰度下降、視幻覺、思維紊亂、定向力和記憶力障礙［1］，為進一步保證老年患者的麻醉用藥安全性，借助腦電雙頻指數（bispectral index, BIS）判斷鎮(zhèn)靜水平及麻醉深度，可有效降低POD等術后相關并發(fā)癥的發(fā)生［2-4］。本研究探究全麻下老年腹腔鏡膽囊切除術患者應用BIS監(jiān)測對POD的影響。

資料與方法

一、一般資料

本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬簽署知情同意書。選擇2020年1月至2020年12月佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院收治的92例擇期行腹腔鏡膽囊切除術老年患者，其中男47例，女45例，年齡60～83歲。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級Ⅰ或II級。所有患者無語言交流障礙、無視聽功能障礙、無精神障礙，術后伴有嚴重并發(fā)癥者、肝腎功能不全者、其他嚴重器質性疾病者、精神類疾病者、酒精和藥物濫用者不在本研究內。采用隨機數字表法將患者分為常規(guī)組和BIS組，每組46例。

二、方法

所有患者均行全身麻醉，要求患者術前8 h內禁食禁水。兩組患者入手術室后開放外周靜脈通道，輸注平衡鹽溶液，常規(guī)監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸、心電和血氧飽和度。

麻醉誘導：麻醉誘導采用依次注射舒芬太尼0.3 μg/kg（湖北武漢人福藥業(yè)，國藥準字H20054171）、丙泊酚2 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)，國藥準字H20123138）、順式阿曲庫銨0.15mg/kg（浙江仙琚制藥，國藥準字H20060869）。麻醉誘導后予以氣管插管機械通氣。麻醉維持：泵注丙泊酚120 μg·kg-1·min-1，舒芬太尼 0.3～0.5 μg·kg-1·h-1，根據需要追加順式阿曲庫銨0.08 mg/kg。

常規(guī)組常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、體動反應等指標，麻醉醫(yī)師憑經驗根據生命體征對麻醉藥物用量進行調整。BIS組患者則在BIS監(jiān)測下應用麻醉藥物，BIS監(jiān)測設備采用VISTA Bilateral型監(jiān)測儀（美國柯惠公司），術前清潔患者額前皮膚，將BIS電極片以一定的角度貼于前額，手術過程中以BIS值40～60為參考進行丙泊酚輸注速度、輸注量的控制。待患者蘇醒，常規(guī)處理后拔除氣管導管，送入病房。

三、觀察指標

比較兩組患者麻醉時間、術中丙泊酚用量、舒芬太尼用量，術后拔管時間、自主呼吸恢復時間及睜眼時間。于術后1、2、24 h，利用譫妄篩查量表評估兩組患者術后譫妄發(fā)生情況，均為急性起病，包括注意力障礙、幻覺、意識狀態(tài)改變、定向力障礙、思維混亂、精神運動遲鈍或興奮、癥狀波動、睡眠周期紊亂等8個方面，每個方面0分或1分，總分≥4分即可判定發(fā)生譫妄［5］。

四、統(tǒng)計學方法

所有數據處理采用SPSS 17.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數（%）表示，比較采用卡方檢驗。以P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、體質量、ASA分級等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組患者術中情況比較

兩組患者麻醉時間及舒芬太尼用量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），丙泊酚用量BIS組少于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術中情況比較（）

表2 兩組患者術中情況比較（）

組別 例數 麻醉時間(min)丙泊酚用量(mg)舒芬太尼用量(μg)BIS 組 46 78.5±1.3 315.5±24.2 39.7±3.3常規(guī)組 46 78.5±1.4 342.6±26.8 39.1±4.2 t值 — 0.0716 5.0979 0.2681 P值 — 0.9431 0.0000 0.7934

三、兩組患者術后麻醉蘇醒情況比較

BIS組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間及睜眼時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后情況比較（min,）

表3 兩組患者術后情況比較（min,）

組別 例數 自主呼吸恢復時間 拔管時間 睜眼時間BIS 組 46 4.2±0.7 10.2±1.2 5.6±0.9常規(guī)組 46 5.5±1.3 12.4±1.5 7.4±1.4 t值 — 5.995 7.638 7.302 P值 — 0.000 0.000 0.000

四、術后各時點POD發(fā)生情況比較

BIS組患者術后1、2、24 h POD發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后不同時點POD發(fā)生率比較［例(%)］

討 論

術后譫妄表現為患者術后產生短暫性的精神紊亂、精神活動下降等表現，好發(fā)于術后24～72 h時，若患者腹腔鏡術后發(fā)生POD，可影響患者疾病預后、延長患者住院時間、增加治療費用、易導致患者發(fā)生不良事件或意外傷害等，嚴重時甚至危害患者生命［6］。陳凱新等［7］在研究中表示，腹腔鏡老年手術患者發(fā)生POD的概率與麻醉深度之間存在關聯(lián)，一方面患者血壓、心率會因麻醉過深受到影響，另一方面則是大腦神經會受到麻醉藥物的直接抑制，進而增大老年患者出現認知障礙的概率。以往腹腔鏡手術期間，麻醉醫(yī)師多根據自身經驗根據血流動力學指標及生命體征控制麻醉藥物的劑量、輸注速度等，鎮(zhèn)靜藥物使用過量情況時有發(fā)生，從而導致麻醉過深以及引起術后譫妄等一系列并發(fā)癥。目前臨床多采用BIS監(jiān)測對麻醉深度進行監(jiān)測.降低麻醉、手術對機體的應激反應［8-9］。

本研究結果表明，BIS組患者丙泊酚用量明顯低于常規(guī)組，術后BIS組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間以及睜眼時間均明顯短于常規(guī)組，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。姜景衛(wèi)等［10］在研究中分別給予常規(guī)組與觀察組患者常規(guī)麻醉以及BIS監(jiān)測麻醉，結果表明觀察組患者的丙泊酚用量、拔管時間、蘇醒時間均明顯短于常規(guī)組（P＜0.05），與本研究結果一致。BIS監(jiān)測作為現階段臨床廣泛應用的麻醉深度監(jiān)測技術，采用分值表示患者鎮(zhèn)靜麻醉深度，不同分值代表的鎮(zhèn)靜深度不同，患者完全清醒分值為100，患者大腦皮質不存在電活動分值為0分，即患者越清醒，BIS指數越高。BIS監(jiān)測的應用，其數字信號的生成主要依托于腦電圖的功率、頻率，綜合腦電圖的諧波、位相功率、頻率來實現對患者大腦皮層抑制狀態(tài)的體現。目前臨床對成人BIS指數的界定為：手術麻醉狀態(tài)40～65；淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)66～85；清醒狀態(tài)86～100。而大量相關文獻表示，患者心理狀態(tài)、麻醉藥物應用、術中出血量等均為發(fā)生POD的影響因素，通過BIS進行患者麻醉深度監(jiān)測，有助于降低患者POD的發(fā)生。本研究結果顯示，1、2、24 h BIS組患者POD發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明采用BIS進行患者丙泊酚輸注速度、輸注量的監(jiān)測，可以在保證患者處于麻醉狀態(tài)的前提下，合理控制丙泊酚藥物的應用，并通過控制患者麻醉深度來降低POD的發(fā)生，縮短患者蘇醒時間，促進患者預后。

綜上所述，在全麻下腹腔鏡老年患者手術中，應用BIS監(jiān)測能夠有效規(guī)避常規(guī)麻醉用藥存在的風險問題，降低患者POD的發(fā)生，并促進患者自主呼吸恢復與清醒，縮短住院時間。