劉鑒，楊桐，尹晴

術(shù)后疼痛控制是剖宮產(chǎn)手術(shù)圍術(shù)期管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，為產(chǎn)婦提供舒適可靠且副作用少的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療可以縮短其術(shù)后早期活動(dòng)時(shí)間，并使其有能力盡早照顧新生兒［1］。鞘內(nèi)或硬膜外注射阿片類藥物可以提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但常伴隨著嚴(yán)重的不良后果，并且有些產(chǎn)婦不接受術(shù)后硬膜外導(dǎo)管的留置［2，3］。因此超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯成為近年來(lái)剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一部分。研究表明超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）是一種新的腹壁軀干阻滯技術(shù)，可以提供有效且滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［4］。此前兩項(xiàng)系統(tǒng)分析［5，6］結(jié)果表明 QLB 可降低腹部手術(shù)術(shù)后阿片類藥物的需求量，提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果，但受限于文獻(xiàn)數(shù)量及手術(shù)類型的異質(zhì)性，缺乏QLB在剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的系統(tǒng)分析。因此，本研究擬系統(tǒng)評(píng)價(jià)腰方肌阻滯應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，以期為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛方案選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）。

1.1.2 研究對(duì)象 擇期在椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，其年齡、種族及剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)式不限。

1.1.3 干預(yù)措施試驗(yàn)組 采用超聲引導(dǎo)下QLB 作為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法；對(duì)照組采用超聲引導(dǎo)下生理鹽水對(duì)照或其他神經(jīng)阻滯如腹橫筋膜阻滯（transversus abdominis plain block，TAPB）等作為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)①術(shù)后24 h 內(nèi)阿片類藥物需求量；②術(shù)后 24 h 靜息 VAS 評(píng)分；③術(shù)后 24 h 運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分；④術(shù)后 24 h 內(nèi) PCA 按壓次數(shù)；⑤術(shù)后24 h 內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率；⑥術(shù)后24 h 內(nèi)瘙癢發(fā)生率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中英文文獻(xiàn)；②無(wú)法獲取全文；③缺少相應(yīng)結(jié)局指標(biāo)或數(shù)據(jù)無(wú)法提取且聯(lián)系作者未果者；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤未采用盲法文獻(xiàn)；

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、The Cochrane Library、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)和維普網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集從建庫(kù)到2020 年4 月所有關(guān)于腰方肌阻滯用于成人剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。英文檢索詞包括：cerasean section、cesarean delivery、quadratus lumborum block、randomized controlled trial 等。中文檢索詞包括：剖宮產(chǎn)術(shù)、腰方肌阻滯、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

由2 位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)。如遇分歧，則通過(guò)討論或交由第三方解決。按事先制定的資料提取表提取資料，提取內(nèi)容主要包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、題目、患者數(shù)量、麻醉方式、干預(yù)藥物的類型、濃度及量、對(duì)照的方法、研究方法及結(jié)局指標(biāo)等。

采用 Cochrane 評(píng)價(jià)系統(tǒng)［7］針對(duì) RCT 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值及其95%CI。計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）或風(fēng)險(xiǎn)比（RR）及其 95%CI 為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。采用卡方檢驗(yàn)分析各研究結(jié)果間是否存在異質(zhì)性（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1），并結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若不存在異質(zhì)性，則選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若存在異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，在排除明顯臨床異質(zhì)性后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等進(jìn)行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

文獻(xiàn)檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)137 篇，經(jīng)過(guò)逐層篩選，最終納入 10 個(gè)研究［8-17］，共計(jì) 666 例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

共納入10 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中6 篇文獻(xiàn)的麻醉方式采用的是腰麻，1 篇是硬膜外麻醉，3 篇是腰硬聯(lián)合麻醉；5 篇文獻(xiàn)對(duì)照組干預(yù)采用的是生理鹽水對(duì)照，4 篇采用的是TAPB 對(duì)照，1 篇采用切口局部浸潤(rùn)對(duì)照。見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)評(píng)估

對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行方法學(xué)評(píng)估見(jiàn)表2，10 篇文獻(xiàn)均達(dá)到中低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，質(zhì)量較高。

2.4 Meta 分析結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果所檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)及檢出文獻(xiàn)數(shù)具體如下：PubMed 13 篇、the Cochrane Library 57 篇、Embase 15 篇、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù) 11 篇、中國(guó)知網(wǎng) 15 篇、維普網(wǎng) 14 篇、CBM 12 篇

表1 納入研究的基本特征

2.4.1 術(shù)后24 h 內(nèi)阿片類藥物需求量 共7 篇文獻(xiàn)［9-11，14-17］報(bào)告了術(shù)后 24 h 鎮(zhèn)痛藥使用量，各研究間異質(zhì)性較大（P=0.0005，I2=75%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：腰方肌阻滯較其他對(duì)照組能顯著減少術(shù)后24 h 阿片類鎮(zhèn)痛藥使用量，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-1.63，95%CI（-2.06，-1.20），P＜0.00001］，見(jiàn)圖2。

2.4.2 術(shù)后24 h 靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分 共9 篇文獻(xiàn)［8-9，11-17］報(bào)告了術(shù)后 24 h 靜息狀態(tài)下 VAS 評(píng)分，各研究間異質(zhì)性較大（P＜0.01，I2=95%），進(jìn)行敏感性分析及亞組分析（根據(jù)對(duì)照組干預(yù)措施分為共兩個(gè)亞組：空白或生理鹽水對(duì)照組及TAP 或切口局部浸潤(rùn)對(duì)照組），異質(zhì)性依舊較高，放棄Meta 分析。Tamura2019［8］和 Blanco2015［9］比較了 QLB 組與生理鹽水組，發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h 靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李剛2018［16］比較了QLB與TAPB，發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h 靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Krohg2018［11］發(fā)現(xiàn) QLB 組術(shù)后 24 h靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分較生理鹽水組高。其余5 篇文獻(xiàn)［12-15，17］均發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組（含 2 篇生理鹽水、2 篇 TAPB 對(duì)照，1 篇局部切口浸潤(rùn)）相比，QLB 組VAS 術(shù)后24 h 靜息狀態(tài)下評(píng)分均低于對(duì)照組。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

圖2 24 小時(shí)內(nèi)阿片類藥物需求量

圖3 24 小時(shí)內(nèi)PCA 按壓次數(shù)

2.4.3 術(shù)后24 h 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分 共8 篇文獻(xiàn)［8，9，11-13，15-17］報(bào)告了術(shù)后 24 h 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下 VAS 評(píng)分，各研究間異質(zhì)性較大（P＜0.01，I2=94%），進(jìn)行敏感性分析及亞組分析，異質(zhì)性依舊較高，放棄Meta 分析。Tamura2019［8］比較了 QLB 組與生理鹽水組，發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Krohg2018［11］發(fā)現(xiàn) QLB 組術(shù)后 24 h 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分較生理鹽水組高。其余6 篇文獻(xiàn)［9，12，13，15-17］均發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組（含 2 篇生理鹽水、3 篇 TAPB 對(duì)照，1 篇局部切口浸潤(rùn)）相比，QLB 組VAS 術(shù)后24 h 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下評(píng)分均低于對(duì)照組。

2.4.4 術(shù)后24 h內(nèi)PCA需求次數(shù) 共3篇文獻(xiàn)［9，10，17］報(bào)告了術(shù)后24 h 內(nèi)PCA 需求次數(shù)，各研究之間不存在異質(zhì)性（P=0.43，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：腰方肌阻滯較對(duì)照組能顯著減少術(shù)后24 h 內(nèi)PCA 需求次數(shù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-2.01，95%CI（-2.35，-1.68），P＜0.00001］，見(jiàn)圖3。

2.4.5 術(shù)后24 h 內(nèi)PONV 發(fā)生率 因只有兩篇文獻(xiàn)［9，12］報(bào)告了術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生率，受限于文獻(xiàn)數(shù)量較少，未作系統(tǒng)分析，文獻(xiàn)指出腰方肌阻滯較對(duì)照組不能明顯降低術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生率。

2.4.6 術(shù)后 24 h 內(nèi)瘙癢發(fā)生率 共 3 篇文獻(xiàn)［8，9，12］報(bào)告了術(shù)后24 h 內(nèi)瘙癢發(fā)生率，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.75，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：腰方肌阻滯較對(duì)照組不能明顯降低術(shù)后24 h 內(nèi)瘙癢發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.97，95%CI（0.46，2.01），P=0.93］，見(jiàn)圖4。

圖4 24 小時(shí)內(nèi)瘙癢發(fā)生率

3 討 論

迄今為止，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛仍然是麻醉醫(yī)生十分關(guān)注的問(wèn)題，由于產(chǎn)婦腹壁結(jié)構(gòu)的子宮的損傷易引起其軀體和內(nèi)臟的急性疼痛［18，19］，嚴(yán)重影響患者的產(chǎn)后康復(fù)。目前臨床上常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法除了靜脈自控鎮(zhèn)痛，便是鞘內(nèi)或硬膜外注射嗎啡和區(qū)域神經(jīng)阻滯。雖然鞘內(nèi)或硬膜外注射嗎啡效果顯著，但嚴(yán)重的副作用限制了它的應(yīng)用。QLB 是將局麻藥注射在腰方肌及其周?chē)慕钅?nèi)，并可擴(kuò)散至胸椎旁的間隙內(nèi)，距離神經(jīng)軸突和交感干位置更近，可以為腹部手術(shù)提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛。Salama 和Felfel 的研究表明與鞘內(nèi)注射嗎啡相比，QLB 可為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦提供更好的控制疼痛和降低 PONV 風(fēng)險(xiǎn)［12，21］。但 Tamura 和Irwin 等［8，22］研究證實(shí)鞘內(nèi)注射嗎啡患者聯(lián)合 QLB并不能降低術(shù)后6 小時(shí)內(nèi)鎮(zhèn)痛藥的消耗量，沒(méi)有額外的鎮(zhèn)痛效果。Kang［23］也證實(shí)與 QLB 相比，硬膜外注射嗎啡因其在休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS 評(píng)分最低，可以為剖宮產(chǎn)患者提供更可靠術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。一項(xiàng)系統(tǒng)分析提示TAPB 可以為下腹部手術(shù)腹壁切口痛提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，降低阿片類藥物的用量，提高患者的滿意度［24］。多項(xiàng)研究報(bào)道，QLB在鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及對(duì)削弱內(nèi)臟痛方面具有更明顯的優(yōu)勢(shì)，相較于TAPB 可以為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦提供更加滿意的鎮(zhèn)痛效果［10，13，15，16］。但 Tamura 采用 Blanco相同的穿刺方法，QLB 的局麻藥局限在小體積范圍內(nèi)，僅在T10～T12 椎體水平上擴(kuò)散至椎間隙，其感覺(jué)阻滯區(qū)僅包括側(cè)方和下腹部區(qū)域，并在削弱下腹部及子宮內(nèi)臟痛方面沒(méi)有顯現(xiàn)明顯優(yōu)勢(shì)［25］。QLB 在技術(shù)上相較于 TAPB［4］更具挑戰(zhàn)性，兩種技術(shù)術(shù)后結(jié)局的差異以及對(duì)醫(yī)療資源的需求還有待于進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)分析來(lái)證實(shí)。

本研究中，我們共確定了10 個(gè)與QLB 相關(guān)的剖宮產(chǎn)臨床試驗(yàn)，其中包括4 個(gè)將QLB 與TAPB 進(jìn)行比較的臨床試驗(yàn)，1 個(gè)將QLB 與局部切口浸潤(rùn)進(jìn)行比較的試驗(yàn)，證實(shí)與對(duì)照組相比，QLB 降低了術(shù)后阿片類藥物需求量及術(shù)后24 h 內(nèi)PCA 按壓次數(shù)。對(duì)術(shù)后24 h 靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛評(píng)分進(jìn)行了描述性分析，在某些情況下，QLB 可有效長(zhǎng)達(dá)24 h，但由于存在顯著的異質(zhì)性，需要更進(jìn)一步的樣本數(shù)量的證實(shí)。較多的文獻(xiàn)也報(bào)道了患者術(shù)后發(fā)生PONV 的情況，但由于結(jié)局指標(biāo)表現(xiàn)形式不一，或沒(méi)有具體數(shù)據(jù)形式呈現(xiàn)，故無(wú)法進(jìn)行Meta分析。僅有3 篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了24 h 內(nèi)瘙癢的發(fā)生率，結(jié)果顯示QLB 不增加剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h 內(nèi)瘙癢的發(fā)生率。

目前，臨床上QLB 一共有四種入路，分別為外路、后路、前路及肌內(nèi)阻滯，雖然有專家提出，外側(cè)QLB 可能是TAPB 的一種變體，鎮(zhèn)痛效果不佳，但目前尚無(wú)來(lái)自臨床試驗(yàn)［26］的證據(jù)。Kang 等人證實(shí)與單純后路和前路阻滯相比，將后路與前路聯(lián)合應(yīng)用可以為剖宮產(chǎn)患者提供更加滿意術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［23］。本研究受到納入文獻(xiàn)數(shù)量的限制，我們沒(méi)有根據(jù)不同QLB 入路方式進(jìn)行亞組分析。另一方面，雖然我們使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，但各研究之間仍然存在一定的異質(zhì)性，可能與各研究間QLB 不同入路、椎管內(nèi)麻醉使用的藥物不同、剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)式、神經(jīng)阻滯藥物濃度及量、種族等有關(guān)。

我們的系統(tǒng)分析結(jié)果表明，腰方肌阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，能降低術(shù)后阿片類藥物用量及術(shù)后24 h 內(nèi)PCA 按壓次數(shù)，在臨床多模式鎮(zhèn)痛的應(yīng)用中有廣泛前景。但鑒于QLB 與TAPB 及其他術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的比較這方面的文獻(xiàn)有限，需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估QLB 的鎮(zhèn)痛效果。