管玉婷，黃麗，陳建平，張展尚，曾國斌

輸液港是最常用的中長期中心靜脈通道之一，維護(hù)其長期使用、防止并發(fā)癥發(fā)生時(shí)是輸液港護(hù)理的重要內(nèi)容［1，2］。輸液港常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥為感染、血栓形成、導(dǎo)管堵塞、輸液港外露等，其中輸液港外露發(fā)生率約0.4%～2%［3-5］。雖然輸液港外露發(fā)生率不高，但是一旦發(fā)生，常需要取出輸液港，重新建立靜脈通道，結(jié)果是影響治療、增加痛苦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。目前輸液港外露的處理對策相關(guān)研究較少，本研究通過分析12 例輸液港外露病例的臨床資料，探討相關(guān)原因，并采用輸液港囊袋修正術(shù)對港座外露病例進(jìn)行處理，取得較滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院 2018 年 5 月～2019 年 6 月期間 896 例行靜脈輸液港植入患者中因輸液港外露行囊袋修正術(shù)12 例。12 例均未合并感染，且外露面積不超過1/3（見圖1），仍需繼續(xù)接受治療，予行輸液港囊袋修正術(shù)。12 例患者的基本情況見表1。

1.2 方法

術(shù)前行血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、PCT、胸片檢查，炎癥指標(biāo)不高排除輸液港感染，胸片排除輸液港導(dǎo)管異位或?qū)Ч苊撀淝闆r。12 例患者均不存在輸液港感染、導(dǎo)管異位、脫落情況。常規(guī)聚維酮碘消毒、鋪巾，在港座外露處使用5%利多卡因5 mL 局麻，沿外露處切開皮膚約3 cm，輕輕將輸液港注射座稍拉出囊袋并用血管鉗輕輕固定港座與導(dǎo)管連接處，該項(xiàng)操作應(yīng)注意避免用力過大導(dǎo)致輸液港座及導(dǎo)管完全拔出。觀察輸液港注射座、導(dǎo)管顏色及囊袋內(nèi)是否存在異常情況，如發(fā)黃、分泌物等，若無上述情況，則采用血管鉗沿原囊袋的內(nèi)下側(cè)輕柔進(jìn)行鈍性分離，擴(kuò)大、擴(kuò)深皮囊至合適大小，囊袋內(nèi)填塞紗布充分止血后拔除紗布，將輸液港座放入囊袋內(nèi)，DSA 透視下見導(dǎo)管尖端位置正常，注射器接肝素鈉溶液證實(shí)輸液港裝置通暢，確保傷口縫合無張力，縫合傷口，覆蓋無菌輔料，彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后定期換藥，觀察傷口愈合情況，期間輸液港可正常使用。（見圖2）

表1 輸液港基座外露處理前患者的基本情況

圖1 外露的輸液港座

2 結(jié) 果

圖2 囊袋修正術(shù)后

12 例行輸液港囊袋修正術(shù)病例傷口均愈合良好，11 例輸液港可正常使用，且未出現(xiàn)輸液港感染及再次注射座外露情況；1 例因患者未再住院治療，無法評價(jià)輸液港使用情況，基座外露可能原因是放療致放射性皮炎，局部破潰，術(shù)中制作囊袋過小、過淺，導(dǎo)致輸液港注射座囊袋切口在注射座正上方，切口張力大，傷口愈合不佳。詳見表2。

3 討 論

完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access ports，TIVAP）是一種完全埋于皮下，長期留置體內(nèi)的中長期中心靜脈裝置，由可供穿刺的注射座和導(dǎo)管連接而成。TIVAP 的護(hù)理常需要多學(xué)科的參與，需要包括外科學(xué)、腫瘤學(xué)、血液學(xué)甚至傳染病學(xué)的知識(shí)［6］。隨著TIVAP 使用增加，相關(guān)并發(fā)癥也呈上升趨勢，輸液港外露作為其中一個(gè)并發(fā)癥也逐漸得到重視。

表2 輸液港基座外露原因及處理后隨訪情況

3.1 輸液港外露的原因分析

輸液港長期使用可能導(dǎo)致約 1/5 局部感染［7，8］，因此囊袋感染是導(dǎo)致輸液港外露的原因之一。另外囊袋皮膚張力大、輸液港置管時(shí)離切口太近，加上上肢活動(dòng)力增加，這些容易引起輸液港基座外露［5，8］。其他原因還包括：①消瘦：患者皮膚菲薄，皮下脂肪少，容易受衣物、扎針等反復(fù)摩擦、牽拉致破潰；②囊袋周圍血液循環(huán)變慢，皮膚彈性下降［8］；③切口過早拆線或縫線出現(xiàn)線頭反應(yīng)［9］；④接受局部放射治療造成皮膚放射性損傷致破潰［10］。王華攝［8］等的研究中，1912 例患者中出現(xiàn) 8 例輸液港外露，原因?yàn)槟掖?、偏淺，引起輸液港底座較大且底座過于靠近皮膚切口，皮下組織保留過少引起皮膚血運(yùn)障礙或晚期腫瘤惡液質(zhì)患者皮下脂肪減少皮膚菲薄受壓致輸液港外露。本研究12 例輸液港外露患者占同期輸液港植入術(shù)的1.33%，輸液港外露率與文獻(xiàn)報(bào)道相符。其中5 例患者接受胸壁放射治療，胸壁放療容易引起皮膚放射性損傷致糜爛、破潰。8 例患者輸液港植入術(shù)后化療1～2 次出現(xiàn)輸液港外露，為術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)外露，考慮與術(shù)中制作囊袋過小、過淺，導(dǎo)致輸液港注射座囊袋切口在注射座正上方，切口張力大，傷口愈合不佳有關(guān)。因此，制作囊袋時(shí)應(yīng)注意大小、皮下脂肪厚度及位置等重要參數(shù)。上海專家共識(shí)［11］建議，胸壁港港體放置于胸大肌淺筋膜層，囊袋大小以剛好能容納港體，厚度以0.5 cm～1 cm 為宜，囊袋部位應(yīng)選擇平坦不易受到擠壓、摩擦的地方，避開接受過放療、后續(xù)需接受放療、腫瘤侵犯的皮膚及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域，并且盡量顧及到患者的隱私。但囊袋亦不宜過大，囊袋過大易造成港座翻轉(zhuǎn)。因此，手術(shù)醫(yī)生在開展輸液港植入術(shù)前需要經(jīng)過正規(guī)、專業(yè)的培訓(xùn)，根據(jù)患者具體病情選擇置港位置是預(yù)防輸液港外露的重要手段。

3.2 輸液港注射座外露后的處理對策：根據(jù)外露程度選擇不同的干預(yù)措施

置港處皮膚變薄時(shí)應(yīng)盡早干預(yù)。在蝶翼針和皮膚之間墊一血包大小紗布，使用無菌紗布覆蓋港座皮膚薄處，減少與皮膚的摩擦。做好健康宣告，囑患者洗澡時(shí)不可用力擦洗囊袋，選擇寬松、柔軟的服式，保護(hù)好囊袋周圍皮膚，定期觀察囊袋周圍皮膚有無紅腫、破潰情況。

若輸液港外露面積小于1/3 且不合并感染，患者仍需繼續(xù)使用輸液港的情況下，可采用輸液港囊袋修正術(shù)進(jìn)行修正。本組12 例患者經(jīng)該法處理后，能正常使用率達(dá)91.7%，有1 例患者術(shù)后未返院無法評估。11 例患者修正術(shù)后未出現(xiàn)再次外露、感染等并發(fā)癥，最常使用時(shí)間長達(dá)12 個(gè)月。若外露面積雖小，但患者治療已結(jié)束，可取出輸液港。若外露面積大于1/3 未合并感染，考慮到種植囊袋傷口難以愈合，可按照PICC 標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)流程進(jìn)行護(hù)理，每周按時(shí)換藥，局部使用無菌敷料保護(hù)，使用時(shí)嚴(yán)格無菌操作［12］。但輸液港外露合并感染時(shí)應(yīng)及時(shí)取出輸液港，并留取培養(yǎng)。

綜上所述，輸液港外露重在預(yù)防，術(shù)中應(yīng)注意囊袋的制作，大小、深淺合適，選擇置港部位應(yīng)避開接受過放療、腫瘤侵犯的皮膚及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域。一旦出現(xiàn)輸液港外露，需及時(shí)處理，若外露面積小，未合并感染時(shí)及時(shí)采用輸液港囊袋修正術(shù)處理，輸液港可繼續(xù)正常使用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)腫瘤患者的靜脈通道，提高患者生活質(zhì)量。