龍文浩，藍(lán)映，封帆，王偉明，蘇奕軒

手外傷中，指間關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴部分軟骨缺損的治療是一大難題，若為合并軟組織損傷的軟骨缺損，治療將更加棘手，治療效果直接決定手功能和勞動力的恢復(fù)。Buncke 等［1］首先報告了帶血管的小關(guān)節(jié)移植治療手部關(guān)節(jié)缺損，Yamashita 等［2］報告自體脫落軟骨移植存活，近年來張海寧等［3］比較骨膜移植、軟骨移植和軟骨下鉆孔3 種方法修復(fù)全層關(guān)節(jié)軟骨的生物特性。近年來還有報道關(guān)節(jié)假體植入術(shù)、頭狀軟骨移植術(shù)等不同術(shù)式修復(fù)指關(guān)節(jié)軟骨缺損。從2012 年6 月至2019 年8 月我們收治16 例指間關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴軟骨缺損患者，通過切下殘余軟骨（殘余軟骨達(dá)半面或以上）再回植治療，獲得較好臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16 例16 個指間關(guān)節(jié)，其中男性15 例，女性 1 例，年齡 19～52 歲，平均年齡 27.6 歲，傷因：電鋸傷9 例，電刨傷3 例，機器砸斷傷3 例，機器絞傷1 例。右示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)2 例，右示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)5 例，右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)1 例，右中指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)2 例，右環(huán)指近側(cè)指間關(guān)節(jié)1 例；左示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)1 例，左示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)3 例，左中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)1 例。急診入院5 例，Ⅱ期入院11 例。11 例Ⅱ期入院患者關(guān)節(jié)攣縮、側(cè)彎畸形，伴疼痛不適，距初次外傷時間最長2 年3 個月，最短6 個月。急診損傷5 例均伴發(fā)兩指或多指組織損傷。

1.2 治療方法

根據(jù)損傷情況選擇臂叢阻滯麻醉或局部麻醉手術(shù)，上肢氣壓止血帶或指根部橡皮條纏扎止血。

對急診手術(shù)患者，先行徹底清創(chuàng)，把殘余軟骨切下并注意保護(hù)。磨銼銳利的損傷骨面，使其圓滑，再把切下的軟骨放回骨面正中處，用微動力鉆把直徑1.0 mm 克氏針逆行鉆入遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，指端穿出，然后再將克氏針順行打入，穿過重塑的軟骨面至髓腔內(nèi)以固定軟骨，對伴有肌腱、神經(jīng)、副韌帶、關(guān)節(jié)囊損傷的，分別吻合修復(fù)，縫合皮膚。

對Ⅱ期手術(shù)患者，皮膚軟組織有攣縮的，從關(guān)節(jié)攣縮皮膚面切開或指背作“S”形切口，徹底松解粘連軟組織并切除瘢痕，保護(hù)好伸肌腱、側(cè)副韌帶，剝開關(guān)節(jié)周圍組織，充分顯露關(guān)節(jié)軟骨面，并切下殘留軟骨，按上述一期軟骨重塑步驟進(jìn)行。縫合創(chuàng)面皮膚時，皮膚縫合張力不宜太大，如有張力大，間斷縫合，創(chuàng)面油紗覆蓋。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪12～60 個月，以最后一次隨訪結(jié)果評定臨床療效。關(guān)節(jié)無出現(xiàn)畸形，關(guān)節(jié)無軟組織攣縮或軟組織攣縮較輕。術(shù)后關(guān)節(jié)活動度，近側(cè)指間關(guān)節(jié)最小0°～60°，最大0°～90°；遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)最小 0°～40°，最大 0°～80°。按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定［4］：優(yōu)10 例，良3 例，可3 例，優(yōu)良率達(dá)到81.25%。

圖1 附典型病例圖 A：術(shù)前左示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)；B：術(shù)前左示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)；C：術(shù)前左示指X 光；D：術(shù)中左示指切下軟骨；E：術(shù)后三個月復(fù)查左示指X 光；F、G、H：術(shù)后6 個月左示指外觀及功能

3 討 論

由于指間關(guān)節(jié)為滑車關(guān)節(jié)，只有軸向運動，不可側(cè)方移動［5］。開放性創(chuàng)傷性指間關(guān)節(jié)軟骨缺損常伴有關(guān)節(jié)軟組織損傷，如關(guān)節(jié)囊、掌板、側(cè)副韌帶的損傷，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)平衡被打破，易向缺損面?zhèn)纫贫l(fā)生關(guān)節(jié)脫位或半脫位。臨床上對于開放性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)軟骨缺損的治療多采用關(guān)節(jié)融合術(shù)，造成關(guān)節(jié)功能喪失，而自身軟骨移植又會增加新的醫(yī)源性損傷，手術(shù)也較為復(fù)雜。若能充分利用殘留關(guān)節(jié)軟骨（半面或以上關(guān)節(jié)軟骨）重塑關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，恢復(fù)關(guān)節(jié)軸向運動穩(wěn)定性，手術(shù)簡單，且可以改善指間關(guān)節(jié)功能，保留勞動能力。為此，我們探索通過殘留軟骨切下回植，重建指間關(guān)節(jié)的功能，收到滿意的臨床效果。

3.1 手術(shù)前評估

關(guān)節(jié)面的軟骨回植，關(guān)節(jié)面殘留的軟骨應(yīng)達(dá)到半面，或大于半面。對于新鮮創(chuàng)傷，創(chuàng)面不能有過大皮膚缺損，注意軟組織及皮膚血運情況，組織血運會影響回植軟骨的存活。對于二期修復(fù)的患者，須評估關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶是否缺損，經(jīng)修復(fù)后是否影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，創(chuàng)面有無感染。

3.2 殘留軟骨回植優(yōu)缺點

對于希望保持運動和功能的患者，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)軟骨缺損的手術(shù)治療，目前還沒有普遍共識［6］。Sato 等［7］使用自體肋骨軟骨移植治療關(guān)節(jié)強直的中長期臨床報道中，23 例患者平均隨訪77 個月（60～138），手指主動伸屈的平均值從術(shù)前的-24°/26°提高到-13°/75°，從解剖和生物學(xué)重建方面都得到了穩(wěn)定的改善。但自身軟骨移植增加新的醫(yī)源性損傷，甚至移植軟骨的壞死［8］，導(dǎo)致一定手術(shù)風(fēng)險。本術(shù)式采用殘余軟骨的優(yōu)點在于：①手術(shù)風(fēng)險較小，既恢復(fù)關(guān)節(jié)的長度，又恢復(fù)部分功能；②對急診患者，在創(chuàng)面軟組織血運不佳的情況下可延期手術(shù)治療；③不需要吻合血管，手術(shù)操作簡單；④經(jīng)隨訪，軟骨無發(fā)生壞死，骨折無延遲愈合，術(shù)后無再出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位或關(guān)節(jié)側(cè)偏成角畸形，關(guān)節(jié)活動范圍改善。本術(shù)式也存在一些缺點：①關(guān)節(jié)面面積縮小，影響關(guān)節(jié)活動范圍度；②固定用的克氏針限制早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉治療；③軟骨缺損不能大于半面，否則殘余軟骨重建起不到平衡關(guān)節(jié)的作用，失去手術(shù)意義。

3.3 手術(shù)注意事項

從本組結(jié)果中看出，對近側(cè)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)內(nèi)部分軟骨缺損，采用殘留軟骨重建功能不失為一種較好的手術(shù)方法，但應(yīng)注意以下幾點：①術(shù)前要了解軟骨缺損是否伴復(fù)合組織缺損，特別了解關(guān)節(jié)掌板及側(cè)副韌帶是否損傷，損傷的程度，是否對軟骨移植后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生不良影響；②注意皮膚軟組織及遠(yuǎn)端血運情況，防止軟骨壞死；③注意創(chuàng)面皮膚損傷程度，皮膚不能大張力縫合；④手術(shù)操作過程中動作要輕柔，必須強調(diào)，克氏針打入移植軟骨，應(yīng)一次性精準(zhǔn)打入成功固定，如果反復(fù)操作，易造成軟骨碎裂而失??；⑤關(guān)節(jié)面軟骨不能受壓，防止軟骨壞死、塌陷。