廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院功能科 廣東省 511400

冠心?。╟oronary heart disease, CHD）是常見的心血管疾病，絕大多數(shù)患者存在不同程度的心肌缺血，癥狀明顯者可出現(xiàn)胸痛、氣促不適，亦有無癥狀者被患者忽視，嚴重者可造成心源性猝死或心肌梗死［1-3］。診斷CHD患者心肌缺血的金標準為冠脈造影，但該檢查難以普及，不適合廣泛篩查。動態(tài)心電圖可長時間監(jiān)測患者心電活動，其中ST段、QTc間期為主要檢測參數(shù)，目前已廣泛用于CHD心肌缺血的診斷［4］。為進一步探討ST段、QTc間期的臨床價值，本研究選取250例高度懷疑心肌缺血的CHD患者，分析ST段、QTc間期預測CHD患者心肌缺血的價值，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2018年1月1日至2019年6月30日廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院收治的高度懷疑心肌缺血的CHD患者250例，其中男165例，女85例；年齡32～77歲，合并高血壓135例，糖尿病75例，血脂異常95例，所有患者完善24 h動態(tài)心電圖、冠脈造影檢查。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬對本研究的目的及方法知情同意。合并房室傳導阻滯、房顫等心律失常者、不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死者、合并心肌病、瓣膜病及先天性心臟病者、妊娠期、哺乳期婦女、對造影劑過敏者、肝腎功能衰竭者、惡性腫瘤者、近期接受抗心律失常治療者不在本研究內(nèi)。

二、方法

24 h動態(tài)心電圖檢查 患者半臥位，采用西化儀（北京）科技有限公司動態(tài)心電圖儀（H7-TLC4000A）進行監(jiān)測，電極片緊貼于患者胸前區(qū)相應部位，并囑患者正常工作、休息，記錄不適癥狀及其起止時間，注意動態(tài)觀察ST段基線情況、心率，P波、QRS波群、PR間期、QTc間期時長。將24 h所記錄的數(shù)據(jù)傳入計算機系統(tǒng)分析、處理，由2名具有高級職稱的醫(yī)師進行獨立分析。ST段陽性標準：ST段下移≥0.1 mV，且時間超過1 min；或者ST段在原基礎上再下移≥0.1 mV，且時間超過1 min。QTc間期超過450 ms為陽性標準。

冠狀動脈造影檢查 所有患者行碘過敏試驗，均未出現(xiàn)不適癥狀，取仰臥位，常規(guī)右橈動脈處消毒、鋪巾、局部麻醉后，行右橈動脈穿刺，選取西門子數(shù)字平板血管造影系統(tǒng)（GE Innova 2100IQ）分別檢測左、右冠狀動脈，并取不同的體位進行檢查，檢查所得的圖像由2名具有高級職稱的醫(yī)師進行獨立判斷。冠脈造影陽性標準：左冠主干、回旋支、前降支、右冠等任一管腔狹窄＞50%即陽性。

三、觀察指標

記錄24 h動態(tài)心電圖ST段、QTc間期陽性例數(shù)，以及聯(lián)合檢查診斷CHD心肌缺血的靈敏度、特異度、準確度；比較不同檢查方法對CHD患者心肌缺血的診斷效能。

四、統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件分析，計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用檢驗；繪制ST段、QTc間期及二者聯(lián)合診斷的ROC曲線，計算曲線下面積和靈敏度及特異度。以P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、冠脈造影結(jié)果

250例患者中，經(jīng)冠脈造影顯示182例存在心肌缺血（72.8%），68例無心肌缺血（27.2%）。ST段檢出陽性130例，陰性120例，QTc間期檢出陽性117例，陰性133例，二者聯(lián)合檢出陽性132例，陰性118例。見表1。

表1 不同檢查方法的診斷結(jié)果（例）

二、ST段、QTc間期及兩者聯(lián)合診斷冠心病患者心肌缺血靈敏度和特異度比較

ST段、QTc間期及兩者聯(lián)合ROC曲線下面積（AUC） 分 別 為 0.9235、0.8873和 0.9532，其中兩者聯(lián)合診斷的AUC最大，95%CI為0.6844～0.9638，靈敏度為71.98%，特異度為98.53%、準確度為79.20%，均明顯高于單獨ST段及QTc間期，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖1、表2。

圖1 ST段、QTc間期及兩者聯(lián)合診斷冠心病患者心肌缺血的ROC曲線圖

表2 ST段、QTc間期及兩者聯(lián)合診斷冠心病心肌缺血的預測效能

討 論

CHD是導致患者死亡的首位心臟疾病，其中隱匿性心肌缺血常被忽視，導致血管急性堵塞引起急性心肌梗死危及生命，故早期篩查、診斷CHD患者心肌缺血可有效避免病情進展［5］。冠脈造影可明確心臟血管的狹窄程度、病變部位、病變范圍等，可直觀反映心臟缺血情況，但因其操作復雜、有創(chuàng)、不可重復等特點不適合早期篩查、預測［6］。12導聯(lián)24 h動態(tài)心電圖對患者全天所有心臟電活動進行記錄、分析，可得到更全面的信息，發(fā)現(xiàn)更隱匿的問題，并具有操作簡單、可重復等優(yōu)勢，臨床應用廣泛［7］。本研究旨在探討24 h動態(tài)心電圖ST段、QTc間期對CHD心肌缺血的診斷價值。

ST段為心電圖解讀的重要參數(shù)，ST段水平、斜型下移對CHD患者心肌缺血均具有預測價值。本研究結(jié)果顯示250例高度懷疑CHD心肌缺血患者，與冠脈造影比較，ST段預測靈敏度為61.45%，特異度為73.53%，準確度為64.80%，說明ST段下移對CHD心肌缺血具有一定指導價值。而QTc間期在心電圖上通常表示QRS波開始至T波結(jié)束的時間，常反映心室復極過程，當出現(xiàn)心肌缺血時，兒茶酚胺大量釋放，心臟動作電位期間出現(xiàn)異常鈣離子流，P波可出現(xiàn)變化，同時心肌除極、復極受到一定程度的影響，導致QTc間期延長，進一步反映心室激動異常、心室內(nèi)傳導異常［8-9］。本研究結(jié)果顯示QTc預測CHD心肌缺血的靈敏度為59.89%，特異度為88.42%，準確度為67.60%，其特異度、準確度稍高于ST段，考慮與QTc間期對心室激動、傳導反映更精確有關，從而更好地判斷心肌缺血狀態(tài)。而ST段結(jié)果易被干擾，導致假陽性、假陰性率更高。

研究還發(fā)現(xiàn)24 h動態(tài)心電圖ST段、QTc間期聯(lián)合檢查診斷CHD患者心肌缺血的靈敏度、特異度、準確度均高于單一ST段、QTc檢查，且ROC曲線分析，ST段、QTc間期聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積為0.9532，靈敏度為71.98%，特異度為98.53%、準確度為79.20%，均明顯高于單獨ST段及QTc間期，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。國內(nèi)董寧［10］的研究亦得到相似的結(jié)論。綜上所述，24 h動態(tài)心電圖ST段、QTc間期聯(lián)合檢查可提高CHD患者心肌缺血的診斷價值。