羅永發(fā)

2020年，新型冠狀病毒肺炎疫情在國內(nèi)得到了有效控制，但該疫情在全球不斷蔓延。我國堅(jiān)持“外防輸入、內(nèi)防反彈”的總體防控策略。公立醫(yī)院面臨著疫情防控與復(fù)工復(fù)產(chǎn)雙重壓力，既要發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)“哨點(diǎn)”作用，全面落實(shí)預(yù)檢分診制，嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，實(shí)現(xiàn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、快速處置、精準(zhǔn)管控、有效救治等常態(tài)化疫情防控工作；又要穩(wěn)健推進(jìn)正常醫(yī)療秩序的恢復(fù)，滿足患者就醫(yī)需求，加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院健康運(yùn)營與發(fā)展。

1 疫情期間公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營面臨的困難與挑戰(zhàn)

1.1 醫(yī)院業(yè)務(wù)量及收入因疫情受到較大影響

2020年疫情期間，公立醫(yī)院門診量、床位使用率及周轉(zhuǎn)率、業(yè)務(wù)收入等普遍下降，尤其是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)含量、勞動(dòng)價(jià)值的手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等下降更為明顯，藥品收入占比提高，收入含金量下降。國內(nèi)疫情尚未得到有效控制之前，公立醫(yī)院普遍關(guān)?？谇豢啤⒀劭?、體檢中心等一些高風(fēng)險(xiǎn)科室以及消化內(nèi)鏡等感染風(fēng)險(xiǎn)較大的操作、治療項(xiàng)目，主動(dòng)縮短開診時(shí)間，有的只開半日門診或者停止周末門診。按照衛(wèi)生主管部門防疫要求，公立醫(yī)院門診普遍實(shí)行非急診全面預(yù)約就診，全面落實(shí)預(yù)檢分診制度。為防止人員聚集，預(yù)約號(hào)源也有一定量的限制。在病房管理方面，實(shí)施封閉式管理，嚴(yán)格管控新入院患者，新型冠狀病毒核酸檢測、抗體檢測、血常規(guī)、胸部CT等作為入院患者的院前必查項(xiàng)目。同時(shí)根據(jù)防疫需求，設(shè)立住院患者緩沖病區(qū)、應(yīng)急隔離病房，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際控制床位使用率，以降低院內(nèi)感染發(fā)生率。在疫情尚未得到有效控制的中前期，公立醫(yī)院門診量、床位使用率、出院人次、手術(shù)人次等業(yè)務(wù)量以及業(yè)務(wù)收入大幅下降[1]。在有限的業(yè)務(wù)收入中，藥品費(fèi)等收入占比有所提高，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)含量、勞動(dòng)價(jià)值的手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等下降明顯。隨著疫情防控進(jìn)入常態(tài)化階段，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量、業(yè)務(wù)收入逐步恢復(fù)，尤其是醫(yī)療技術(shù)水平及知名度較高的三級(jí)甲等醫(yī)院，恢復(fù)速度較快。大部分三級(jí)醫(yī)院逐漸接近前1年同期水平，收入結(jié)構(gòu)也得到較大程度的改善。少數(shù)三級(jí)醫(yī)院以及部分二級(jí)醫(yī)院同比依然為負(fù)增長，收入結(jié)構(gòu)只有一定程度的改善。

1.2 疫情期間醫(yī)院運(yùn)營成本增加

公立醫(yī)院在嚴(yán)格落實(shí)疫情防控措施時(shí)相應(yīng)增加了運(yùn)營成本，如醫(yī)療場所改造費(fèi)用、設(shè)備采購支出、物資消耗、疫情人員補(bǔ)助支出等。醫(yī)療場所改造方面，結(jié)合疫情防控需要，例如設(shè)立或改擴(kuò)建發(fā)熱門診，搭建預(yù)檢分診臨時(shí)候診區(qū)，改（新）建隔離病房等；在設(shè)備采購方面，例如購置PCR實(shí)驗(yàn)室的核酸檢測設(shè)備等；在物資消耗方面，防護(hù)服、口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、消毒用品等防疫物資消耗量大幅增加；在人員支出方面，《關(guān)于改善一線醫(yī)務(wù)人員工作條件切實(shí)關(guān)心醫(yī)務(wù)人員身心健康的若干措施》中，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障、落實(shí)醫(yī)務(wù)人員待遇[2]，在預(yù)檢分診、病房封閉式管理、醫(yī)院感染防控等環(huán)節(jié)，工作人員數(shù)量及班次增加，因此，疫情補(bǔ)助、加班工資等人員支出相應(yīng)增加。上述因素導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營成本增加。

1.3 部分醫(yī)院虧損額加大

在《關(guān)于2018年度全國三級(jí)公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關(guān)情況的通報(bào)》中顯示，2018年全國三級(jí)公立西醫(yī)醫(yī)院財(cái)政直接補(bǔ)助收入占總支出的比重為7.73%[3]，在中醫(yī)醫(yī)院為9.74%[4]，財(cái)政補(bǔ)償力度有待提高。政府一般根據(jù)公立醫(yī)院編制人數(shù)按照一定比例撥付人員經(jīng)費(fèi)。實(shí)際上隨著醫(yī)院的發(fā)展，編外人員占比持續(xù)增加，人員經(jīng)費(fèi)自籌比例相應(yīng)提高。另外，財(cái)政撥款對公立醫(yī)院的基建以及一些大型設(shè)備引進(jìn)來講也往往存在不足，需要醫(yī)院通過自籌或者部分自籌解決。在未發(fā)生疫情的情況下，公立醫(yī)院政策性虧損未能得到全面補(bǔ)償。而在疫情防控常態(tài)化下，上述因疫情防控增加的醫(yī)院運(yùn)營成本也無法通過財(cái)政專項(xiàng)得到完全的彌補(bǔ)，政策性虧損進(jìn)一步加大。

在業(yè)務(wù)收入方面，公立醫(yī)院增收難度加大，增幅受限。在成本方面，公立醫(yī)院固定成本即固定資產(chǎn)折舊、物業(yè)費(fèi)以及人員工資和社會(huì)保障費(fèi)用等占比高，剛性支出大。主要表現(xiàn)在：一方面，各省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革總體基調(diào)是總量平衡，結(jié)構(gòu)調(diào)整，同時(shí)，醫(yī)保政策及公立醫(yī)院績效考核等各項(xiàng)控費(fèi)政策落地實(shí)施，控費(fèi)力度持續(xù)加大，醫(yī)院增收受限；另一方面，作為知識(shí)密集型和勞動(dòng)密集型單位，人力成本高，2018年三級(jí)西醫(yī)醫(yī)院人員支出占業(yè)務(wù)支出比重為35.45%[3]，三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院人員支出占業(yè)務(wù)支出比重為36.61%[4]，同時(shí)，為滿足患者就醫(yī)需求，需要持續(xù)改善基礎(chǔ)設(shè)施，尤其是大型醫(yī)療設(shè)備。

疫情期間，醫(yī)院業(yè)務(wù)量往往低于盈虧平衡點(diǎn)（保本點(diǎn)），醫(yī)院收入受到較大影響，財(cái)政補(bǔ)償不足，疫情防控導(dǎo)致的運(yùn)營成本增加以及面臨著上述較大的剛性支出，公立醫(yī)院運(yùn)營壓力持續(xù)增大，部分醫(yī)院虧損額增加。

1.4 部分醫(yī)院現(xiàn)金流出現(xiàn)危機(jī)

疫情期間，每月人員工資薪金、應(yīng)付藥品耗材款以及日常運(yùn)維費(fèi)、發(fā)熱門診改造、疫情防控設(shè)備購置等大量現(xiàn)金流出，而現(xiàn)金流入?yún)s大幅減少。因此，在疫情期間，公立醫(yī)院現(xiàn)金流銳減，部分醫(yī)院出現(xiàn)一定的現(xiàn)金流危機(jī)，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)較大。例如2020年上半年，某醫(yī)院尚未收到財(cái)政基本補(bǔ)助款，現(xiàn)金流出大于現(xiàn)金流入。尤其是在疫情較為嚴(yán)重的前4個(gè)月，該院各月月末貨幣資金余額變化較大，下降幅度非常明顯，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)較大。具體情況見表1。

表1 2019年末及2020年上半年某公立醫(yī)院貨幣資金變化情況

1.5 部分醫(yī)院預(yù)算管控能力不足及運(yùn)營分析功能發(fā)揮不到位

在疫情防控的不同階段，部分醫(yī)院不能較好地將疫情防控與復(fù)工復(fù)產(chǎn)相結(jié)合，沒有動(dòng)態(tài)、科學(xué)調(diào)整相關(guān)措施。部分醫(yī)院在復(fù)工復(fù)產(chǎn)過程中未能注意同時(shí)強(qiáng)化防控措施，院內(nèi)人員聚集，交叉感染等風(fēng)險(xiǎn)較大。例如北京、哈爾濱等城市出現(xiàn)個(gè)別醫(yī)院因未嚴(yán)格落實(shí)病房封閉式管理相關(guān)措施導(dǎo)致出現(xiàn)聚集性疫情，以致個(gè)別醫(yī)院大范圍的關(guān)停，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的發(fā)展。部分醫(yī)院在疫情面前過度防疫或者畏手畏腳，在復(fù)工復(fù)產(chǎn)時(shí)沒有疏通堵點(diǎn)和痛點(diǎn)或大面積關(guān)?？剖遥踔猎谝欢〞r(shí)間段直接關(guān)閉門診樓，或拒絕收治患者入院，無法滿足患者就醫(yī)需求，影響了醫(yī)院正常運(yùn)營。在復(fù)工復(fù)產(chǎn)中，相關(guān)部門未能主動(dòng)及時(shí)、系統(tǒng)科學(xué)地分析運(yùn)營狀況，預(yù)算管控能力不足，成本核算仍然只停留在核算報(bào)表上，實(shí)際運(yùn)用少，此外，還存在人力資源利用效率不高的情況。

2 疫情防控常態(tài)化下公立醫(yī)院經(jīng)營管理對策

2.1 疫情防控與復(fù)工復(fù)產(chǎn)兩手抓

醫(yī)院作為疫情防控的哨點(diǎn)單位，同時(shí)又是治病救人的公共場所，既要嚴(yán)格落實(shí)防控措施，又應(yīng)避免因過度防疫造成占用大量醫(yī)療資源而影響患者正常就醫(yī)的情況。公立醫(yī)院既要關(guān)注國內(nèi)、國際的疫情發(fā)展態(tài)勢，又要關(guān)注、梳理院內(nèi)疫情防控的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，落實(shí)疫情防控措施。在做好疫情防控的同時(shí)，及時(shí)根據(jù)進(jìn)展情況動(dòng)態(tài)調(diào)整措施，疏通痛點(diǎn)、堵點(diǎn)，做好復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作，推進(jìn)正常就醫(yī)秩序的盡快恢復(fù)。總之，疫情防控與復(fù)工復(fù)產(chǎn)要兩手抓，兩手都要硬。既要防止醫(yī)院出現(xiàn)因醫(yī)患交叉感染導(dǎo)致大面積關(guān)停或整個(gè)院區(qū)關(guān)停的重大風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)不良影響，又要落實(shí)年度重點(diǎn)任務(wù)，結(jié)合疫情調(diào)整年度相關(guān)工作計(jì)劃與任務(wù)，保重點(diǎn)，抓機(jī)遇，為疫情常態(tài)化下醫(yī)院正常運(yùn)營提供保障，避免出現(xiàn)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 通過落實(shí)相關(guān)措施拓寬服務(wù)范圍與提升服務(wù)能力

新冠肺炎疫情以來，醫(yī)院業(yè)務(wù)量大幅下降。公立醫(yī)院可利用這段時(shí)間關(guān)注和處理在以往還未來得及做或尚未完成的一些工作，通過相關(guān)措施的落實(shí)進(jìn)一步拓寬醫(yī)療服務(wù)范圍，提升醫(yī)療服務(wù)能力。如針對疫情，結(jié)合醫(yī)院相關(guān)優(yōu)勢病種和技術(shù)品牌，加強(qiáng)宣傳。中醫(yī)科或中醫(yī)醫(yī)院可以加強(qiáng)中醫(yī)治未病理念、中醫(yī)優(yōu)勢病種和適宜技術(shù)宣傳，在履行社會(huì)責(zé)任的同時(shí)提高科室及醫(yī)院知名度。加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，苦練內(nèi)功，為開展新技術(shù)、新項(xiàng)目做好準(zhǔn)備，提高醫(yī)療服務(wù)能力。通過優(yōu)化流程改善服務(wù)，從患者角度出發(fā)，為患者提供云下單、云復(fù)印以及遠(yuǎn)程視頻探望患者等貼心服務(wù)，吸引病源?？紤]到患者對在醫(yī)院就診過程中發(fā)生院內(nèi)感染的擔(dān)憂，公立醫(yī)院可以做好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的申報(bào)和實(shí)施工作，采用線上復(fù)診，線上線下相結(jié)合，既為患者提供就醫(yī)便利，又給醫(yī)院增加業(yè)務(wù)量提供途徑。抓住疫情期間患者較少的契機(jī)，優(yōu)化調(diào)整科室布局與人員安排，為醫(yī)院發(fā)展提供新的平臺(tái)。例如梳理學(xué)科、?？瓢l(fā)展與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的匹配情況，著力查缺補(bǔ)漏，突出特色優(yōu)勢學(xué)科。門診可以結(jié)合各科室門診量，尤其是下午和節(jié)假日工作量，盤活門診診室稀缺資源。病房根據(jù)床位使用率和平均住院日情況，調(diào)整科室床位數(shù)量，為一些學(xué)科發(fā)展前景好、特色優(yōu)勢突出的門診科室設(shè)立病房。鼓勵(lì)開展日間手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)，深入調(diào)研手術(shù)室的手術(shù)間使用情況，優(yōu)化手術(shù)排班，提高使用效率。中醫(yī)醫(yī)院大力開展中醫(yī)適宜技術(shù)，篩選優(yōu)勢病種。

2.3 通過落實(shí)成本管控措施降低醫(yī)院運(yùn)營成本

疫情下醫(yī)院運(yùn)營成本增加，因此，落實(shí)成本管控措施，提高成本管控意識(shí)成為當(dāng)前形勢下醫(yī)院的必要選擇。成本管控措施可從以下方面展開：在耗材管控上，需加強(qiáng)防護(hù)物資的管理工作?？砂凑占袣w集、按崗定標(biāo)、按人發(fā)放的原則，資產(chǎn)管理部門及業(yè)務(wù)管理部門可根據(jù)崗位和出勤人數(shù)定量發(fā)放口罩、帽子、防護(hù)服等物資，臨床醫(yī)技、后勤保障等不同部門按照崗位的不同防控風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別發(fā)放相應(yīng)級(jí)別的防護(hù)物資。資產(chǎn)管理部門需及時(shí)統(tǒng)計(jì)各科室防護(hù)用品使用清單，隨時(shí)了解庫存數(shù)量，避免物資浪費(fèi)或外流，既要做好醫(yī)護(hù)人員疫情防控的物資保障工作，又要降低運(yùn)營成本。在人員調(diào)配上，可根據(jù)疫情防控情況與患者就診數(shù)量，動(dòng)態(tài)調(diào)整門診、病區(qū)的開診數(shù)量、區(qū)域和時(shí)間。例如可根據(jù)情況關(guān)閉或合并相關(guān)科室（區(qū)域），統(tǒng)籌排班，減少人員及相關(guān)水電氣暖等后勤支出，在降低運(yùn)營成本的同時(shí)減少醫(yī)護(hù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。結(jié)合疫情下醫(yī)院運(yùn)營狀況的改變，及時(shí)調(diào)整預(yù)算數(shù)據(jù)，從嚴(yán)審配各項(xiàng)日常支出，尤其是嚴(yán)格控制臨床醫(yī)技科室購買醫(yī)療設(shè)備的沖動(dòng)[6]，提高職工節(jié)約成本意識(shí)。在科室績效考核上，將成本管控情況與科室績效掛鉤，一方面突出不同科室不同的疫情防控風(fēng)險(xiǎn)，另一方面可增加“百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料”指標(biāo)的分值權(quán)重或提高成本效益績效在總績效核算中的比重。

2.4 通過強(qiáng)化運(yùn)營分析提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理能力

醫(yī)院運(yùn)營管理部門需加強(qiáng)分析職能，每月及時(shí)匯報(bào)疫情期間醫(yī)院復(fù)工復(fù)產(chǎn)及運(yùn)營效益情況。三級(jí)醫(yī)院可由總會(huì)計(jì)師牽頭，設(shè)立醫(yī)院管理研究室，建立監(jiān)測分析匯報(bào)機(jī)制，深入、全面地做好運(yùn)營分析工作。通過強(qiáng)化運(yùn)營分析，提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理能力。從工作量、醫(yī)療質(zhì)量、收入、支出、現(xiàn)金流等不同角度分析醫(yī)院財(cái)務(wù)要素和非財(cái)務(wù)要素的同比、環(huán)比情況。同比主要反映疫情造成的損失程度，環(huán)比主要觀察醫(yī)院復(fù)工復(fù)產(chǎn)的推進(jìn)情況。非財(cái)務(wù)要素的發(fā)展變化是財(cái)務(wù)要素變動(dòng)的原因，通過分析收入結(jié)構(gòu)變化情況了解醫(yī)院收入的質(zhì)量（含金量）情況；通過分析支出結(jié)構(gòu)情況了解醫(yī)院成本控制重點(diǎn)以及疫情防控導(dǎo)致新增運(yùn)營成本大小情況；通過一些核心指標(biāo)衡量醫(yī)院的運(yùn)營效益和質(zhì)量變化情況，例如醫(yī)療服務(wù)收入、醫(yī)療服務(wù)收入占比、可支配收入、自收自支結(jié)余、自收自支結(jié)余率等；測算醫(yī)院及科室的固定成本、變動(dòng)成本，通過本量利分析確定醫(yī)院整體以及科室的盈虧平衡點(diǎn)（保本點(diǎn)）；通過保本點(diǎn)分析，確定醫(yī)院及科室的復(fù)工復(fù)產(chǎn)盈虧平衡目標(biāo)業(yè)務(wù)量；通過分析現(xiàn)金流入和流出情況，重點(diǎn)分析流出的主要項(xiàng)目，及時(shí)觀察醫(yī)院現(xiàn)金流發(fā)展態(tài)勢。醫(yī)院的運(yùn)營管理部門可以建立科室運(yùn)營助理專員機(jī)制，協(xié)助臨床科室對疫情防控常態(tài)化下科室運(yùn)營的效率和效益進(jìn)行系統(tǒng)分析，尤其是結(jié)合科室各項(xiàng)指標(biāo)完成情況、工作量開展情況、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營情況，分析科室績效與這些指標(biāo)的關(guān)系，調(diào)動(dòng)科室積極性，提升科室職業(yè)化管理能力和運(yùn)營水平。此外，可強(qiáng)化醫(yī)院成本管控并逐步實(shí)施全面預(yù)算管理。在核算層面，一方面，應(yīng)提升成本核算數(shù)據(jù)質(zhì)量；另一方面，加強(qiáng)成本數(shù)據(jù)的應(yīng)用，激勵(lì)科室主動(dòng)管控成本，并進(jìn)行全面預(yù)算管理，將一切收入與支出細(xì)化分解到各個(gè)職能部門和臨床科室，并與日常運(yùn)營、目標(biāo)管理、績效考核緊密結(jié)合[7]。最后，要做好應(yīng)付賬款及資本性支出等現(xiàn)金流出項(xiàng)目的統(tǒng)籌管理，主要是關(guān)注當(dāng)期的收入和支出，尤其是關(guān)注收入規(guī)模和結(jié)余情況。疫情發(fā)生后，部分醫(yī)院現(xiàn)金流出現(xiàn)一定的問題。在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理上，需及時(shí)關(guān)注現(xiàn)金流的變化態(tài)勢。結(jié)合人員基本工資、社保費(fèi)用等固定現(xiàn)金支出項(xiàng)目以及復(fù)工復(fù)產(chǎn)進(jìn)行中現(xiàn)金流入情況，測算現(xiàn)金流下一步發(fā)展方向。重點(diǎn)針對藥品耗材應(yīng)付賬款的周期、資本性支出的合同約定和付款進(jìn)度、疫情期間績效發(fā)放額度等情況做出相應(yīng)的優(yōu)化調(diào)整。科學(xué)統(tǒng)籌安排一些現(xiàn)金流消耗較大的項(xiàng)目，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

3 討論

疫情防控常態(tài)化下，公立醫(yī)院的經(jīng)營管理面臨新的問題和挑戰(zhàn)。持續(xù)增大的運(yùn)營壓力進(jìn)一步倒逼公立醫(yī)院深入思考醫(yī)院日常運(yùn)營管理中不夠科學(xué)、不夠精細(xì)化等相關(guān)問題，并采取相關(guān)措施。在疫情防控與復(fù)工復(fù)產(chǎn)兩手抓的背景下，公立醫(yī)院可通過加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)、開展新技術(shù)與新項(xiàng)目、優(yōu)化服務(wù)流程、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等措施拓寬服務(wù)范圍與提升醫(yī)療服務(wù)能力?？沙浞职l(fā)揮總會(huì)計(jì)師在醫(yī)院運(yùn)營管理中的能力與優(yōu)勢，科學(xué)、系統(tǒng)分析醫(yī)院經(jīng)營狀況，提高醫(yī)院運(yùn)營決策水平。通過科室運(yùn)營助理專員協(xié)助科室提升運(yùn)營管理水平；通過強(qiáng)化醫(yī)院成本管控并逐步實(shí)施全面預(yù)算管理，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益；通過及時(shí)關(guān)注現(xiàn)金流趨勢以及統(tǒng)籌安排現(xiàn)金流出額較大的項(xiàng)目，避免財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。總之，通過一系列經(jīng)營管理措施的科學(xué)推進(jìn)，將有利于提升醫(yī)院運(yùn)營管理的精益化水平。公立醫(yī)院在建立規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的道路上將邁上新的臺(tái)階。