王立新 余仙容 繆崇 曹華

在加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的大背景下，國家對三級公立醫(yī)院的考核從單一的等級評價已演變?yōu)閷︶t(yī)院各類數(shù)據(jù)統(tǒng)計指標的考核。根據(jù)國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見，明確以確保結(jié)果真實客觀、強化數(shù)據(jù)分析應(yīng)用為基本原則，通過績效考核推動醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的提升。各三級公立醫(yī)院需對照績效考核指標體系，進行醫(yī)院績效的自查自評工作[1]。我院于2019年初組織開展績效考核自查自評工作，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理中運用了基于“一動力三循環(huán)”管理模式的“3S”方法，即：標準化(Standardization)、穩(wěn)定化(Stabilization)、專業(yè)化(Specialization)，從而加強數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理，完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計指標，取得了較好效果。

1 醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計的主要問題

我院嚴格遵照績效考核工作意見的基本原則和考核指標體系要求[2]，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理過程中發(fā)現(xiàn)3個亟待解決的問題：一是統(tǒng)計口徑多樣化。因臨床數(shù)據(jù)標準化、規(guī)范化建設(shè)還未完善，異構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)統(tǒng)計存在多種口徑；統(tǒng)計管理人員為滿足短期統(tǒng)計需求，未按數(shù)據(jù)標準制定統(tǒng)計口徑，標準化、規(guī)范化意識弱[3]。二是統(tǒng)計結(jié)果不穩(wěn)定。同樣時段內(nèi)的同一項統(tǒng)計指標，在以后不同時期可能會得出不同的統(tǒng)計結(jié)果，即歷史統(tǒng)計結(jié)果可能會在未來發(fā)生變化，影響出院統(tǒng)計報表，違背結(jié)果真實客觀原則。三是統(tǒng)計指標作用弱。統(tǒng)計指標體系不健全，無法覆蓋所有數(shù)據(jù)指標；統(tǒng)計指標集成度低，缺少專業(yè)信息化系統(tǒng)支撐；統(tǒng)計指標應(yīng)用度低[4]，未發(fā)揮決策指導(dǎo)作用。

2 基于“一動力三循環(huán)”管理模式的“3 S”方法

黃發(fā)云等[5]提出“一動力三循環(huán)”醫(yī)療質(zhì)量管理模式，參考人體各循環(huán)系統(tǒng)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法，以具備“團結(jié)-協(xié)作-奉獻”精神的“醫(yī)療團隊”為動力源，以“管理-技術(shù)-規(guī)范”為創(chuàng)新環(huán)，“政策-人文-制度”為決策環(huán)，患者“安全-便捷-舒適”為目標環(huán)，構(gòu)建了科學(xué)實用的管理模式，豐富了醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵并在實踐中取得了較好效果。我院基于“一動力三循環(huán)”模式，針對醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計的主要問題，以具有“求實-協(xié)作-負責”的醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理團隊為動力源，在決策環(huán)“政策-規(guī)范-指標”的引導(dǎo)下，融合創(chuàng)新環(huán)“標準化-穩(wěn)定化-專業(yè)化”，引入“3S”醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理方法，最終使醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)達到“精準-可靠-活力”的目標環(huán)。技術(shù)路線見圖1。

圖1 基于“一動力三循環(huán)”的“3S”方法技術(shù)路線圖

2.1 醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理中的動力源

建設(shè)一支在醫(yī)院層面的數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理團隊作為動力源，以統(tǒng)計科室為中心，包含醫(yī)務(wù)、財務(wù)、醫(yī)保、藥學(xué)、病案、信息等專業(yè)科室成員，秉持求實、協(xié)作、負責的精神，追求真實客觀的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，敢于探究統(tǒng)計數(shù)據(jù)問題；營造協(xié)作氛圍，各成員協(xié)同配合，相互促進；強調(diào)醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計建設(shè)的重要性和緊迫性，對績效考核和醫(yī)院整體建設(shè)高度負責。

2.2 醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理中的目標環(huán)

醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理的目標環(huán)是“精準-可靠-活力”，即通過醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理為績效考核和醫(yī)院建設(shè)提供精準、可靠的統(tǒng)計指標[6]，并增強統(tǒng)計指標活力，充分發(fā)揮統(tǒng)計數(shù)據(jù)的決策指導(dǎo)作用[7]。

2.3 “3S”醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理方法

決策環(huán)以三級公立醫(yī)院績效考核等相關(guān)政策為指導(dǎo)，結(jié)合考核指標體系要求和醫(yī)院運營管理制度，融合創(chuàng)新環(huán)數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理理念，即在醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理中遵循醫(yī)療數(shù)據(jù)標準，保證數(shù)據(jù)穩(wěn)定輸出，堅持專業(yè)信息系統(tǒng)支撐，形成“標準化-穩(wěn)定化-專業(yè)化”的“3S”醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理方法，達到目標環(huán)的建設(shè)目標。

2.3.1 標準化

2.3.1.1 指標解讀標準化

動力源成員需充分理解統(tǒng)計指標的標準內(nèi)涵和算式，為院內(nèi)各科提供標準而詳細的指標解讀[3]。實施“歸口負責制”管理，各成員對所歸口的統(tǒng)計指標具有院內(nèi)唯一的釋義權(quán)，并負責對指標演變、迭代等生命周期的跟進。比如，因指標出處不同引起指標內(nèi)涵或算式有異議時，歸口成員聯(lián)系指標出處，明確釋義，保證指標數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑一致。

2.3.1.2 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)標準化

引入衛(wèi)生行業(yè)信息基本數(shù)據(jù)集，強化醫(yī)院數(shù)據(jù)集和指標體系的標準化建設(shè)，由信息科室對醫(yī)院的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)性進行標準化改造，包括診斷和手術(shù)操作字典、門診診療、病案首頁、手術(shù)記錄等醫(yī)療數(shù)據(jù)；同時對醫(yī)療數(shù)據(jù)的生成工具，如醫(yī)生工作站、門診電子病歷、電子簽名等系統(tǒng)進行相應(yīng)改造，消除異構(gòu)系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)差異，使其得出的醫(yī)療數(shù)據(jù)符合標準規(guī)范。

2.3.1.3 統(tǒng)計流程標準化

由統(tǒng)計科室統(tǒng)一協(xié)調(diào)動力源成員制定各類統(tǒng)計數(shù)據(jù)的收集、組織、核查、上報、反饋、整改等環(huán)節(jié)的管理辦法，健全數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作流程[8]。建立各環(huán)節(jié)臺賬機制，記錄統(tǒng)計流程中實施人、實施對象、指標情況等信息，確保每個環(huán)節(jié)工作嚴格按照標準化流程推進。

2.3.2 穩(wěn)定化

2.3.2.1 數(shù)據(jù)生成穩(wěn)定化

醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的生成和采集點分布在全院各個科室，存在系統(tǒng)種類多、人為失誤多等因素。由信息科室與臨床醫(yī)技科室配合，制定并推廣各業(yè)務(wù)系統(tǒng)合理的操作流程；落實崗前培訓(xùn)制度[9]，每名終端工作員工都培訓(xùn)到位，能熟練操作相應(yīng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)后方可上崗，最大程度保證基礎(chǔ)數(shù)據(jù)穩(wěn)定準確錄入。

2.3.2.2 指標核查穩(wěn)定化

統(tǒng)計科室是指標最終匯總點，在統(tǒng)計科室設(shè)立指標監(jiān)控核查崗，定期對易發(fā)生結(jié)果不穩(wěn)定的統(tǒng)計指標進行核查[10]，對日報數(shù)據(jù)做到每日核查，對上報數(shù)據(jù)做到逐項核查，并將核查結(jié)果反饋給相關(guān)業(yè)務(wù)科室進行整改。增加穩(wěn)妥的獎懲激勵制度，旨在降低核查糾錯率，促進指標結(jié)果穩(wěn)定。

2.3.2.3 統(tǒng)計溯源穩(wěn)定化

加強臨床、運營數(shù)據(jù)中心建設(shè)[11]，由信息科室建立各業(yè)務(wù)系統(tǒng)與數(shù)據(jù)中心定期同步機制，將業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)納入各數(shù)據(jù)中心；同時，按照統(tǒng)一協(xié)調(diào)、分類實施的方案，逐類將統(tǒng)計源與實時生產(chǎn)環(huán)境隔離開，最終溯源到數(shù)據(jù)中心，保證統(tǒng)計源數(shù)據(jù)的穩(wěn)定。

2.3.3 專業(yè)化

2.3.3.1 指標體系專業(yè)化

設(shè)計并健全數(shù)據(jù)統(tǒng)計指標體系，將各類運營數(shù)據(jù)進行有機整合，有助于醫(yī)院管理體系的形成[12]。根據(jù)三級公立醫(yī)院績效考核指標[2]，我院統(tǒng)計科室在醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價4大指標體系的基礎(chǔ)上，結(jié)合?？漆t(yī)院考核指標，把統(tǒng)計指標細化為9類：①醫(yī)療資源指標；②醫(yī)療質(zhì)量指標；③業(yè)務(wù)量指標；④財務(wù)指標；⑤效率指標；⑥醫(yī)保指標；⑦用藥指標；⑧滿意度指標；⑨?？漆t(yī)療指標。并將醫(yī)院統(tǒng)計報表按照9類指標進行歸類。

2.3.3.2 支撐系統(tǒng)專業(yè)化

建立醫(yī)院統(tǒng)一的專業(yè)統(tǒng)計支撐信息系統(tǒng)，集成各指標體系，直觀、高效地展示統(tǒng)計指標[13]。數(shù)據(jù)集成以標準數(shù)據(jù)集為主線，對分散在醫(yī)院各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進行重新組織，自動生成統(tǒng)計指標，符合績效考核中定量指標上報要求；采用多種圖形化方式相結(jié)合，進行統(tǒng)計指標的可視化展示[14]，提升數(shù)據(jù)整合效果；結(jié)合手機短信、APP推送等方式，每日定時定點向管理者發(fā)布醫(yī)院的運營數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)院管理者快速掌握醫(yī)院運營概況。

2.3.3.3 數(shù)據(jù)作用專業(yè)化

建立數(shù)據(jù)模型，劃分數(shù)據(jù)主題，挖掘指標體系間的關(guān)系，提升統(tǒng)計指標的決策指導(dǎo)作用[15]。通過財務(wù)指標體系中的門診、住院收入及次均費用等，宏觀上了解醫(yī)院總體運營情況；通過用藥指標體系中的藥占比、抗菌藥物使用強度等，掌握醫(yī)院合理用藥情況；通過業(yè)務(wù)量指標中的門急診人次、出院人次等，細化至科室和個人，輔助管理者優(yōu)化醫(yī)療資源調(diào)配。

3 實施成效

我院于2019年初組建了數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理動力源團隊，由院領(lǐng)導(dǎo)負責，統(tǒng)計科室組織推行“3S”方法。在推動醫(yī)院數(shù)據(jù)標準化建設(shè)、保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)可靠、發(fā)揮數(shù)據(jù)決策作用等方面均取得了良好的成效。

3.1 統(tǒng)計結(jié)果精準統(tǒng)一

“3S”方法推行初期，我院信息科陸續(xù)完成電子病歷文書的結(jié)構(gòu)化完善工作，同時加強醫(yī)囑、檢驗、檢查、治療項目的結(jié)構(gòu)化存儲和引用。結(jié)構(gòu)化病歷的使用科室占比從2019年1月的5%增長到2020年1月的91%，三級公立醫(yī)院績效考核住院相關(guān)的9個定量指標中，已有8個均采用結(jié)構(gòu)化病歷數(shù)據(jù)作為統(tǒng)計源，且統(tǒng)計口徑均符合考核指標要求。

3.2 統(tǒng)計數(shù)據(jù)真實可靠

針對我院設(shè)計的統(tǒng)計指標體系，通過對“3S”方法實踐約1年后的2020年1月和2019年同期的報表總數(shù)量、有效報表數(shù)，即統(tǒng)計口徑符合績效考核指標要求且為指標上報提供數(shù)據(jù)的報表數(shù)進行比較，報表總量有所增加，報表有效率明顯增長，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 實施前后各指標體系報表的有效情況比較

3.3 統(tǒng)計指標高效活力

整理院內(nèi)統(tǒng)計數(shù)據(jù)合理歸到9類指標體系中，基于指標體系自動生成多形式的統(tǒng)計指標，并將指標結(jié)果用于指導(dǎo)醫(yī)院精細化管理，初現(xiàn)成效。

我院目前正積極推進醫(yī)院輔助決策系統(tǒng)和數(shù)據(jù)中心的完善工作，通過專業(yè)化方法提前明確了系統(tǒng)建設(shè)目標，前期需求調(diào)研工作進度比預(yù)計提早1個月。在滿足醫(yī)院發(fā)展和各科室定制需求的同時，有效降低了系統(tǒng)建設(shè)風險。

4 討論

由于基礎(chǔ)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)來源渠道增多，會生成潛在的錯誤數(shù)據(jù)，如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等自助平臺渠道；其次，因政策因素引起指標內(nèi)容變化，會影響指標的指導(dǎo)作用。根據(jù)“一動力三循環(huán)”的反饋建言模式，可通過反饋建言機制完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理中存在的不足。

對于生成潛在錯誤數(shù)據(jù)問題，信息科室成員需嚴格設(shè)定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等自助平臺的數(shù)據(jù)錄入規(guī)則，及時截斷錯誤數(shù)據(jù)的流入渠道。同時加強院內(nèi)各錄入終端的管理，做到專機專用，規(guī)范各類業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的生成渠道。依照創(chuàng)新環(huán)方法對已生成的錯誤數(shù)據(jù)做上待改標記，并在各終端界面提醒操作者及時改正。對于影響指標指導(dǎo)作用問題，動力源成員通過不斷地學(xué)習(xí)和理解各類統(tǒng)計指標規(guī)范的涵義和指導(dǎo)作用，依照創(chuàng)新環(huán)方法給統(tǒng)計指標重新賦能，并適時調(diào)整院內(nèi)指標體系，保持統(tǒng)計指標的活力。

我院在三級公立醫(yī)院績效考核方案的指導(dǎo)下，實踐基于“一動力三循環(huán)”的“3S”醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理方法，已取得了初步成效，但該方法只有順應(yīng)國家醫(yī)療體制改革趨勢，符合三級公立醫(yī)院績效考核方案具體要求，滿足醫(yī)院內(nèi)部管理需求，持續(xù)推進提升，才能具有旺盛的生命力，不斷滿足醫(yī)院新時期建設(shè)發(fā)展需求。