殷勇

公共衛(wèi)生應(yīng)急事件伴隨著人類社會發(fā)展時有發(fā)生，一旦出現(xiàn)，基層社區(qū)執(zhí)行權(quán)下沉治理、數(shù)據(jù)信息協(xié)同、物資供需匹配、輿情管理等問題成為健全公共衛(wèi)生應(yīng)急管理系統(tǒng)的一大障礙。與此同時，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)正由高速發(fā)展到高質(zhì)量發(fā)展階段，制度不斷健全的背后是政府的不斷主導(dǎo)，我國傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生體系帶有較濃厚的重行政、輕專業(yè)的色彩[1]。而具有韌性的公共衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)是一項復(fù)雜的工程，需要信息技術(shù)的基礎(chǔ)來支撐醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)數(shù)據(jù)的收集、分析、共享與決策，打造社會公共以分布式群體協(xié)同參與管理與決策，不僅需要做好突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)警處置，更要做好公共危機的來源可溯、去向可查、責(zé)任可究。區(qū)塊鏈技術(shù)的出現(xiàn)與公共衛(wèi)生應(yīng)急管理具有天然契合之處，本文通過區(qū)塊鏈技術(shù)的去中心化、防篡改、可追溯、信息透明、可分享、隱私安全保障等屬性研究讓公共醫(yī)療衛(wèi)生參與主體共同上鏈，由區(qū)塊鏈智能合約根據(jù)事先預(yù)定的約定自動化執(zhí)行各項事務(wù)，改變傳統(tǒng)由中心化擔(dān)任“信任中介”角色帶來危機管理弊端，構(gòu)建突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理生態(tài)系統(tǒng)。

1 區(qū)塊鏈理論及應(yīng)用研究概述

區(qū)塊鏈（Blockchain）技術(shù)作為比特幣的底層技術(shù)，實際上由兩部分組成，一個是“區(qū)塊”，一個是“鏈”，實質(zhì)上是把數(shù)據(jù)庫中需要儲存的數(shù)據(jù)劃分一系列的信息區(qū)塊組成，每一個區(qū)塊按時間先后順序生成，區(qū)塊上記載著其從創(chuàng)建以來所有的價值活動，支持多方協(xié)作參與[2]。網(wǎng)絡(luò)中用戶所發(fā)出的所有賬戶改變指令形成一個集合體。打破傳統(tǒng)必須要對第三方機構(gòu)“中心化”的依賴，建立在諸多合同規(guī)定的安全機制進(jìn)行身份認(rèn)證，保證信息鏈接到區(qū)塊的數(shù)據(jù)內(nèi)容不會被惡意篡改。區(qū)塊鏈的關(guān)鍵要素主要包括分布式賬本、共識機制、智能合約等，它是區(qū)塊鏈在各個領(lǐng)域安全運轉(zhuǎn)的工作環(huán)境和基層組件[3]。區(qū)塊鏈技術(shù)從誕生到不斷成熟，給行業(yè)帶來了無限機遇，經(jīng)過10多年的優(yōu)化發(fā)展，區(qū)塊鏈在金融科技、智能物流、工業(yè)制造等行業(yè)得到了廣泛的應(yīng)用，極大地改變了社會生活方式。隨著國內(nèi)外對區(qū)塊鏈技術(shù)與其他行業(yè)融合的不斷探索，所涉及的醫(yī)療細(xì)分領(lǐng)域越來越豐富，在醫(yī)療企業(yè)信息化、醫(yī)療保險行業(yè)、基因組學(xué)、醫(yī)療技術(shù)開發(fā)等領(lǐng)域紛紛引入?yún)^(qū)塊鏈技術(shù)。據(jù)國際商業(yè)機器公司預(yù)測，2020年全球56%醫(yī)療機構(gòu)將積極推進(jìn)區(qū)塊鏈的醫(yī)療利用。

2 突發(fā)公共醫(yī)療危機事件下應(yīng)急處理存在的問題分析

2.1 基層社區(qū)應(yīng)急處置能力僵化

社區(qū)作為危機防控的基本單元，在面對突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件時，公權(quán)力[4]通過動員社區(qū)群眾和社會力量來保障人民群眾的基本生活和健康需求。但由于基層工作人員數(shù)量和能力儲備不足，導(dǎo)致執(zhí)行力低效和越界等現(xiàn)象，往往在處理危機時管理意識僵化，依靠上級政府的部署展開工作，主動應(yīng)急預(yù)防能力較差。在展開事件工作時存在形式主義，社區(qū)居民健康信息登記記錄成為紙上談兵，處理方式工具化，過多流于形式；基層工作人員根據(jù)主觀判斷自由的裁決，不能夠因地制宜制定科學(xué)合理、行之有效的防控策略，缺乏監(jiān)督導(dǎo)致任性而為；社區(qū)治理主體的分散，使其面對危機倉促應(yīng)對處理，社區(qū)的低自主治理權(quán)使居民難以配合工作，工作協(xié)調(diào)能力差。社區(qū)多元治理主體的協(xié)作是應(yīng)對突發(fā)公共醫(yī)療衛(wèi)生事件的關(guān)鍵舉措。

2.2 數(shù)據(jù)孤島及信息協(xié)同化程度低

我國現(xiàn)有的醫(yī)療機構(gòu)地域性強，信息化程度嚴(yán)重不足，傳統(tǒng)的醫(yī)療數(shù)據(jù)采用柜式儲存和紙質(zhì)記錄，不同醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)資源儲存集中且沒有統(tǒng)一的儲存方法，信息資源共享化程度不高，醫(yī)療數(shù)據(jù)孤島化現(xiàn)象嚴(yán)重。個人健康數(shù)據(jù)管理需求與醫(yī)院有效安全利用和管理數(shù)據(jù)存在矛盾，這種現(xiàn)象來源于不同醫(yī)療機構(gòu)存在競爭或涉及核心機密導(dǎo)致不愿共享醫(yī)療數(shù)據(jù)成果。醫(yī)院和患者之間缺乏信任機制，患者不愿將自己的健康隱私在第三方進(jìn)行流通，擔(dān)心自己的隱私存在安全隱患。此外，醫(yī)療數(shù)據(jù)在分享過程中還可能被惡意攻擊，數(shù)據(jù)的安全共享機制和完整性得不到保證，高昂的數(shù)據(jù)成本和信任機制的缺失加大了危機防控跨時間和空間的難度。

2.3 慈善組織公信力不足

伴隨著我國公益事業(yè)良好發(fā)展且不斷改革的同時也逐漸顯露出一些問題，傳統(tǒng)公益事業(yè)存在的最大弊端是缺乏社會公信力，在突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件中，管理醫(yī)療物資的組織內(nèi)部治理制度不夠健全，醫(yī)療物資去向分配欠合理、財務(wù)信息不透明等問題導(dǎo)致社會公眾對慈善組織產(chǎn)生懷疑，對慈善關(guān)注度不高[5]。慈善機構(gòu)對于來自社會各界捐助的應(yīng)急醫(yī)療物資和善款不能及時準(zhǔn)確發(fā)放、物資供需調(diào)度失調(diào)，有的地方物資配送“卡在最后一公里”等類似問題時有發(fā)生[6]。導(dǎo)致醫(yī)療物資緊缺、耽誤醫(yī)療危機的防控措施落實的背后原因除了相關(guān)責(zé)任主體不作為外，還有就是面對突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件時，信息公開不夠，跨時空、跨地區(qū)的協(xié)同機制缺乏相應(yīng)技術(shù)支持等。無論是互聯(lián)網(wǎng)眾籌還是傳統(tǒng)捐贈，民眾對于慈善機構(gòu)透明度的認(rèn)可是提升公信力的關(guān)鍵要素。

2.4 網(wǎng)絡(luò)謠言缺乏行之有效的監(jiān)管

突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件的緊迫性、破壞性以及未知性，使社會公眾普遍存在恐慌和焦慮，對信息獲取的需求強烈。此外，突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件是謠言滋生之地，網(wǎng)絡(luò)謠言因公共危機而起，謠言得不到有效的治理又會加劇危機防控[7]?；ヂ?lián)網(wǎng)、云計算和大數(shù)據(jù)的興起助推網(wǎng)絡(luò)信息高流動性，打破了傳統(tǒng)社會組織由于跨時空、跨地區(qū)造成的信息閉塞，但未能解決其信息交流過程中安全審核和信任機制問題，信息傳播的同時也會涌現(xiàn)出大量的虛假信息在社會上傳播，信任機制的缺失導(dǎo)致社會信息和資本的流動需要依賴于政府的高度管制，價值交換仍然依賴于中心化模式?；趨^(qū)塊鏈技術(shù)去中心化和無需信任的特征，利用其對網(wǎng)絡(luò)謠言進(jìn)行治理和監(jiān)管，具有重要的實際意義。

3 區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用于公共衛(wèi)生應(yīng)急管理的對策分析

面對社會公共衛(wèi)生應(yīng)急事件發(fā)生的非正常性、社會流動性強、可控性差、需求的隨機性等特點，以信息協(xié)同為目標(biāo)，利用區(qū)塊鏈技術(shù)可以使醫(yī)療危機防控高效運行、多節(jié)點參與、智能化監(jiān)測，彌補中心化人為參與的短板，改善數(shù)據(jù)實效性缺乏保障、應(yīng)急物流系統(tǒng)供需匹配脫節(jié)等現(xiàn)象。區(qū)塊鏈技術(shù)的優(yōu)勢與突發(fā)公共醫(yī)療衛(wèi)生事件下對應(yīng)急處置的需求之間的契合，可以突破傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在面對突發(fā)危機處理能力的缺陷，見表1。

表1 區(qū)塊鏈技術(shù)屬性與對傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的突破

3.1 通過社區(qū)服務(wù)信息聯(lián)盟架構(gòu)打通應(yīng)急管理的末梢

面對突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件時，基層社區(qū)作為重大醫(yī)療危機預(yù)防和防控第一線，作為國家應(yīng)急管理體系的末梢，做好基層社區(qū)治理是關(guān)鍵?；鶎由鐓^(qū)的應(yīng)急反應(yīng)能力及處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的水平直接關(guān)系到危機管理的成敗[8]。社區(qū)公共應(yīng)急管理體系要以科學(xué)的協(xié)調(diào)管理為基礎(chǔ)，以數(shù)字化技術(shù)為抓手，去中心化協(xié)同治理為支撐，實現(xiàn)風(fēng)險監(jiān)測、管理、防控、評估全周期的應(yīng)急管理系統(tǒng)。依托智能技術(shù)，以社區(qū)內(nèi)外監(jiān)督機制為保障，實現(xiàn)對社區(qū)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理工作的問題識別以及病例對焦[9]。

圖1表示基層社區(qū)智慧化防控多元信息協(xié)同在不同架構(gòu)的區(qū)塊鏈間進(jìn)行跨鏈交易，基層參與主體一同部署在區(qū)塊鏈中，所有健康信息根據(jù)發(fā)生事件記錄在區(qū)塊中，不同信息根據(jù)其敏感性在全開放節(jié)點和半開放節(jié)點的側(cè)鏈和主鏈進(jìn)行跨鏈交易，依賴于區(qū)塊鏈技術(shù)的去中心化、共識算法、密碼學(xué)的交互融合，形成共識機制。社區(qū)衛(wèi)生防控在主權(quán)—聯(lián)盟鏈上進(jìn)行跨平臺多元信息協(xié)同，防控中信息的協(xié)同效率得以提升，通過多節(jié)點共同治理、擴展性強、成員協(xié)同的聯(lián)盟鏈，實現(xiàn)疫情防控以區(qū)塊鏈作為技術(shù)基礎(chǔ)、安全交易和隱私保護(hù)為保障、多元化信息協(xié)同為目標(biāo)的社區(qū)智慧化防控系統(tǒng)。

圖1 社區(qū)智慧化醫(yī)療危機防控多元信息協(xié)同區(qū)塊鏈模型架構(gòu)

3.2 跨鏈技術(shù)打通數(shù)據(jù)壁壘有利于多元數(shù)據(jù)信息協(xié)調(diào)高效共享

隨著電子病歷、可穿戴設(shè)備、傳感器、物聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用數(shù)據(jù)正在以指數(shù)級增長[10]，數(shù)字資產(chǎn)已經(jīng)成為公共醫(yī)療系統(tǒng)機制提升管理效率的新動能，2020年健康碼的推行為服務(wù)人員流動、企業(yè)復(fù)工、學(xué)生復(fù)學(xué)等做好精準(zhǔn)服務(wù)。這顯示著數(shù)字化本身的強化威力，健康碼的推行正是將區(qū)塊鏈作為底層技術(shù)的一次社會化嘗試。針對目前醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)存在的數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象，設(shè)置授權(quán)提取模式，即授權(quán)醫(yī)院或者用于研發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)，給予他們權(quán)限提取所有節(jié)點的非身份信息。通過區(qū)塊鏈分布式技術(shù)儲存患者入鏈以來的健康信息，讓每個用戶從出生開始就擁有自己的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)賬戶，解決患者對自身就診數(shù)據(jù)缺乏訪問控制權(quán)的痛點，使患者的健康信息并非集中于一家或者幾家醫(yī)療機構(gòu)中，而是共享于區(qū)塊鏈的每個節(jié)點中，患者本身對數(shù)據(jù)具有控制權(quán)，解決數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、存在信息孤島、篡改失真、記錄遺漏、泄露個人隱私、數(shù)據(jù)灰色交易等諸多問題[11]。未來，區(qū)塊鏈技術(shù)在公共衛(wèi)生應(yīng)急管理方面將具有重要的應(yīng)用價值。

構(gòu)建圖2數(shù)字化醫(yī)療系統(tǒng)協(xié)同應(yīng)用模式，該模式下一切信息都被記錄在區(qū)塊中，利用核心技術(shù)實現(xiàn)醫(yī)療危機防控精準(zhǔn)高效、醫(yī)療物資供需匹配、信息透明安全，并可精準(zhǔn)溯源，使社會各方環(huán)節(jié)協(xié)同高效運行。區(qū)塊鏈整個傳輸序列中健康信息數(shù)據(jù)的隱私和保密性也至關(guān)重要，利用分布式賬本來實現(xiàn)真實性和可驗證性，只有經(jīng)過授權(quán)和認(rèn)證的機構(gòu)才能讀取數(shù)據(jù)區(qū)塊，并且只有指定的節(jié)點才能執(zhí)行智能合約并驗證區(qū)塊[12]。數(shù)據(jù)的安全共享和患者的隱私保護(hù)倍加重要，區(qū)塊鏈技術(shù)因其不可篡改、可溯源、低成本和能進(jìn)行多簽名、復(fù)雜權(quán)限的管理能力，從而有利于構(gòu)建安全信任關(guān)系，將醫(yī)療數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象抹平。數(shù)字化智慧醫(yī)療技術(shù)基于區(qū)塊鏈技術(shù)的成熟，在個人精準(zhǔn)醫(yī)療、疾病預(yù)防、公共危機預(yù)警領(lǐng)域帶來巨大機遇。

圖2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件下區(qū)塊鏈技術(shù)“數(shù)字化”應(yīng)用在醫(yī)療系統(tǒng)中的協(xié)同應(yīng)用模式

3.3 在醫(yī)療慈善事業(yè)中利用區(qū)塊鏈可實現(xiàn)公益鏈完整公開

區(qū)塊鏈作為一種分布式記賬賬本[13]，該模式下的每筆交易都被記錄在區(qū)塊鏈上。利用區(qū)塊鏈公有鏈技術(shù)與慈善領(lǐng)域創(chuàng)建新的應(yīng)用模式，利用智能合約與慈善事業(yè)天然契合的特性，可以避免傳統(tǒng)公益事業(yè)由于人為操控所帶來的弊端，與中心化交易相比,自動化合約下的公益事業(yè)交易流程不依賴于任何信用背書[14]。工作原理如圖3所示，去中心化交易第一步可以自動通過對象和路徑來匹配交易雙方的訂單契合度，將該筆交易請求提交給所有參與方預(yù)先簽訂好的合同；第二步智能合約驗證交易雙方的訂單、交易者的簽名、訂單有效時間等信息，當(dāng)滿足協(xié)議執(zhí)行的條件時，區(qū)塊中事先規(guī)定的條款自動執(zhí)行，交易雙方進(jìn)行交易結(jié)算。區(qū)塊鏈作為一種新型技術(shù)，該模式下的應(yīng)用模式與傳統(tǒng)慈善組織相比，具有如下優(yōu)勢：使得每一分善款有跡可循，資金公開透明，提升公信力；節(jié)省運營成本，較少人力物力投入，保證公益事業(yè)健康發(fā)展，為解決公共危機應(yīng)急醫(yī)療物資短缺的問題減少阻力。

圖3 公共醫(yī)療危機下醫(yī)療慈善應(yīng)急物資智能合約應(yīng)用模型

3.4 區(qū)塊鏈在謠言治理中可達(dá)到遏制傳播源頭的目的

公共衛(wèi)生應(yīng)急管理戰(zhàn)線時間拉長，防控訊息呈爆炸式增長，信息安全越來越被重視，而信任機制是面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件下謠言治理的一項重要措施。區(qū)塊鏈分布式存儲以其高性能、方便平滑擴容、較高的數(shù)據(jù)安全等優(yōu)勢，保證了區(qū)塊鏈上用戶和信息的安全[15]。信息原創(chuàng)者發(fā)信息的同時，哈希運算獲得數(shù)字摘要，數(shù)字摘要將沒有固定標(biāo)準(zhǔn)的信息轉(zhuǎn)化成固定長度的信息輸出，通過哈希函數(shù)來實現(xiàn)，然后使用私鑰對數(shù)字摘要進(jìn)行加密[16]。與此同時，有必要對區(qū)塊鏈上身份管理進(jìn)行監(jiān)管，利用實名制與區(qū)塊鏈地址進(jìn)行映射綁定，一旦發(fā)現(xiàn)信息被驗證為虛假信息，就能夠快速利用公鑰或者映射關(guān)系來溯源發(fā)布者進(jìn)行信息查證，在虛假信息原創(chuàng)者身份易被確定的前提下，謠言證偽成本也將大為降低。通過利用區(qū)塊鏈公共帳本特性，實現(xiàn)了對全社會開放的信息可溯源機制[17]。在該機制下，謠言的原創(chuàng)者真實身份將無法隱藏，從而達(dá)到事先預(yù)防、遏制虛假信息傳播源頭的目的。

本文從公共衛(wèi)生應(yīng)急事件遏制的緊迫性、難以溯源、安全隱私、信息協(xié)同需求為出發(fā)點，基于區(qū)塊鏈技術(shù)與處理公共衛(wèi)生應(yīng)急事件需求的耦合之處相結(jié)合，以打造“社區(qū)基層衛(wèi)生系統(tǒng)、個人電子健康數(shù)據(jù)庫、智能醫(yī)院管理機制”的數(shù)字化和應(yīng)用化智慧醫(yī)療為目的，基于區(qū)塊鏈技術(shù)原理的通用性來應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，構(gòu)建以醫(yī)院、患者、衛(wèi)生服務(wù)等多節(jié)點共同參與構(gòu)建智慧醫(yī)療系統(tǒng)，讓數(shù)據(jù)變得更加安全，協(xié)同共享變得更加便捷，監(jiān)督管理變得更加柔性，以提高公共衛(wèi)生應(yīng)急管理的效率。但我國區(qū)塊鏈起步相對較晚，基礎(chǔ)性研究、核心技術(shù)和專利仍然處于發(fā)展階段，在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的應(yīng)用仍處于探索階段，其穩(wěn)定性、安全性、普及性均有待提高。本研究基于較強假設(shè)的基礎(chǔ)上，在未來學(xué)術(shù)界和產(chǎn)業(yè)界的應(yīng)用價值尚有待今后研究中進(jìn)一步探索。