文曉懿 田蔚蔚 李光 陶小華 李彥 聶敏艷 劉菊花

【摘要】 目的：探討他克莫司軟膏聯(lián)合308 nm準分子光治療成人面部白癜風患者的效果及對生活質量的影響。方法：選取2019年1月-2020年1月本院收治的100例成人面部白癜風患者，根據隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，每組50例。對照組單純應用308 nm準分子光照射治療，觀察組在對照組的基礎上加用他克莫司軟膏。比較兩組療效及治療前后的皮膚病生活質量指數（DLQI評分）、血清炎性指標（IL-2、IL-17）。結果：治療前，兩組DLQI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組DLQI評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療前，兩組IL-2、IL-17比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組IL-2均高于治療前，IL-17低于治療前，且觀察組IL-2高于對照組，IL-17低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：采用他克莫司軟膏外用聯(lián)合308 nm準分子光照射治療成人面部白癜風療效較好，能夠抑制局部炎性反應、提升患者生活質量，且治療方案安全性較高，具有較高的應用及推廣價值。

【關鍵詞】 他克莫司軟膏 308 nm準分子光 面部白癜風

Clinical Effect of Tacrolimus Ointment Combined with 308 nm Excimer Laser in Adult Patients with Facial Vitiligo and Its Effect on Quality of Life/WEN Xiaoyi， TIAN Weiwei， LI Guang， TAO Xiaohua， LI Yan， NIE Minyan， LIU Juhua. //Medical Innovation of China， 2021， 18（24）： -137

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of Tacrolimus Ointment combined with 308 nm excimer laser in adult patients with facial vitiligo and its effect on the quality of life. Method： A total of 100 adult patients with facial vitiligo admitted to our hospital from January 2019 to January 2020 were selected， and they were divided into observation group and control group according to random number table method， 50 cases in each group. The control group was treated with 308 nm excimer laser alone， and the observation group was treated with Tacrolimus Ointment on the basis of the control group. The curative effect was compared between two groups， dermatology life quality index （DLQI scores） and serum inflammatory indexes （IL-2， IL-17） before and after treatment were compared between two groups. Result： Before treatment， there was no significant difference in DLQI scores between two groups （P>0.05）; after treatment， DLQI scores of both groups were lower than those before treatment， the observation group was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in IL-2 and IL-17 between two groups （P>0.05）; after treatment， IL-2 of both groups were higher than those before treatment， and IL-17 of both groups were lower than those before treatment， and IL-2 of the observation group was higher than that of the control group， IL-17 of the observation group was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between two groups （P>0.05）. Conclusion： The topical application of Tacrolimus Ointment combined with 308 nm excimer laser in the treatment of adult patients with facial vitiligo has good efficacy， can inhibit the local inflammatory response， improve the quality of life of patients， and the treatment plan has high safety， which has high application and promotion value.

[Key words] Tacrolimus Ointment 308 nm excimer laser Facial vitiligo

First-author’s address： Dermatology Hospital of Jiangxi Province， Nanchang 330001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.24.033

白癜風是臨床上較為常見的后天色素性皮膚疾病，目前臨床尚未完全明確其發(fā)病機制，但大部分學者認為白癜風的發(fā)病與遺傳、自身免疫、黑素細胞自身破壞、神經化學等方面密切相關[1-2]。白癜風患者主要臨床表現(xiàn)為局限性或泛發(fā)性的皮膚黏膜色素完全脫失，好發(fā)于手背、手腕、前臂、顏面部以及頸項部，發(fā)生于顏面部的白癜風對患者面部外觀影響極大，并給患者帶來沉重的心理壓力與精神負擔，嚴重影響患者心理健康及生活質量[3]。目前臨床常采用308 nm準分子光治療各型白癜風，但其具體療效與預后受多重因素影響，且療效難以維持穩(wěn)定，因而臨床需聯(lián)合其他內用或外用藥物，不同藥物配伍方案在療效與安全性方面往往存在較大差異[4-5]。本研究通過對100例成人面部白癜風患者進行調查研究，旨在探討他克莫司軟膏聯(lián)合308 nm準分子光治療成人面部白癜風的臨床療效和對患者生活質量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年1月江西省皮膚病?？漆t(yī)院收治的100例成人面部白癜風患者。納入標準：（1）符合《白癜風診療共識（2018）》中相關診斷標準，經臨床癥狀、WOOD燈檢查、皮膚CT檢查確診為白癜風[6];（2）近3個月未接受其他治療;（3）年齡≥18周歲。排除標準：（1）合并精神疾病;（2）處于妊娠期或哺乳期;（3）合并自身免疫系統(tǒng)疾病;（4）合并光敏性皮膚病、濕疹、痤瘡等其他皮膚病。采用隨機數字表法將其觀察組與對照組，每組50例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者均知情同意。

1.2 方法 對照組僅應用308 nm準分子光照射治療，采用美國PhotoMedex公司的威鋒VTRACTM型308 nm準分子光治療儀，先測定皮膚最小紅斑量（MED）值，設定約70% MED值為初始照射劑量，波長308 nm，在皮損處直接進行照射?；颊咴谡丈溥^程中若未發(fā)生紅斑反應，則改為每次遞增10%照射劑量;若患者皮膚出現(xiàn)無癥狀紅斑，維持原劑量至紅斑消退，之后劑量再將劑量增加10%～20%;若患者皮膚局部出現(xiàn)無癥狀鮮紅色斑片時，則停止光療，直至皮損變成淡紅斑，此時光療的劑量和原來的劑量保持不變;若在治療過程中出現(xiàn)水皰、疼痛性癥狀時則需立即停止照射，等待患者皮膚恢復正常方可繼續(xù)治療，照射劑量為最后一次可耐受的劑量。每周照射2次，直至白斑面積消退至80%以上，則改為每周照射1次。觀察組在對照組308 nm準分子光治療基礎上外用0.1%他克莫司軟膏[生產廠家：安斯泰來制藥（中國）有限公司，批準文號：國藥準字J20140148，規(guī)格：10 g︰10 mg]。每日外涂2次，薄涂覆蓋皮損表面即可。兩組均連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組治療前后生活質量指數，采用皮膚病生活質量指數（DLQI）評價白癜風面部皮損患者生活質量情況，0～30分，分數越高表示患者生活質量越差。（2）比較兩組療效。痊愈：治療后白癜風面部癥狀消退且恢復正常膚色;顯效：部分面部病灶斑片明顯消退或縮小，恢復正常的膚色面積約占皮損區(qū)面積50%以上;好轉：白斑皮膚在一定程度上消退、縮小，皮損區(qū)恢復正常面積超過20%，但≤50%;無效：未達到上述治療標準。總有效=痊愈+顯效。（3）比較兩組治療前后的IL-2、IL-17水平。采集患者清晨空腹靜脈外周血3 mL，離心處理后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清IL-2、IL-17水平。（4）比較兩組不良反應發(fā)生情況，包括水皰、疼痛、瘙癢、毛囊炎等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男19例，女31例;年齡21～59歲，平均（35.05±5.78）歲;病程6個月～5年，平均（3.0±1.1）年;進展期25例，穩(wěn)定期25例。觀察組男20例，女30例;年齡22～60歲，平均（35.97±4.50）歲;病程4個月～6年，平均（3.2±1.4）年;進展期25例，穩(wěn)定期25例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后DLQI評分比較 治療前，兩組DLQI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組DLQI評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.361，P<0.05），見表2。

2.4 兩組治療前后IL-2、IL-17水平比較 治療前，兩組IL-2、IL-17比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組IL-2均高于治療前，IL-17均低于治療前，且觀察組IL-2高于對照組，IL-17低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較 對照組出現(xiàn)疼痛1例，水皰2例，瘙癢1例，不良反應發(fā)生率為8.00%（4/50），觀察組出現(xiàn)瘙癢1例，毛囊炎1例，不良反應發(fā)生率為4.00%（2/50）。兩組出現(xiàn)不良反應患者予以對癥處理后癥狀緩解、消失。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.073，P>0.05）。

3 討論

目前臨床對于白癜風的治療方法較為繁多，但仍存在療效不確定、復發(fā)風險高等現(xiàn)象[7-8]。光療是目前臨床治療白癜風的常規(guī)手段之一，常用的光療種類為308 nm準分子光或激光、PUVA和NB-UVB治療，NB-UVB和PUVA為治療白癜風的傳統(tǒng)方式，但由于其照射范圍較廣，對于頑固性白癜風或小面積白癜風無法達到精確照射的目的，極易累及周圍正常皮膚組織，而308 nm準分子光照射治療白癜風是臨床上較為常用且技術成熟的方法，其主要通過加強黑色素細胞的遷移、增殖，促使皮膚恢復正常顏色，并且局部激光照射不會損傷其他部位及周圍正常皮膚。相關研究顯示，采用308 nm準分子光照射治療白癜風療效確切，具有可選擇性精準定位、復發(fā)率低、治療方法簡單快捷、安全性高的優(yōu)點[9-10]。而臨床為進一步提升白癜風治療效果及降低治療后復發(fā)率，通常聯(lián)合其他藥物共同治療以達到穩(wěn)定療效、提升安全性的目的。

根據藥物作用機制通常將白癜風治療藥物分為局限性藥物與系統(tǒng)性藥物，糖皮質激素、鈣調磷酸酶抑制劑等均為常用白癜風治療藥物，但患者個體間療效與安全性差異較大，因此選擇合理、安全、有效的藥物配伍方案一直是近年來白癜風臨床治療研究熱點[11-12]。而本研究結果顯示，治療前，兩組DLQI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組DLQI評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療前，兩組IL-2、IL-17比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組IL-2均高于治療前，IL-17低于治療前，且觀察組IL-2高于對照組，IL-17低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。表明308 nm準分子光照射聯(lián)合他克莫司軟膏治療成人面部白癜風療效更為理想，且不會增加不良反應發(fā)生風險。

他克莫司軟膏是一種臨床常用的外用免疫調節(jié)抑制劑，其藥理機制主要為促進酪氨酸酶的活性與表達，能夠直接穿透細胞膜與細胞內的特異性受體結合，選擇性作用于鈣離子依賴信號轉導途徑，最終導致鈣調磷酸酶失活，也可作用于T細胞與肥大細胞，達到抑制機體T細胞活性、抑制局部異常的免疫反應，進而達到促進黑素細胞增殖的目的，發(fā)揮良好的局部抗炎作用，改善白癜風患者局部皮損情況，并且外用他克莫司軟膏為局部直接用藥，較口服藥物治療具有起效速度快、安全性高、劑量可控的優(yōu)勢[13-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，IL-2為輔助性T淋巴細胞產生的重要免疫調節(jié)因子，其具有良好的促T細胞殺傷作用、強化NK細胞活性的功能，并且在多種疾病中血清IL-2水平均呈明顯降低趨勢，其可能與患者存在細胞免疫功能抑制、外周T細胞與B細胞比例紊亂有關，而通過外用他克莫司軟膏則可有效發(fā)揮免疫調節(jié)抑制作用，改善局部病灶及周圍炎性反應狀態(tài)[16-17]。而IL-17為前炎癥因子，能夠刺激多種細胞釋放炎性因子，促進機體中性粒細胞的聚集，達到促進細胞增殖與抑制部分腫瘤細胞生長的目的，而在皮膚組織中IL-17在局部能夠調節(jié)細胞因子的產生，對表皮生理病理進程均有影響，而在白癜風患者中IL-17主要表現(xiàn)為上調機體其他類型的炎性因子，在一定程度上改變表皮細胞的正常生長環(huán)境，對黑色素細胞產生損傷作用，從而導致白癜風的發(fā)生與加重[18-19]。通過局部應用他克莫司軟膏則可有效抑制皮損區(qū)域炎性反應的發(fā)生、發(fā)展，進而提高成人面部白癜風治療有效率，改善患者生存質量[20-21]。本組研究仍存在一定不足與缺點，如納入的面部白癜風患者僅為100例，臨床觀察樣本量相對較小，可能對結果、結論客觀性產生一定程度的影響，并且本組研究并未結合內用藥物進行多組隨機對照研究，這有待于進一步試驗證實最佳藥物搭配方案。

綜上所述，采用他克莫司軟膏外用聯(lián)合308 nm準分子光照射治療成人面部白癜風療效較好，能夠抑制局部炎性反應、提升患者生活質量，且治療方案安全性較高，具有較高的應用及推廣價值。

參考文獻

[1] Bae J M，Kwon S H，Ju H J，et al.Sub-erythemic and erythemic doses of a 308-nm excimer laser treatment of stable vitiligo in combination with topical tacrolimus：A randomized controlled trial[J].Journal of the American Academy of Dermatology，2020，83（5）：1463-1464.

[2]朱敏剛，魏盛，王音，等.308 nm準分子光治療60例白癜風臨床資料分析[J].中國激光醫(yī)學雜志，2018，27（2）：47-48.

[3]盧宏俐，胡倩倩，何華萍，等.他克莫司乳膏聯(lián)合治療白癜風的療效評價[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2020，20（2）：273-276，298.

[4]劉可，李靜波，高以紅.308 nm準分子光聯(lián)合0.1%他克莫司軟膏治療穩(wěn)定期白癜風的療效及安全性分析[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（7）：39-42.

[5]雷厲，黃進華，曾慶海，等.308 nm準分子激光治療207例穩(wěn)定期白癜風的療效及影響因素[J].中南大學學報（醫(yī)學版），2016，41（9）：979-983.

[6]中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組.白癜風診療共識（2018版），2018，51（4）：247-250.

[7]孫銘徽，陳香儒，劉翔宇，等.CO2點陣激光聯(lián)合他克莫司治療局限型白癜風的臨床療效[J].吉林大學學報：醫(yī)學版，2018，44（5）：1061-1064.

[8] Bae J M，Eun S H，Lee H N，et al.Comparison of 311-nm Titanium：Sapphire laser and 308-nm excimer laser treatment for vitiligo：A randomized controlled non-inferiority trial[J].Lasers in Surgery and Medicine，2019，75（4）：1036-1040.

[9]王劍，聶珊，謝婷，等.308 nm準分子激光對白癜風患者Foxp3、IL-22表達的影響研究[J].中國美容整形外科雜志，2019，30（3）：158-161.

[10]武海恩，劉永斌，單云輝，等.308 nm準分子激光與高能紫外線治療進展期局限型白癜風療效評價[J].中華皮膚科雜志，2018，51（6）：413-416.

[11]徐永平，胡文婷，許愛娥.他克莫司治療白癜風一年的臨床療效觀察[J].中華皮膚科雜志，2020，53（1）：36-39.

[12]薛慧.糖皮質激素及他克莫司軟膏聯(lián)用308 nm準分子激光治療兒童及青少年白癜風的臨床觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（5）：567-569.

[13]劉艷，溫廣東，馬曉蕾，等.他克莫司軟膏外涂聯(lián)合308 nm準分子激光照射治療白癜風的效果觀察[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2019，44（8）：1048-1050.

[14]魯慧，錢華，李巍，等.308準分子激光聯(lián)合他克莫司軟膏治療對白癜風患兒血清免疫球蛋白和IL-17、IL-22的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2020，20（3）：121-124.

[15]馮小燕.308 nm準分子光聯(lián)合他克莫司軟膏治療兒童白癜風療效觀察[J].中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志，2019，18（3）：239-240.

[16]焦建霞.他克莫司軟膏聯(lián)合窄譜中波紫外線治療白癜風療效評價[J].實用醫(yī)藥雜志，2019，14（6）：109-110.

[17]周雪林.藥物配合光療調節(jié)白癜風患者血清IL-2、ICAM-1、α-MSH水平[J].中外醫(yī)學研究，2020，18（11）：42-44.

[18]房欣.白癜風患者外周血IL-17、IL-23水平及白斑Ⅰ號對二者的影響[J].內蒙古中醫(yī)藥，2018，37（4）：10-12.

[19]霍晶.IL-22和IL-17水平的變化對白癜風患者病情發(fā)展的預測作用分析[J].皮膚病與性病，2019，41（4）：74-76.

[20]洪志林，柯風蘭.卡介苗多糖核酸與308 nm準分子激光對白癜風患者外周血Th17細胞亞群的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2016，13（10）：11-14.

[21]王秀.他克莫司軟膏配合308 nm準分子激光治療面部白癜風臨床研究[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2018，12（1）：116-117.

（收稿日期：2021-06-16） （本文編輯：張明瀾）