龔雪萍 江穎慧 冉啟鋒

【摘要】 目的：觀察兒童甲狀腺功能亢進(jìn)癥血脂、血糖水平在甲狀腺激素與心率間的調(diào)節(jié)作用。方法：選取2018年1月-2020年2月于本院就診的甲狀腺功能亢進(jìn)兒童105例為甲亢組，選取同期健康體檢兒童100例為健康對(duì)照組（HC組）。對(duì)受試者進(jìn)行游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）及24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查[24 h的心率（HR）均值]測(cè)定。比較兩組的血糖、血脂、甲狀腺激素、心率相關(guān)指標(biāo);分析甲亢患兒血糖、血脂、甲狀腺激素、心率的相關(guān)性。結(jié)果：甲亢組的HbA1c、TC、FT3、FT4、HR均高于HC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的TG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。甲亢患兒的HbA1c、TC水平與FT3、FT4均呈正相關(guān)（P<0.05）;甲亢患兒的HbA1c與HR呈正相關(guān)（P<0.01）;甲亢患兒的TC與HR呈負(fù)相關(guān)（P<0.01）。在甲亢患兒的TC、HbA1c的中介效應(yīng)模型中，總效應(yīng)為（0.42、0.40）、（0.40、0.41），直接效應(yīng)分別為0.33、0.26，中介效應(yīng)分別為（0.13、0.12）、（0.08、0.13），均達(dá)到顯著性水平（P<0.05），中介效應(yīng)分別占總效應(yīng)的30.95%、30.00%和20.00%、31.71%。結(jié)論：兒童甲狀腺功能亢進(jìn)癥的心率與甲狀腺激素水平升高有關(guān)，血脂、血糖水平在甲狀腺激素（FT3、FT4）與24 h心率均值間存在正向中介作用，降低HbA1c及TC水平有利于促進(jìn)甲狀腺激素及心率下調(diào)。

【關(guān)鍵詞】 兒童 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 血糖 血脂 甲狀腺激素 心率

Regulation of Blood Lipid and Blood Glucose Levels between Thyroid Hormone and Heart Rate in Children with Hyperthyroidism/GONG Xueping， JIANG Yinghui， RAN Qifeng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（20）： -146

[Abstract] Objective： To observe the regulation of blood lipid and blood glucose levels between thyroid hormone and heart rate in children with hyperthyroidism. Method： A total of 105 children with hyperthyroidism admitted to our hospital from January 2018 to February 2020 were selected as the hyperthyroidism group， and 100 children with healthy physical examination during the same period were selected as the healthy control group （HC group）. Free triiodothyronine （FT3）， free thyroxine （FT4）， glycosylated hemoglobin （HbA1c）， serum total cholesterol （TC）， triglyceride （TG） and 24 h dynamic electrocardiogram [mean heart rate （HR） for 24 h] were measured. Blood glucose， blood lipid， thyroid hormone and heart rate were compared between the two groups， the correlation of blood glucose， blood lipid， thyroid hormone and heart rate in children with hyperthyroidism were analyzed. Result： HbA1c， TC， FT3， FT4 and HR in hyperthyroidism group were higher than those in HC group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in TG between the two groups （P>0.05）. The levels of HbA1c and TC were positively correlated with FT3 and FT4 in hyperthyroidism children （P<0.05）. HbA1c was positively correlated with HR in hyperthyroidism children （P<0.01）. There was a negative correlation between TC and HR in hyperthyroidism （P<0.01）. In the mediating effect model of TC and HbA1c in hyperthyroidism children， the total effect was （0.42， 0.40）， （0.40， 0.41）， the direct effect was 0.33， 0.26， and the mediating effect was （0.13， 0.12）， （0.08， 0.13） respectively， which reached the significant level （P<0.05）. The mediating effect accounted for 30.95%， 30.00%， 20.00%， 31.71% of the total effect， respectively. Conclusion： The heart rate of children with hyperthyroidism is related to the increase of thyroid hormone level. The levels of blood lipid and blood glucose have a positive mediating effect between thyroid hormone （FT3， FT4） and 24 h heart rate， reducing the levels of HbA1c and TC is conducive to promoting the decrease of thyroid hormone and heart rate.

[Key words] Children Hyperthyroidism Blood glucose Blood lipid Thyroid hormone Heart rate

First-author’s address： Huizhou NO.1 Maternal and Child Care Service Hospital， Huizhou 516100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.20.035

兒童甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱甲亢，是由于內(nèi)源性甲狀腺激素合成及分泌增多所致的高代謝癥候群的總稱[1]。調(diào)查顯示，兒童甲亢年發(fā)病率在（1～8）/（10萬），且近十年來，兒童甲亢的發(fā)病率逐年升高[2]。兒童甲亢的病因以毒性彌漫性甲狀腺腫（graves disease， Graves病）為主[3]。甲亢患兒入院時(shí)主要存在甲狀腺腺體腫大、代謝水平升高。研究證實(shí)，兒童甲亢存在自主神經(jīng)功能損傷，其損傷程度與甲狀腺激素存在密切相關(guān)[4]。研究統(tǒng)計(jì)，成人甲亢患者的甲狀腺激素水平與血糖、血脂紊亂程度密切相關(guān)[5]。但是，甲亢兒童的甲狀腺激素水平與血糖、血脂指標(biāo)升高間關(guān)聯(lián)性尚缺乏實(shí)證[6]。

甲亢患兒的甲狀腺功能異常，引起甲狀腺素水平升高，致使腎上腺髓質(zhì)及交感神經(jīng)過度興奮，最終引發(fā)β-腎上腺素能受體增加，受心肌收縮力增加影響，最終引發(fā)心率變快[7]。同時(shí)，甲狀腺激素水平監(jiān)測(cè)需要終生進(jìn)行。研究認(rèn)為，促甲狀腺激素與心血管疾病密切相關(guān)，而血脂是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。同時(shí)，血糖代謝紊亂在甲亢患者中并不鮮見。本研究以甲亢兒童為主要樣本，采用橫斷面研究方式，用以確立兒童甲亢者的血糖、血脂水平在甲狀腺激素與心率間的中介效應(yīng)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年2月于本院就診的甲狀腺功能亢進(jìn)兒童105例為甲亢組，選取同期健康體檢兒童100例為健康對(duì)照組（HC組）。（1）甲亢組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡4～15歲;②臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查符合甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn);③未接受任何治療，屬于確診病例。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕接受研究相關(guān)檢查;②既往存在原發(fā)性心臟病及心肌器質(zhì)性疾病。研究對(duì)象監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意并簽訂知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并通過，研究?jī)?nèi)容符合赫爾辛基宣言。

1.2 方法 本研究采用橫斷面研究方式，為前瞻性調(diào)查設(shè)計(jì)，調(diào)查內(nèi)容包括：納入兒童的性別、年齡、甲狀腺激素（FT3、FT4）、24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查、24 h內(nèi)的心率（heart rate， HR）均值、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）水平。（1）樣本采集：HC組于體檢當(dāng)日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集肘靜脈血，甲亢組于入院次日清晨采集空腹肘靜脈血，采集5 mL血液樣本，置于抗凝試管中備用，開始測(cè)定時(shí)首先將樣本置于3 000 r/min的離心機(jī)進(jìn)行離心，時(shí)間為10 min，靜置分離血清樣本待檢，檢驗(yàn)過程嚴(yán)格參照試劑說明書步驟進(jìn)行，由2名專業(yè)檢驗(yàn)人員共同完成。（2）檢測(cè)方法：采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)血清中的FT3、FT4水平，采用西門子全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行HbA1c、TC、TG測(cè)定，檢驗(yàn)過程嚴(yán)格參照試劑說明書步驟進(jìn)行。兩組兒童入院時(shí)進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，選擇12導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖分析設(shè)備，對(duì)兩組兒童的動(dòng)態(tài)心電圖信息加以記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 采集兩組兒童的性別、年齡、血糖（HbA1c）、血脂（TC、TG）、甲狀腺激素（FT3、FT4、HR）水平作為觀察指標(biāo)。比較兩組的血糖、血脂、甲狀腺激素、心率相關(guān)指標(biāo);分析甲亢患兒血糖、血脂、甲狀腺激素、心率的相關(guān)性;分析血糖血脂在甲狀腺激素與心率間的中介作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將所有樣本的臨床數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel表格文件，構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 24.0及AMOS軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。運(yùn)用Pearson相關(guān)分析確定數(shù)據(jù)間相關(guān)性，并構(gòu)建中介效應(yīng)模型與檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 甲亢組男40例，女65例;年齡<6歲15例，6～12歲75例，>12歲15例。HC組男42例，女58例;年齡<6歲13例，6～12歲75例，>12歲12例。兩組性別、年齡分布情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組的血糖、血脂、甲狀腺激素、心率相關(guān)指標(biāo)比較 甲亢組的HbA1c、TC、FT3、FT4、HR均高于HC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的TG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 甲亢患兒血糖、血脂、甲狀腺激素、心率的相關(guān)性分析 甲亢患兒的HbA1c、TC水平與FT3、FT4均呈正相關(guān)（P<0.05）;甲亢患兒的HbA1c與HR呈正相關(guān)（P<0.01）;甲亢患兒的TC與HR呈負(fù)相關(guān)（P<0.01）。見表2。

2.4 血糖、血脂在甲狀腺激素與心率間的中介作

用 依據(jù)溫忠麟的中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序，應(yīng)用潛變量結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)血糖（HbA1c）、血脂（TC）在FT3、FT4與HR間的中介作用模型（見圖1），基于各指標(biāo)數(shù)據(jù)特點(diǎn)，將HbA1c作為顯變量應(yīng)用，其余變量視為潛變量。為了提升結(jié)構(gòu)方程模型的穩(wěn)定性及模型擬合程度，對(duì)潛變量指標(biāo)進(jìn)行項(xiàng)目打包。應(yīng)用Boot-strap法進(jìn)行估計(jì)。首先，檢驗(yàn)FT3、FT4對(duì)HR的直接效應(yīng)，經(jīng)測(cè)算FT3、FT4對(duì)HR存在正向預(yù)測(cè)作用，相關(guān)因子負(fù)荷在0.68～0.86（P<0.001）;在直接效應(yīng)基礎(chǔ)上，增加TC、HbA1c兩個(gè)變量，進(jìn)行中介效應(yīng)分析。結(jié)果顯示，與直接效應(yīng)模型相比，包含中介變量的模型能夠增強(qiáng)對(duì)HR的解釋（ΔR2=0.22、0.20）。在甲亢患兒的TC、HbA1c的中介效應(yīng)模型中，總效應(yīng)為（0.42、0.40）、（0.40、0.41），直接效應(yīng)分別為0.33、0.26，中介效應(yīng)分別為[（-0.26）×（-0.50）=0.13、（0.25×0.48）=0.12]，[（-0.27）×（-0.28）=0.08、（0.29×0.45）=0.13]，均達(dá)到顯著性水平（P<0.05），中介效應(yīng)占總效應(yīng)分別為30.95%、30.00%和20.00%、31.71%。

3 討論

兒童甲亢主要受遺傳及環(huán)境因素影響，通常以Graves病為主。甲亢患兒的心率變異性增大是心臟節(jié)律改變的主要特征，會(huì)對(duì)心臟自主神經(jīng)活動(dòng)形成無創(chuàng)評(píng)價(jià)。研究證實(shí)，心率與神經(jīng)及體液對(duì)竇房結(jié)的調(diào)節(jié)效能有關(guān)，屬于迷走及交感神經(jīng)活動(dòng)平衡狀態(tài)的體現(xiàn)[9-10]。Elgazar等[10]證實(shí)，甲亢患者的HbA1c異常升高更為普遍，且FT3、FT4水平與HbA1c升高水平呈同步性[11]。大多數(shù)兒童甲亢患兒會(huì)存在葡萄糖代謝異常，甚至存在糖耐量異常癥狀[12]。

一份美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查對(duì)美國(guó)普通人群的甲狀腺激素與脂蛋白間的關(guān)系研究證實(shí)，當(dāng)TC水平增加10%，F(xiàn)T4水平降低0.8%[13]，可見，TC對(duì)FT4存在負(fù)性預(yù)測(cè)價(jià)值。由于FT3、FT4屬于游離甲狀腺激素，較低的FT4水平與代謝綜合征密切相關(guān)，而FT3與體脂及代謝參數(shù)有關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，甲亢患兒的HbA1c、TC水平與FT3、FT4均呈正相關(guān)（P<0.01）。可見，甲亢患兒的血糖及總膽固醇含量水平隨FT3、FT4含量變化而變化。本研究結(jié)果顯示，甲亢患兒的HbA1c與HR呈正相關(guān)（P<0.01）;可見，HbA1c對(duì)心率呈正向影響，血糖處于高水平狀態(tài)會(huì)增加心臟負(fù)荷，引發(fā)心率上調(diào)[15]。同時(shí)，血糖也會(huì)受到甲狀腺激素影響，甲亢患兒FT3、FT4水平均異常升高，引發(fā)HbA1c水平上升[16]。從本研究對(duì)血糖在FT3、FT4與HR間的中介效應(yīng)方面觀察可見，HbA1c水平會(huì)受到甲狀腺激素影響，上調(diào)患兒心率頻次[17]。研究認(rèn)為，F(xiàn)T3與TG呈正相關(guān)，F(xiàn)T4與TC呈負(fù)相關(guān)，F(xiàn)T3/FT4比值與脈搏波傳到速度呈正相關(guān)[18]。這一結(jié)果與本研究結(jié)果存在一定相似性?？梢妼?duì)于兒童甲亢患兒而言，HbA1c、TC在FT3、FT4與心率間存在正向中介效應(yīng)[19]，因此，推測(cè)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，強(qiáng)化血糖、血脂監(jiān)測(cè)及干預(yù)能夠?qū)卓夯純旱男穆势鸬揭欢ǖ母纳谱饔谩?/p>

綜上所述，兒童甲狀腺功能亢進(jìn)癥的心率與甲狀腺激素水平升高有關(guān)，血脂、血糖水平在甲狀腺激素（FT3、FT4）與24 h心率均值間存在正向中介作用，降低HbA1c及TC水平有利于促進(jìn)甲狀腺激素及心率下調(diào)。

參考文獻(xiàn)

[1]李桔，董關(guān)萍，鄒朝春.自身免疫性甲狀腺炎由甲狀腺功能減退癥自發(fā)發(fā)展為甲狀腺功能亢進(jìn)癥2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)循證兒科雜志，2018，13（5）：380-385.

[2]肖雷，彭?xiàng)n然，王鳳雙，等.甲狀腺功能亢進(jìn)癥患兒的預(yù)防接種研究[J].中國(guó)疫苗和免疫，2018，24（5）：565-567，572.

[3]易蘭芬，文紅霞，邱梅.甲狀腺功能亢進(jìn)癥兒童的甲狀腺激素與心率減速力及心率變異性的相關(guān)性[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2018，20（10）：814-818.

[4]余歡，李小平.化療對(duì)婦科惡性腫瘤患者甲狀腺功能影響研究進(jìn)展[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2018，19（6）：560-563.

[5]申金付，謝樹永，張琴，等.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病患者右心室功能 超聲心動(dòng)圖的變化[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2018，28（25）：110-114.

[6]龐愛萍，肖常青，羅春姣，等.合并甲亢性心臟病的Graves病患者血清心肌酶水平變化及其與甲狀腺自身抗體水平的相關(guān)性[J].山東醫(yī)藥，2018，57（7）：65-67.

[7]王瑤.甲狀腺功能亢進(jìn)型心臟病患者血清甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體水平的變化及意義[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2018，33（9）：790-793.

[8]傅潤(rùn)熹，楊若松，黃雪琴，等.甲狀腺素對(duì)大鼠心肌T型鈣通道蛋白和mRNA的影響[J].中國(guó)病理生理雜志，2018，34（6）：996-1001.

[9]劉棟梁，吳剛，周小花，等.重慶某社區(qū)居民甲狀腺功能狀態(tài)與糖代謝狀態(tài)的關(guān)系研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2018，22（9）：1527-1529.

[10] Elgazar E H，Esheba N E，Shalaby S A，et al.Thyroid dysfunction prevalence and relation to glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Diabetes Metab Syndr，2019，13（4）：2513-2517.

[11] Luo Y H，Zhu M，Wang D G，et al.Yangxin Tongmai Formula ameliorates impaired glucose tolerance in children with Graves’ disease through upregulation of the insulin receptor levels[J].Acta Pharmacol Sin，2018，39（6）：923-929.

[12] Hamlaoui M L，Ayachi A，Dekaken A，et al.Relationship of metabolic syndrome and its components with thyroid dysfunction in Algerian patients[J].Diabetes Metab Syndr，2018，12（1）：1-4.

[13]劉麗芳，張翠平，王麗云.甲狀腺素治療新生兒高促甲狀腺激素血癥的效果及其預(yù)后分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（9）：24-27.

[14] Jain R B.Associations between the levels of thyroid hormones and lipid/lipoprotein levels： Data from National Health and Nutrition Examination Survey 2007-2012[J].Environ Toxicol Pharmacol，2018，12（53）：133-144.

[15]張寧，李自輝，趙洪偉，等.基于尿液代謝組學(xué)研究玄參對(duì)陰虛火旺甲亢大鼠的滋陰降火作用機(jī)制[J].藥學(xué)學(xué)報(bào)，2018，53（11）：1843-1851.

[16]吳菲，陳俊秀，鄭舟琴，等.甲狀腺功能正常的2型糖尿病患者甲狀腺激素與血糖波動(dòng)相關(guān)性分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2018，31（12）：46-49.

[17]閆園園，魏劍芬，李世超，等.血清胰島素樣生長(zhǎng)因子1及胰島素抵抗與2型糖尿病合并甲狀腺功能減退癥的相關(guān)性研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2019，22（23）：2811-2815.

[18]路娜，冉曉丹，李永偉，等.甲狀腺球蛋白及游離甲狀腺素/游離三碘甲狀腺原氨酸聯(lián)合甲狀腺激素抗體在亞急性甲狀腺炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2019，22（3）：124-128.

[19]王利強(qiáng)，郄永強(qiáng)，徐尚福，陳院朝，周邵娟，劉文君.甲狀腺功能異常者攝碘率與血液中NIS-Ag甲狀腺過氧化物酶的相關(guān)性研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2019，29（13）：113-118.

（收稿日期：2020-09-08） （本文編輯：姬思雨）