劉明敏，余欣慧，李偉莉

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230031）

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF)）是因卵巢功能過早衰竭致使女性40歲之前出現(xiàn)閉經(jīng)，同時伴有雌激素降低、FSH升高等內(nèi)分泌異常的一種疾病[1]。且呈逐年增加趨勢[2]，其病因可能與環(huán)境、遺傳、病毒感染、免疫及內(nèi)分泌紊亂等綜合因素密切相關(guān)[3-4]，但具體發(fā)病機制仍不明確。西醫(yī)多采用激素替代療法，但激素的療效穩(wěn)定性差，可能還會加重卵巢早衰的程度[6]，且長期應(yīng)用會有肝腎損傷及形成血栓的風(fēng)險，又有增加子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等風(fēng)險[7]，故尋求一種安全有效的中醫(yī)治療方法是非常必要的。

李偉莉系主任醫(yī)師，二級教授，江淮名醫(yī)，安徽省重點學(xué)科中醫(yī)婦科學(xué)帶頭人，享受國務(wù)院津貼，行醫(yī)40載，診治卵巢早衰方面，優(yōu)勢明顯?，F(xiàn)將其治療POF的經(jīng)驗加以整理，歸納總結(jié)如下。

1 卵巢早衰的病因病機

1.1 腎虛為發(fā)病之本

卵巢作為女性最重要的生殖內(nèi)分泌器官，《醫(yī)學(xué)正傳》云 ：“月經(jīng)全賴腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸。”腎水即是月經(jīng)產(chǎn)生、卵泡生長、發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，李偉莉認為，卵巢早衰的病機根本即為腎虛，腎氣不足，腎陽虛衰，腎精虧損，沖任血海虧虛，以至天癸不能應(yīng)期泌至，致女性月經(jīng)后期、過少，漸至閉經(jīng)、早衰。

1.2 肝郁為發(fā)病誘因

女子以肝為先天，以血為用，若肝氣和暢，肝血旺盛，則經(jīng)侯如期。而隨著現(xiàn)代社會的不斷發(fā)展，女性面臨的工作生活以及家庭壓力越來越大，負面情緒不斷累積，以致肝氣郁結(jié)，故李偉莉認為，肝郁氣滯導(dǎo)致氣血不能按期下注胞宮，血海不能滿溢是本病發(fā)病的重要誘因。

1.3 瘀血為發(fā)病之標

李偉莉認為，本病發(fā)病早期腎虛肝郁為因，但隨著病程遷延發(fā)展，最終多致腎虛肝郁血瘀之證。腎主一身之元氣，元氣既虛，無力助血運行，瘀血阻滯胞宮胞絡(luò)，使新血不生，月事不行；肝主疏泄，暢達全身氣機，推動氣血運行，若肝氣郁結(jié)，疏泄失司，血行滯澀，則日久成瘀，瘀滯胞宮、沖任，血海不能如期蓄溢滿盈，漸至閉經(jīng)。

2 治療特色

2.1 化裁古方 治病求本

李偉莉根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗，創(chuàng)制養(yǎng)疏八珍湯，是由八珍湯加味補腎益精及活血理氣之品。由四君子湯合方而成，為氣血雙補之效方。李偉莉以此方為基礎(chǔ)，意義有三：一則補后天脾胃以益氣血生化之源，源泉不竭，下養(yǎng)胞宮，胞宮精血旺盛，經(jīng)血方可如期而至，亦為治其本；二則POF多表現(xiàn)為月經(jīng)后期漸至閉經(jīng)，理論上應(yīng)與卵泡期對應(yīng)，此時當以益氣養(yǎng)精血為主，使得腎精氣血充盛，卵泡方可生長；三則補血活血，補血而不滯血，促進胞宮血行，不致瘀血不去，阻滯胞宮氣化。養(yǎng)疏八珍湯（菟絲子15 g，枸杞子10 g，香附10 g，益母草15 g，黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，當歸10 g，熟地黃10 g，川芎8 g，炒白芍10 g，川牛膝10 g，甘草6 g），全方在八珍湯基礎(chǔ)上加菟絲子、枸杞子及香附、益母草、川牛膝而成。菟絲子性味甘溫與甘平之枸杞子合用，同補腎中陰陽，以養(yǎng)先天。有學(xué)者通過檢索分析補腎中藥相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)[9]，菟絲子和枸杞子是眾多補腎藥中補腎生精的核心藥物，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，莬絲子黃酮具有類雌激素樣作用，能提高垂體對促黃體生成素釋放激素及卵巢對黃體生成素的反應(yīng)性，改善卵巢的儲備功能，枸杞子中多糖物質(zhì)具有對抗自由基、調(diào)節(jié)免疫、增強細胞活性、延緩衰老的生物學(xué)功能[12]。香附乃血中之氣藥，與益母草同用疏肝解郁，活血調(diào)經(jīng)，有專家提出：閉經(jīng)有瘀，瘀去則通[13]，川牛膝逐瘀通經(jīng)，既可引藥下行，使藥達病所，又可引氣血下行，使精血下注胞宮，經(jīng)血來潮。全方藥味精簡，共奏養(yǎng)、疏、通的作用。

2.2 肝腎同調(diào) 注重情志治療

肝腎關(guān)系密切，主要體現(xiàn)在肝腎同源，李偉莉強調(diào)，卵巢早衰的女性當以肝腎同調(diào)為主，調(diào)肝血益腎精，方中菟絲子、枸杞子、熟地黃同補肝腎，腎氣盛則天癸至，腎氣充足，天癸才能如期而至，發(fā)揮其主生殖的生理功能，當歸、白芍入肝經(jīng)，養(yǎng)肝血，同時配香附以理肝氣，“肝為氣血調(diào)節(jié)之樞”[14]，肝氣舒暢為腎精肝血的化生提供物質(zhì)基礎(chǔ)。臨證時，李偉莉靈活加減，如肝郁重者，喜加玫瑰花、月季花、合歡花、綠鄂梅各6 g等花類中藥疏肝解郁，此外，除常規(guī)服藥外，亦可代茶飲?；愃幎嗳敫谓?jīng)，質(zhì)地輕柔，無辛溫燥烈之虞，無損傷陰血之弊，且其性清輕宣暢，芳香透達，為調(diào)暢氣機之首選；若腎虛重者，則菟絲子量加至20 g，亦可加沙苑子、覆盆子各10 g等以補腎益精；若瘀血重者，則酌加丹參、牡丹皮、茺蔚子各10 g等活血調(diào)經(jīng)之品；如此靈活變通，方可肝腎調(diào)、瘀血去、經(jīng)血至。又因情志因素對卵巢早衰的發(fā)病影響甚大，故李偉莉臨證治療此病必查患者性情，遇患者暴躁易怒或敏感焦慮或抑郁自卑等，不僅投以藥石，還必良言勸導(dǎo)，減輕因病而生的心理負擔。首先，李偉莉強調(diào)交流的重要性，通過耐心傾聽、言語開導(dǎo)與患者進行深度交流，找到患者情緒異常的根源。當曉其緣由后，據(jù)其性情喜好，順其意、撫其緒、安其心，結(jié)合癥結(jié)所在找準時機運用合理的語言，因勢利導(dǎo)，促使患者得到最有效的情感宣泄。

2.3 衷中西取 循期陰陽序貫給藥

李偉莉臨證治療POF時，常根據(jù)婦科彩超提示的子宮內(nèi)膜厚度及卵泡發(fā)育情況，配合基礎(chǔ)體溫以及性激素及抗繆勒管激素（AMH）等檢查判斷卵巢衰退程度，其中AMH可作為衡量不同臨床條件下卵巢儲備情況的敏感指標，用來協(xié)助個體化用藥[15-16]。循期陰陽序貫療法是以“腎陰陽轉(zhuǎn)換說”及子宮“藏瀉理論”為指導(dǎo)[17-18]，根據(jù)陰陽變化的相應(yīng)性進行分期序貫給藥，推動各階段陰陽的順利轉(zhuǎn)換，月經(jīng)后期即卵泡期，此時血?？仗摚幯鄬Σ蛔?，屬陰長陽消階段，故此期當滋陰補腎，臨證時在養(yǎng)疏八珍湯基礎(chǔ)上加龜板15 g，女貞子、墨旱蓮各10 g填補腎陰等品，促進子宮內(nèi)膜的生長及卵泡的發(fā)育；經(jīng)間期即排卵期，此時陰長至重，為重陰轉(zhuǎn)陽的過渡期，此期當活血助陽，促進陰順利轉(zhuǎn)陽，臨證時常于驗方基礎(chǔ)上加淫羊藿、巴戟天各10 g，雞血藤15 g，補腎助陽，活血行氣，若超聲監(jiān)測卵巢直徑＞18 mm仍未排卵者，加路路通、皂角刺各10 g，加速卵子排出；經(jīng)前期亦即黃體期，此時陽長陰消，當補腎助陽，維持黃體功能，常加淫羊藿、巴戟天各10 g，取右歸丸義，于陰中求陽，陽得陰助，則生化無窮；月經(jīng)期，此時陽長至重，由陽轉(zhuǎn)陰，經(jīng)血來潮，此期當因勢利導(dǎo)，活血通經(jīng)，引血下行，促進內(nèi)膜的完整剝脫，常加桃仁、紅花各10 g。

2.4 調(diào)理沖任 活血解郁不可少

調(diào)理沖任是指疏達肝氣、調(diào)理沖任氣血陰陽，使之達到“沖和”的狀態(tài)。養(yǎng)疏八珍湯以四君四物為基礎(chǔ)，補血益氣，方中川芎為氣中血藥，活血行氣，當歸補血活血，二者合用，以動制靜，動靜結(jié)合，沖任得以調(diào)理。在臨證時，靈活配伍黃芪、烏藥等益氣、理氣之品，使得氣充則血足，氣行則血行，以助沖任行血之效。李偉莉認為，瘀血是POF持續(xù)存在的重要病理因素，加之病情遷延日久不愈，患者多有思想重負及情緒焦慮，長期情志不舒可影響氣機，引起肝郁氣滯，進一步加重血瘀，致胞絡(luò)瘀阻而經(jīng)閉，日久甚則血結(jié)成癥[20]。臨證時稍加活血解郁之品如郁金、香附、柴胡、雞血藤等以奏行血氣、疏肝郁之效，取得較好療效。

3 小結(jié)

李偉莉在治療本病時，從女性病理生理特點出發(fā)，以養(yǎng)疏八珍湯為主方，臨證加減運用，遵循月經(jīng)周期陰陽變化序貫給藥，配合情志疏導(dǎo)及西醫(yī)治療，使機體達到腎氣充盛、肝氣疏達、沖任調(diào)和、臟腑功能恢復(fù)的狀態(tài)，從而改善了POF患者的卵巢功能，使其恢復(fù)排卵功能，建立正常的月經(jīng)周期，改善了POF患者的生活質(zhì)量和身心健康，值得我們深入探討研究。