王蘇嘉，李建彥，李鐵，高展

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，長春 130117；2.長春市朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，長春 130021；3.長春中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿研究所，長春 130021；4.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針推中心，長春 130021）

腰痛是指一組以下部腰椎、腰骶區(qū)、臀部疼痛不適為主要癥狀的綜合癥[1]，疼痛時(shí)間超過3個(gè)月則發(fā)展成慢性腰痛，且呈年輕化趨勢[2]。恐動(dòng)癥（kinesiophobia）是指因持續(xù)疼痛導(dǎo)致患者產(chǎn)生一種非理性對身體活動(dòng)的過度恐懼，可使患者對日常活動(dòng)及功能鍛煉產(chǎn)生恐懼心理， 易引起焦慮、抑郁等消極情緒嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致廢用綜合征[3]，對生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[4]。慢性腰痛恐動(dòng)癥患者由于常期腰痛往往因害怕疼痛而逃避運(yùn)動(dòng)，而功能鍛煉有助于增強(qiáng)肌力穩(wěn)定腰椎并助與減少炎性物質(zhì)與堆積，在慢性腰痛癥康復(fù)中占有重要地位[5]。因此，為幫助慢性腰痛恐動(dòng)癥患者盡快恢復(fù)健康，提高生活質(zhì)量，對慢性腰痛恐動(dòng)癥患者的干預(yù)策略進(jìn)行了詳細(xì)綜述。

1 恐動(dòng)癥

1.1 恐動(dòng)癥的來源

1983年Lethem等[6]提出了“恐懼—回避”模型其核心內(nèi)容是，當(dāng)患者受到疼痛刺激時(shí)會(huì)出現(xiàn)“對抗”和“回避”兩種極端反應(yīng)，研究認(rèn)為前者有利于個(gè)體恢復(fù)體育社交活動(dòng)，因疼痛機(jī)制得以消除而確保了最小的心理影響。相比之下，避免策略會(huì)產(chǎn)生許多生理和心理后果，從而促進(jìn)無效狀態(tài)的發(fā)展和過度的疼痛感現(xiàn)象[7]。該模型表明，采取的策略類型（即對抗或回避）受多種社會(huì)心理因素的影響，并提出了四個(gè)特定因素可決定個(gè)人做出的策略類型。1990年Kori等首次把恐動(dòng)癥定義為因受到疼痛性傷害或損傷致疼痛敏感性增強(qiáng)，而產(chǎn)生一種非理性的、過度的恐懼限制了身體的活動(dòng)。2012年胡文[8]首次將“Kinesiophobia”譯為恐動(dòng)癥。

1.2 慢性腰痛恐動(dòng)癥干預(yù)措施的意義

國內(nèi)有研究指出，恐懼回避信念在慢性腰痛患者中較為常見[9]，對疼痛的誤解使患者在行動(dòng)上更加謹(jǐn)慎嚴(yán)重影響腰背功能的恢復(fù)，從而導(dǎo)致廢用。但目前國內(nèi)對于恐動(dòng)癥的研究處于起步階段，少有文獻(xiàn)涉及恐動(dòng)癥的干預(yù)研究，且多集中在關(guān)節(jié)置換術(shù)方面[10]。國外研究[11]也表明， 慢性腰痛患者的疼痛普遍，疼痛較強(qiáng)，且有較高的恐動(dòng)癥發(fā)生率，高度擔(dān)心與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的疼痛的患者具有較高的疼痛和殘疾評分，且活動(dòng)受限導(dǎo)致無聊，焦慮和沮喪，對生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。綜合而言，慢性腰痛患者恐動(dòng)癥的發(fā)生普遍且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視，因此本文綜述了慢性腰痛患者的干預(yù)措施，旨在為醫(yī)護(hù)人員在治療過程中盡早發(fā)現(xiàn)并糾正患者對疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知，緩解患者的運(yùn)動(dòng)恐懼癥提供參考。

2 干預(yù)措施

2.1 功能康復(fù)鍛煉

2.1.1 普拉提（Pilates）改善恐動(dòng)癥 Pilates是一種將西方人注重的身體及生理機(jī)能訓(xùn)練的理念與東方人注重的呼吸及心靈集中訓(xùn)練的理念進(jìn)行融合創(chuàng)造出的運(yùn)動(dòng)體系，注重的是意識(shí)與身體、呼吸與運(yùn)動(dòng)的配合。該方法有助于提高脊柱穩(wěn)定性，減緩腰部疼痛[12]。David Cruz-Díaz等[13]對試驗(yàn)組慢性腰痛患者進(jìn)行為期12周內(nèi)，每周2次，每次50 min，由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)普拉提理療師主持的普拉提課程。干預(yù)分為三個(gè)不同部分，第一步從熱身開始，進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)，第二步的主要部分包括力量和柔韌性練習(xí)，涉及軀干上肢和下肢，最后進(jìn)行一些伸展運(yùn)動(dòng)的放松部分，運(yùn)動(dòng)發(fā)難會(huì)根據(jù)不同患者的身體狀況進(jìn)行相應(yīng)的難度級(jí)別的訓(xùn)練。干預(yù)第六周后測量結(jié)果顯示Pilates改善了疼痛和廢用對慢性腰痛患者運(yùn)動(dòng)恐懼癥產(chǎn)生積極影響，此結(jié)果與Da Luz Jr等[14]的研究一致，Oksuz S等[15]對骨質(zhì)疏松的患者進(jìn)行Pilates干預(yù)也證明了對運(yùn)動(dòng)恐懼癥患者具有積極的影響。而Miyamoto等[16]的研究則與之相反，其結(jié)果顯示進(jìn)行pilates干預(yù)后慢性腰痛患者運(yùn)動(dòng)恐懼癥程度無顯著變化，其結(jié)果可能與患者對Pilates的完成度差有關(guān)。

2.1.2 配額的運(yùn)動(dòng)療法 Kernan T等[17]納入82位腰背痛至少3個(gè)月的患者參加研究，干預(yù)內(nèi)容主要為所有患者均從物理療師處獲得有關(guān)活動(dòng)及其慢性背痛癥狀的建議[18]及有關(guān)疼痛的教育（如在可忍受的疼痛下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)通常是安全的，鼓勵(lì)患者將注意力集中在自己的功能鍛煉的進(jìn)步上而非輕度的疼痛上）。并監(jiān)控分級(jí)活動(dòng)對恐懼活動(dòng)的影響，隨著患者身體變幻適應(yīng)新的身體需求，針對所有患者在治療期間和出院時(shí)制定了獨(dú)立的基于配額的分級(jí)鍛煉計(jì)劃，要求患者每周嘗試達(dá)到功能目標(biāo)，干預(yù)結(jié)束后對其中68位完成7周治療的患者進(jìn)行了12個(gè)月的隨訪。結(jié)果顯示以基于配額的方式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)恐懼癥程度減小且對受傷的恐懼減輕了，產(chǎn)生了積極影響。此研究并未包括正式的認(rèn)知行為成分，僅僅通過物理治療師每天都會(huì)針對患者克服恐懼的方法提供鼓勵(lì)，其目的主要想探究基于配額的運(yùn)動(dòng)物理治療是否可以改變運(yùn)動(dòng)恐懼癥，結(jié)果討論表明結(jié)合心理學(xué)家正規(guī)教育/咨詢方法方法可能使結(jié)果更為理想。

2.2 改善疼痛

健康日記[19]是一種記錄病人日常健康情況以及相關(guān)健康問題的自我護(hù)理方法，疼痛日記屬于其中的一種。管理慢性疼痛的主要重點(diǎn)是識(shí)別和治療核心問題并找到加重生活質(zhì)量的惡化因素，但是隨著時(shí)間的流逝以及缺少密切關(guān)注疼痛的主要問題常常會(huì)被忽視和誤解[20]，因此通過疼痛日記可實(shí)現(xiàn)患者自我評估和監(jiān)測活動(dòng)，可提高患者依從性，找到核心問題。劉麗麗等[21]對腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行分組研究，對照組給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組進(jìn)行疼痛日記的記錄并依據(jù)疼痛日記實(shí)施相應(yīng)護(hù)理，疼痛日記進(jìn)行改良（將日記由填空的形式改為選擇的形式），日記內(nèi)容包括疼痛的強(qiáng)度、部位、性質(zhì)、發(fā)生的時(shí)間、疼痛加重減輕的因素和對生活的影響等。護(hù)士應(yīng)督促患者每天早上記錄疼痛情況，并在晨間查房時(shí)根據(jù)患者日記的內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的健康教育，此方法有利于患者牢記教育內(nèi)容，掌握應(yīng)對疼痛方法，加強(qiáng)自我管理能力，降低恐動(dòng)程度[22]。目前，國外研究[23]顯示隨著電子數(shù)據(jù)監(jiān)測的使用越來越多，電子疼痛日記被普遍應(yīng)用，且有證據(jù)[24]表明使用電子疼痛日記來跟蹤進(jìn)度可以提高依從性，使患者可以更加了解自己的健康狀況且比紙質(zhì)日記更可靠，更準(zhǔn)確。我國目前關(guān)于電子疼痛日記的研究和文獻(xiàn)較少。

2.3 提高自我效能

2.3.1 認(rèn)知行為療法Archer KR等[24]對受脊柱術(shù)后術(shù)的成年人中進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，為期6周，旨在通過減少對運(yùn)動(dòng)的恐懼和提高自我效能來減輕疼痛和殘疾。認(rèn)知行為干預(yù)計(jì)劃側(cè)重于經(jīng)驗(yàn)支持的行為自我管理，問題解決，認(rèn)知重構(gòu)和放松訓(xùn)練[25]，主要內(nèi)容包括有關(guān)身體，心理與活動(dòng)水平之間關(guān)系的教育通過會(huì)議和電話會(huì)議進(jìn)行30 min～1 h溝通交流，每次會(huì)議中都介紹了一種認(rèn)知或行為策略，并由治療師幫助患者在休息和活動(dòng)之間找到平衡，轉(zhuǎn)變消極情緒，術(shù)后恢復(fù)時(shí)則注重健康教育，如手術(shù)后適當(dāng)?shù)纳锪W(xué)，日常鍛煉的重要性以及促進(jìn)康復(fù)的方法。同時(shí)還提供了有關(guān)減輕壓力，睡眠衛(wèi)生，能量管理，與健康提供者的溝通以及防止將來受傷的知識(shí)，干預(yù)3個(gè)月及6個(gè)月，分別測量結(jié)果顯示患者的疼痛、恐動(dòng)癥動(dòng)程度明顯降低。將認(rèn)知行為策略納入術(shù)后物理治療可以解決心理社會(huì)危險(xiǎn)因素，并改善疼痛、殘疾，有利于恢復(fù)健康[26]。

2.3.2 虛擬步行Yilmaz等[27]對慢性下腰痛患者在物理康復(fù)基礎(chǔ)上進(jìn)行了虛擬步行試驗(yàn)，要求被動(dòng)地觀看電視上的虛擬步行視頻剪輯，該視頻剪輯是通過視頻眼鏡播放的，由一名攝像師拍攝的以大約1.0 km·h-1的速度自然地沿著愛爾蘭森林行走的視頻剪輯，并要求患者想象他們正在觀看視頻剪輯時(shí)好像真的在走路。患者被動(dòng)的暴露于虛擬步行中即使沒有真正的運(yùn)動(dòng)，但因觀看運(yùn)動(dòng)時(shí)因分心可以減輕疼痛，同時(shí)可增加運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)前皮層活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)皮層的深層刺激會(huì)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，減輕了患者運(yùn)動(dòng)恐懼程度，增強(qiáng)了自我效能，與對照組相比患者的疼痛程度，TSK得分和定時(shí)出門都有著明顯改善。

2.4 綜合干預(yù)

多學(xué)科合作綜合干預(yù)是針對某一疾病多位不同學(xué)科專家介入進(jìn)行全方位、多方面的綜合干預(yù)。且系統(tǒng)評價(jià)表明，多學(xué)科治療在短期內(nèi)比不進(jìn)行任何治療，或進(jìn)行物理治療或運(yùn)動(dòng)等主動(dòng)治療更能有效降低慢性下腰痛的疼痛強(qiáng)度[28]。Monticonen M等[29]對慢性下腰痛患者進(jìn)行為期5周的多學(xué)科合作的綜合干預(yù)，干預(yù)人員由兩名生理學(xué)家，一名心理學(xué)家和四名物理治療師組成，其干預(yù)內(nèi)容主要是在心理學(xué)家和物理治療師之間的密切合作的基礎(chǔ)上，由心理學(xué)家分析揭示回避行為制定針對的認(rèn)知行為干預(yù)，物理治療師制訂面向回避行為的任務(wù)練習(xí)與康復(fù)計(jì)劃。其結(jié)果多位不同學(xué)科專家介入的多學(xué)科合作綜合干預(yù)利于改變適應(yīng)不良的思想和行為，降低患者的運(yùn)動(dòng)恐懼程度，改善腰椎功能，提高患者的生活質(zhì)量[30]。

3 干預(yù)環(huán)境

住院期間主要干預(yù)措施在院內(nèi)實(shí)施，出院后則在社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)展開由社區(qū)醫(yī)生和親屬負(fù)責(zé)按照醫(yī)囑和健康宣傳手冊監(jiān)督和鼓勵(lì)支持患者進(jìn)行鍛煉計(jì)劃，遇到任何困難都可及時(shí)通知工作人員，保證病人堅(jiān)持康復(fù)鍛煉。

4 干預(yù)人員

慢性腰痛患者干預(yù)人員包括醫(yī)生、專業(yè)的康復(fù)治療師、物理治療師、心理治療師等，職責(zé)分明專業(yè)度高[31]。心理治療師主要分析揭示患者回避行為的內(nèi)在因素并進(jìn)行疏導(dǎo)糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，康復(fù)治療師和物理治療師則負(fù)責(zé)針對心理治療師發(fā)現(xiàn)的回避問題與個(gè)人狀況制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，國內(nèi)關(guān)于恐動(dòng)癥的研究仍處于初級(jí)階段主要干預(yù)人員由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行健康教育為主[32]。

5 干預(yù)效果測量工具

5.1 恐動(dòng)癥評分表 （The Scale for Kinesiophbia，TSK）

TSK是目前應(yīng)用最廣泛的恐動(dòng)癥測評工具之一。該量表共計(jì)17個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評分法， 1分（非常不同意）～4分（非常同意），得分為各條目得分之和，大于37分即可診斷為恐動(dòng)癥，研究[33]證實(shí)該評分表有良好的可重復(fù)性和有效性。2012年胡文[11]對TSK進(jìn)行了漢化，中文版量表的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.778， 重測信度為 0.860， 于我國CLBP患者恐動(dòng)癥的評估具有良好的信效度。2015年Xianzhao Wei[34]對腰背痛恐動(dòng)癥患者TSK進(jìn)行了漢化，改編成為簡體中文（SC）版本SCTSK的17個(gè)條目和13個(gè)條目版本均具有出色的內(nèi)部一致性Cronbach’s α分別為0.74和0.82重測信度為0.86，0.90。13個(gè)條目3因素的SC-TSK結(jié)構(gòu)被認(rèn)為非常適合中國患者，并且適合在中國大陸進(jìn)行臨床和研究。

5.2 恐懼回避信念問卷（FABQ）

恐懼回避信念問卷（Fear Avoidance Beliefs Questionnaire，F(xiàn)ABQ）是由Waddell等[35]在1993年首次編制的，該量表共16個(gè)條目包括兩個(gè)分量表，分別為對體育活動(dòng)的恐懼回避信念（條目1～5）和對工作的恐懼回避信念（條目6～16），采用Likert 7級(jí)評分法，0分（完全不同意）～6分（完全同意），得分為各條目得分之和，得分與患者恐懼回避信念和恐動(dòng)程度成正比。汪敏等[36]對漢譯版FABQ進(jìn)行翻譯漢化，檢測證明漢譯版FABQ內(nèi)容規(guī)范結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)具有良好的信效度。

6 小結(jié)

綜上所述，慢性腰痛患者恐動(dòng)癥的發(fā)生較常見，恐懼感較高導(dǎo)致患者的體育活動(dòng)水平和生活質(zhì)量較低，容易引起負(fù)性情緒（焦慮，抑郁），甚至廢用性殘疾，因此應(yīng)盡早消除患者的疼痛和對運(yùn)動(dòng)的恐懼，以防止殘疾的發(fā)展?，F(xiàn)有的干預(yù)措施主要是物理康復(fù)治療增加腰椎穩(wěn)定性恢復(fù)腰椎功能和（或）認(rèn)知行為干預(yù)幫助患者樹立正確的疼痛觀。目前，對于慢性腰痛患者恐動(dòng)癥的研究國外相對成熟，而國內(nèi)尚處于初步探索階段，可以借鑒國外研究成果，結(jié)合我國國情制訂符合我國患者特征的針對性的慢性患者恐動(dòng)癥的干預(yù)方法，在干預(yù)人員方面我國以醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行健康教育為主，而國外則以專業(yè)物理治療師和心理治療師為主，因此干預(yù)人員專業(yè)化也是我國需要努力的方向。