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        腰椎間盤(pán)突出癥椎間孔鏡術(shù)后疼痛的治療進(jìn)展

        2021-03-25 10:29:12錢(qián)宇章王楠董煜祺謝林
        頸腰痛雜志 2021年4期
        關(guān)鍵詞:孔鏡椎間腰椎間盤(pán)

        錢(qián)宇章,王楠,董煜祺,謝林

        (1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京 210000;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇南京 210000)

        腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是由于纖維環(huán)破裂導(dǎo)致髓核等內(nèi)容物突出,壓迫硬膜囊及神經(jīng)根等造成腰背部及下肢麻木、疼痛、乏力等一系列典型癥狀的疾病[1]。目前,手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥具有良好的療效,而手術(shù)方式也多種多樣,既包括開(kāi)放手術(shù),也包含各種微創(chuàng)手術(shù)例如椎間孔鏡手術(shù),但術(shù)后常見(jiàn)慢性神經(jīng)性疼痛和功能障礙[2]。雖然經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)有著更高的手術(shù)成功率和更低的并發(fā)癥發(fā)生率[3],但術(shù)后疼痛依然是棘手的難題。為此,本文對(duì)治療腰椎間盤(pán)突出癥微創(chuàng)術(shù)后疼痛綜述如下。

        1 腰椎間盤(pán)突出癥椎間孔鏡術(shù)后疼痛的機(jī)制及影響因素

        關(guān)于疼痛,最早Woolf等[4]將疼痛分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛兩種類型,前者顧名思義由機(jī)體或組織遭到傷害而導(dǎo)致,后者是由于軀體的感覺(jué)系統(tǒng)損傷或疾病而導(dǎo)致。腰椎間盤(pán)突出癥椎間孔鏡術(shù)后患者的疼痛則是兩者共同作用的結(jié)果。術(shù)后早期的急性疼痛主要為傷害感受性疼痛,而一旦急性疼痛得不到控制,可逐漸轉(zhuǎn)化為慢性疼痛,其疼痛性質(zhì)可轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或以神經(jīng)病理性疼痛為主的混合性疼痛。而具體導(dǎo)致術(shù)后患者疼痛的影響因素,不外乎術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段。術(shù)前主要是患者個(gè)體特征和疾病的嚴(yán)重程度。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),較年輕的患者、術(shù)前較嚴(yán)重的下肢疼痛、較短病程時(shí)間的患者術(shù)后效果更好,疼痛反應(yīng)更少或更輕[5]。同時(shí),術(shù)前患者的焦慮及心理狀態(tài)也會(huì)對(duì)術(shù)后疼痛產(chǎn)生相應(yīng)的影響[6]。術(shù)中因素主要是醫(yī)源性因素,包括硬脊膜損傷、反復(fù)刺激牽拉神經(jīng)根、髓核殘留、椎間隙感染及定位偏差等等[7]。術(shù)后原因主要包括局部化學(xué)介質(zhì)的刺激、神經(jīng)根周圍組織水腫、免疫相關(guān)因素、傷口內(nèi)出血或血腫、瘢痕組織形成并壓迫刺激神經(jīng)根等因素[8]。

        2 腰椎間盤(pán)突出癥椎間孔鏡術(shù)后疼痛的治療

        2.1 保守治療

        2.1.1 中藥口服

        在此類疼痛的研究進(jìn)展中,中藥內(nèi)服是目前中醫(yī)保守治療的主要方法。岳宗進(jìn)等[9]按照術(shù)后的三期辯證論治療腰椎間盤(pán)突出癥椎間孔鏡術(shù)后疼痛,根據(jù)病程不同階段的病因病機(jī)有所不同,采取針對(duì)性的治療措施,發(fā)現(xiàn)中藥有著良好的療效。趙萃等[10]認(rèn)為,術(shù)后疼痛的發(fā)病符合中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說(shuō)中“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”、“久瘀入絡(luò)”的觀點(diǎn),基于絡(luò)病理論,遵循“絡(luò)以通為用”的原則,運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療72例椎間孔鏡術(shù)后患者,顯著減輕了患者疼痛等癥狀,促進(jìn)了腰椎功能恢復(fù),并能抑制炎癥因子和疼痛介質(zhì)的表達(dá),降低LDH術(shù)后綜合征的發(fā)生率。周軍等[11]認(rèn)為,獨(dú)活寄生湯能促進(jìn)體內(nèi)血液循環(huán), 可加速炎性介質(zhì)的代謝,同時(shí)能降低毛細(xì)血管通透性、從而減輕神經(jīng)根水腫反應(yīng),其使用獨(dú)活寄生湯治療腰椎間盤(pán)突出癥椎間孔鏡術(shù)后殘余癥狀的患者皆取得了較好療效。同時(shí),現(xiàn)代研究也表明,獨(dú)活寄生湯具有抗炎、抗氧化、抑凋亡、促再生、抗腫瘤的藥理作用。朱杰等[12]根據(jù)“絡(luò)以通為用,宜疏不宜堵”的原則,自擬枳殼甘草湯治療PTED術(shù)后患者,發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)異,并能明顯改善血清SOD、MDA的水平,抑制血清炎癥因子TNF-α和IL-6的表達(dá),從而減輕炎癥反應(yīng)與細(xì)胞損害,以延緩椎間盤(pán)的退變。張鴻等[13]從氣血理論著手,認(rèn)為椎間孔鏡手術(shù)會(huì)使機(jī)體失血破氣,從而導(dǎo)致機(jī)體氣虛不攝血、血弱不固氣以致腰部疼痛不適及雙下肢麻木等殘留癥狀的出現(xiàn),認(rèn)為術(shù)后患者乃氣虛血瘀、虛瘀相互影響是發(fā)病的重要病機(jī),故采用自擬補(bǔ)腎強(qiáng)脊湯治療32例患者,發(fā)現(xiàn)其對(duì)術(shù)后疼痛患者的癥狀改善及功能康復(fù)均有較好的療效。

        2.1.2 針灸療法

        針灸屬于中醫(yī)外治法中的一種,通過(guò)對(duì)特定經(jīng)絡(luò)穴位進(jìn)行刺激,可以起到平衡陰陽(yáng)、舒經(jīng)活絡(luò)、祛邪扶正的功效,從而緩解肌肉痙攣、改善微循環(huán),以緩解腰部疼痛[14]。唐琪[15]通過(guò)針刺治療腰椎間盤(pán)突出癥椎間孔鏡術(shù)后疼痛的患者,證實(shí)了針刺的明確改善作用,同時(shí)又能促進(jìn)腰椎功能的恢復(fù),其療效及安全性皆行之有效,是對(duì)椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥的有益補(bǔ)充。

        針刀療法既保留了中醫(yī)傳統(tǒng)的特色,又吸取了西醫(yī)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì),研究發(fā)現(xiàn),針刀一方面可以消除患部的有關(guān)病變,從而維持腰椎的生理結(jié)構(gòu),改善受壓部位微循環(huán);另一方面,針刀在松解軟組織時(shí),可抑制病變部位炎癥反應(yīng),從而改善血液循環(huán)[16]。王飛[17]認(rèn)為,超微針刀閉合松解術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效持久等優(yōu)點(diǎn),用以治療腰椎間盤(pán)突出癥椎間孔鏡術(shù)后疼痛,取得了較好的療效。

        2.1.3 推拿手法

        推拿手法屬于治療腰椎間盤(pán)突出癥的自然療法,李鵬飛等[18]通過(guò)一項(xiàng)Meta分析證實(shí),推拿能明顯改善腰椎間盤(pán)突出癥患者的疼痛癥狀。郭光昕等[19]從免疫方面論述了推拿手法對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者的機(jī)制,認(rèn)為推拿手法干預(yù)調(diào)節(jié)了患者的適應(yīng)性免疫和固有免疫,從而改善了疼痛和功能活動(dòng)。在對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥微創(chuàng)術(shù)后患者的康復(fù)治療中,推拿手法依舊占據(jù)著重要的一席。雖然目前尚且暫無(wú)專門(mén)針對(duì)于椎間孔鏡術(shù)后患者疼痛的推拿治療文獻(xiàn),但多項(xiàng)研究已表明,推拿手法對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后患者疼痛具有良好的療效,且其還具有操作簡(jiǎn)便、快捷方便、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)[20]。

        2.1.4 西藥

        目前,對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥患者椎間孔鏡術(shù)后的西藥治療主要包括對(duì)癥治療及對(duì)因治療。對(duì)癥方面,主要是緩解患者術(shù)后疼痛麻木的癥狀,如止痛藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥;對(duì)因方面,主要是改善神經(jīng)根周圍水腫,如激素、抗炎藥等。神經(jīng)病理性疼痛是LDH術(shù)后疼痛的一種,而中樞敏化是其重要的發(fā)病機(jī)制。普瑞巴林通過(guò)對(duì)離子通道的調(diào)控,可實(shí)現(xiàn)抗中樞敏化的作用,武小崗等[21]發(fā)現(xiàn),普瑞巴林能有效緩解腰椎間盤(pán)突出椎間孔鏡微創(chuàng)患者術(shù)后疼痛,同時(shí)能降低其血清TNF-α、IL-6水平。同時(shí),普瑞巴林對(duì)LDH術(shù)后患者疼痛的改善也得到了多項(xiàng)臨床試驗(yàn)的支持。Dolgun等[22]發(fā)現(xiàn),加巴噴丁和普瑞巴林可減少圍手術(shù)期中樞敏化和早期手術(shù)后神經(jīng)性疼痛,在術(shù)后患者1年的隨訪中可有效緩解神經(jīng)性疼痛,并防止急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?。非甾體類抗炎藥通過(guò)對(duì)環(huán)氧酶-2進(jìn)行抑制,可減少前列腺素的合成,具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛效果,且療效相對(duì)較穩(wěn)定,已成為骨科創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛的優(yōu)先選擇。李柱海等[23]發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期間口服普瑞巴林聯(lián)合塞來(lái)昔布能進(jìn)一步改善患者椎間孔鏡術(shù)后疼痛的癥狀,術(shù)前口服普瑞巴林能減少術(shù)后急性神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生。對(duì)于激素的使用,目前多項(xiàng)研究表明,使用激素局部浸潤(rùn)可有效改善腰椎間盤(pán)突出癥多種手術(shù)后疼痛發(fā)生的概率及疼痛程度,更有利于恢復(fù)日常生活和改善功能活動(dòng)。相關(guān)動(dòng)物試驗(yàn)也表明,糖皮質(zhì)激素能夠明顯減輕脊椎神經(jīng)根受壓所導(dǎo)致的大鼠行為學(xué)和細(xì)胞學(xué)改變[24]。

        2.1.5 功能鍛煉

        功能鍛煉是腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后早期康復(fù)的一個(gè)重要條件。積極有效的術(shù)后功能鍛煉對(duì)于改善患者術(shù)后疼痛的癥狀、增強(qiáng)其腰背肌力量、恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性從而改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。同時(shí),術(shù)后早期的功能鍛煉也能在一定程度上降低腰背部肌肉廢用性萎縮的可能。腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后功能鍛煉主要包括直腿抬高、有氧運(yùn)動(dòng)、肌肉力量鍛煉、高強(qiáng)度鍛煉方式和復(fù)合式鍛煉方法等[25]。王道澤等[26]認(rèn)為,術(shù)后功能鍛煉能夠有效改善周圍組織的血液循環(huán),加快神經(jīng)局部水腫的緩解,同時(shí)豐富腰背部肌肉氧供,明顯促進(jìn)了術(shù)后周圍組織的新陳代謝,增強(qiáng)腰背肌力量,維持了孔鏡術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性,也使得腰椎及其小關(guān)節(jié)得以活動(dòng)充分,有效減少了腰背部肌肉廢用性萎縮的可能。其通過(guò)100例臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),腰椎間盤(pán)突出癥椎間孔鏡術(shù)后患者早期主動(dòng)規(guī)律的腰背肌功能鍛煉可明顯改善治療效果。王華勇等[27]按照術(shù)后不同階段采用不同的鍛煉方法,包括肌肉康復(fù)訓(xùn)練、直腿抬高、屈髖屈膝、腰背肌功能鍛煉、蹲站、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、快走或慢跑運(yùn)動(dòng),發(fā)現(xiàn)使用系統(tǒng)化康復(fù)功能鍛煉,能夠顯著縮短活動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間,減輕疼痛的癥狀,改善腰椎功能,從而提升功能恢復(fù)效果。

        2.2 手術(shù)治療

        手術(shù)治療主要包括神經(jīng)松解、神經(jīng)阻滯、臭氧射頻療法及二次手術(shù)等。另有膠原酶盤(pán)內(nèi)注射、椎間盤(pán)旋切術(shù)、椎間盤(pán)置換術(shù)等,鮮有用于腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后疼痛的患者。

        研究表明,通過(guò)神經(jīng)鞘內(nèi)注射藥物,能夠明顯減少炎癥因子的產(chǎn)生和釋放,從而減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激而達(dá)到止痛目的,武剛等[28]在骶管封閉的基礎(chǔ)上,加用臀上及臀中皮神經(jīng)松解,發(fā)現(xiàn)兩者結(jié)合能更好地緩解患者術(shù)后疼痛癥狀,同時(shí)能進(jìn)一步降低血清炎癥因子的表達(dá)。射頻是一種使用射頻技術(shù)產(chǎn)生的溫?zé)嵝Ч苯幼饔糜谒韬私M織,致使髓核變性、凝固和收縮,使其體積縮小,減少髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫從而減輕疼痛癥狀。臭氧則是一種強(qiáng)氧化劑,其可破壞髓核細(xì)胞,減少蛋白多糖的產(chǎn)生和分泌,并破壞髓核蛋白多糖致髓核脫水發(fā)生萎縮,從而解除突出髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫,且臭氧產(chǎn)生的活性氧和脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物也具有鎮(zhèn)痛和抗炎的作用。二次手術(shù)主要適用于復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥,重復(fù)性椎間盤(pán)切除術(shù)(repeat discectomy,RD)是主要的手術(shù)方法,但是除了RD外,許多外科醫(yī)生還主張常規(guī)使用內(nèi)固定進(jìn)行脊柱融合。相關(guān)證據(jù)表明,常規(guī)在RD基礎(chǔ)上添加脊柱內(nèi)固定也可以很大程度上改善RLFDH患者腰背部的疼痛[29]。上述各手術(shù)方式對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥患者及其術(shù)后疼痛患者有著明確的療效,對(duì)患者病情的恢復(fù)也有著積極的意義。

        2.3 其他

        其他的治療方法還包括中藥熏蒸、熱熨、塌漬及前文所述多種方法聯(lián)合的療法。大致上仍舊屬于保守治療范疇。

        姜文明等[30]認(rèn)為,外敷能夠緩解機(jī)體內(nèi)部疾病,在疼痛部位促進(jìn)藥物的吸收和血液循環(huán),從而改善疼痛。其使用具有活血化瘀、理氣止痛功效的中藥外敷患者痛處,發(fā)現(xiàn)疼痛程度及腰椎功能皆得到改善。在聯(lián)合治療方面,大量文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn),中藥口服聯(lián)合針灸、中藥局部的熏蒸聯(lián)合針灸、中藥口服配合射頻消融或封閉術(shù)、中藥熏蒸結(jié)合康復(fù)鍛煉等等聯(lián)合療法在其治療方面皆取得了較好的療效。

        3 討論

        目前,手術(shù)作為治療腰椎間盤(pán)突出癥的有效方法已被廣泛認(rèn)可,相對(duì)于開(kāi)放手術(shù),椎間孔鏡等微創(chuàng)手術(shù)有著其不可替代的優(yōu)勢(shì),但其依舊有著無(wú)法避免的難題,部分患者術(shù)后仍存在不同程度的疼痛、麻木等癥狀。既往認(rèn)為,術(shù)后患者的疼痛屬于一個(gè)短暫性傷害性疼痛,是由于局部組織損傷導(dǎo)致疼痛物質(zhì)釋放而引起。隨著對(duì)疼痛機(jī)制的不斷深入,目前廣泛認(rèn)為術(shù)后疼痛是一種結(jié)合了神經(jīng)病理性疼痛的混合性疼痛,由于術(shù)前、術(shù)中或者術(shù)后的某種傷害刺激的不斷傳入,引發(fā)外周或中樞敏化,從而最終導(dǎo)致疼痛。目前對(duì)于術(shù)后患者疼痛治療,一方面是減少誘發(fā)疼痛的因素,一方面則是對(duì)癥治療。在手術(shù)的三個(gè)階段,術(shù)者要盡量避免醫(yī)源性傷害,同時(shí)應(yīng)盡量促使患者處于良好的術(shù)前或術(shù)后狀態(tài)。而對(duì)于無(wú)法避免的術(shù)后疼痛,目前也已經(jīng)有多種治療方案,各方案均有一定的療效和優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)。對(duì)于如何選擇,醫(yī)者也需遵循個(gè)體化方案,應(yīng)依照患者的疾病特點(diǎn)來(lái)擬定適合的治療方案。

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