黃瑋玲，張曉軍

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038)

孫一奎，字文垣，安徽休寧人，為新安醫(yī)家汪機(jī)的再傳弟子[1]，承新安醫(yī)家固本培元之法[2]，重視脾胃。孫氏著作《赤水玄珠》專置婦人科五卷，對于月經(jīng)病、帶下病等婦人諸病均有涉及，著重強(qiáng)調(diào)從脾胃論治，筆者將著作中從脾胃論治婦人病的學(xué)術(shù)特色進(jìn)行整理，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 脾胃虛則九竅不通與婦人病

朱丹溪有言：“胃為十二經(jīng)之海，十二經(jīng)皆稟血?dú)?，滋養(yǎng)于身，脾受胃之秉，行其氣血也。脾胃既虛，十二經(jīng)之邪，不一而出?！逼⑽钢虏≡缫岩鸸糯t(yī)家的重視。李東垣承《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)揮，結(jié)合《陰陽應(yīng)象大論》：“谷氣通于脾。六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣，九竅者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃能通利”，以及《通評虛實(shí)論》：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，提出“脾胃虛則九竅不通”理論[3]。

1.1 “脾胃虛則九竅不通”的理論內(nèi)涵

筆者認(rèn)為，李東垣特別強(qiáng)調(diào)脾胃之氣與五臟六腑之氣關(guān)系密切，其盛衰直接關(guān)系到九竅功能的正常與否。故“脾胃虛則九竅不通”的理論內(nèi)涵不能僅片面理解為脾胃功能失調(diào)會導(dǎo)致九竅的閉塞，而是更為廣泛地指脾胃功能與九竅功能正常與否密切相關(guān)，同時(shí)包括了九竅功能的太過與不及。

1.1.1 脾胃虛則九竅功能太過

李東垣云：“損傷脾，真氣下溜，或下瀉而久不能升……其證：倦怠嗜臥，四肢不收，大便泄瀉”是論述脾虛而致泄瀉太過。脾虛不能升清，則氣血不能上滋于心，心血不足，心火浮動(dòng)，于婦人則可見“經(jīng)水不時(shí)而下，或適來適斷，暴下不止”。而“脾胃有虧，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經(jīng)漏不止”為脾胃虛影響于腎而致竅道功能太過的病變。說明脾胃功能紊亂侵及相應(yīng)臟腑會導(dǎo)致九竅表現(xiàn)為功能太過的病變。

1.1.2 脾胃虛則九竅功能不及

《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云：“胃既受病，不能滋養(yǎng)，故六腑之氣已絕，致陽道不行，陰火上行。五臟之氣，各受一腑之化，乃能滋養(yǎng)皮膚血脈筋骨，故言五臟之氣已絕于外，是六腑生氣先絕，五臟無所稟受，而氣后絕矣。肺本收下，又主五氣，氣絕則下流，與脾土疊于下焦，故曰重強(qiáng)”，說明九竅內(nèi)外相通之生機(jī)會因五臟之氣相爭而紊亂，最終導(dǎo)致九竅不通。

綜上，凡脾胃功能失調(diào)影響相關(guān)臟腑功能衰退，均以脾胃功能的失調(diào)為矛盾的主要方面，體現(xiàn)于九竅功能的太過或不及。

1.2 九竅與婦人病

因漢語數(shù)詞“九”，是最高的數(shù)詞，象征極多[4]。同樣含“九”的名詞如“九針”也并不是表示古代針具限于九種，只是古代針具的代名詞，《針灸大成》解釋道：“天地之?dāng)?shù)，陽主生，陰主殺，而九為老陽之?dāng)?shù)，則期以生人，而不至于殺人者，固圣人取數(shù)之意也?！惫使P者認(rèn)為此處九竅不僅包括狹義九竅即人體的兩眼、兩耳、兩鼻孔、口、前陰尿道和后陰肛門，其內(nèi)涵還應(yīng)該包括人體與外界相通的各種功能性竅道，具有積極的寓意。除了常規(guī)意義上的狹義九竅外，女子的“胞宮陰道”也應(yīng)包括于廣義九竅中，正如前文所提及的脾胃功能失調(diào)導(dǎo)致竅道病變中也包含了婦人的“經(jīng)水不時(shí)而下，或適來適斷，暴下不止”及“經(jīng)漏不止”等等。

筆者研讀《赤水玄珠》中婦人五卷，發(fā)現(xiàn)孫氏在婦人病的診治中多從“脾胃虛則九竅不利”論治，重視后天之本，氣血生化之源，舉養(yǎng)脾胃，調(diào)和陰陽，促月水以時(shí)下，調(diào)帶下以復(fù)原。

2 從脾胃論治婦人病

《景岳全書》有言：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣。”將補(bǔ)脾胃作為調(diào)經(jīng)的第一大法則。孫氏針對婦人病提出：“雖心主血，肝藏血，皆亦統(tǒng)攝于脾，補(bǔ)脾和胃，血自生矣?！盵5]一方面脾主氣味而統(tǒng)血；一方面胃主受納，賴脾以行其津液，脾胃任何一方的病理狀態(tài)都能導(dǎo)致婦人病，而臨床兩者又常合而為病，筆者不揣淺陋，將孫氏從脾胃論治婦人病的學(xué)術(shù)內(nèi)涵總結(jié)如下。

2.1 治脾為主

婦人以血為基本，血者，水谷之精氣也，脾主味，脾常則化精統(tǒng)血，攝血?dú)w源，脾病則味不化，味不化則精不足，脾弱營虛固攝無源，血不歸經(jīng)，發(fā)為崩漏或變生他病。脾在志為思，《赤水玄珠》將婦科病中導(dǎo)致脾臟生理功能失調(diào)的主要病因病機(jī)歸納為郁怒傷脾和痰濕蘊(yùn)脾，相對應(yīng)地孫氏提出治脾總法：“調(diào)其飲食，適其寒溫，審而治之”[5]，具體為解郁開脾和流濕潤燥。

2.1.1 解郁開脾

《靈樞》：“脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安”“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣”，脾居中央灌四旁的重要生理位置決定了若脾臟郁結(jié)，運(yùn)化轉(zhuǎn)輸功能失調(diào)，則影響全身氣血調(diào)節(jié)，于婦人常致月經(jīng)病。孫氏對郁結(jié)傷脾解釋有二，一是他經(jīng)傳變，肝火克制脾土，致脾郁而不行；二是脾經(jīng)自病，脾經(jīng)郁結(jié)而血不歸經(jīng)，或致血下崩?！冻嗨椤份d：“若因脾肝郁怒，氣血傷而月經(jīng)不通者，宜加味歸脾湯”“若脾經(jīng)郁結(jié)而血不歸經(jīng)，用歸脾加柴、梔、丹皮”“郁結(jié)傷脾者，宜四君子加柴胡、山梔、蘇?！盵5]等針對性解郁開脾治法。如《赤水玄珠》吳北海太學(xué)令政案:每月經(jīng)行期之前，四肢累累發(fā)塊，紅紫脹痛，不思飲食，胃脘亦常痛，經(jīng)水多不及期。診其脈兩手皆駛，以癥脈參之，肝脾二經(jīng)有郁火也。蓋肝主怒、脾主思，多思多怒，隱而不發(fā)，郁滯于中，故臨經(jīng)累累發(fā)紅腫于四肢也。藥用：“柴胡、川芎、香附、烏藥、白芍藥、青皮、丹參、玄胡索、郁金、酒炒黃連、山梔子”，孫氏辨證選用解郁開脾兼行氣調(diào)經(jīng)藥，治之而愈。方中柴胡、香附青皮、郁金疏肝解郁，川芎、延胡索行氣活血，烏藥、丹參行氣止痛，白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

2.1.2 流濕潤燥

脾為太陰濕土之臟，東垣認(rèn)為脾多濕病，濕為脾病發(fā)生的主要因素[6]，脾虛不運(yùn)最易生濕，濕邪又最易困脾，種種生理特性決定了脾喜燥惡濕?！冻嗨椤份d：“土性貴燥，惟燥乃能運(yùn)化精微而致各臟也”“若脾氣衰弱，不能制水，水漬肌肉，變?yōu)槟[滿。當(dāng)益其津液，大補(bǔ)脾胃，方可保生”“濕水上下皆去，血?dú)庾匀煌牧?，月事不為水濕所隔，則依期而至也”。[6]孫氏針對性治療痰濕蘊(yùn)脾所致月經(jīng)病所用治法即為流濕潤燥。如《赤水玄珠》載誥封吳太夫人案：誥封吳太夫人者，車駕涌瀾公母也。年余六十，久患白帶，歷治不效，變?yōu)榘妆馈Ｄ嬗柚沃?。診得右寸滑，左寸短弱，兩關(guān)濡，兩尺皆軟弱。予曰:據(jù)脈，心腎俱不足，而中焦有濕?！睹}經(jīng)》云:崩中日久為白帶，漏下多時(shí)骨木枯。今白物下多，氣血日敗，法當(dāng)燥脾，兼補(bǔ)心腎。以既濟(jì)丹補(bǔ)其心腎，以斷下丸燥中宮之濕，則萬全矣。服果不終劑而愈。立方：“頭二蠶沙、黃荊子、海螵蛸、樗根白皮，面糊為丸，下午白湯送下六十丸。兼補(bǔ)其心腎之既濟(jì)丹方?！贝税富颊吣晔乱迅撸哪I本就不足，又因中焦脾濕，逐漸病甚，孫氏立方燥其中宮之濕兼補(bǔ)益其心腎，而后萬全。蠶沙、黃荊子祛濕除痰，螵蛸固澀止帶，用椿根皮、樗根白皮之類治痰濕下注。又患者年事已高，以面糊為丸，白湯送下，顧護(hù)脾胃虛弱。

2.2 治胃為主

胃喜潤惡燥，主受納降濁，于人體的生命活動(dòng)十分重要?！端貑枴酚醒裕骸拔迮K者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也。”胃為陽土，因喜潤惡燥易受燥熱之害，胃中津液每多受損，而致胃陰虛火熱，孫氏提出“益陰血、制虛火，宜柏子仁丸、澤蘭湯”“切不可用青蒿、虻蟲等涼血止血”“若服苦寒之劑，復(fù)傷胃氣，是犯生生之戒，必致于不起也”[4]。孫氏多用性平清補(bǔ)之藥瀉火養(yǎng)陰、顧護(hù)胃氣，以益胃升陽之法治療婦人病。

2.2.1 瀉火養(yǎng)陰

東垣有言：“胃熱善食，漸瘦津液不生。夫經(jīng)者，血脈津液所化，津液既絕，為熱所爍，肌肉漸瘦，時(shí)間渴燥，血?？萁?，病名曰血枯經(jīng)絕。宜瀉胃之燥熱，補(bǔ)益氣血，經(jīng)自行矣?！睂O氏：“按東垣、潔古治血枯之法，皆主于補(bǔ)血瀉火也。”將這一思路體現(xiàn)在侄婦戴氏案中：侄婦戴氏，有孕已五月矣，忽血大下，午后發(fā)戰(zhàn)，六脈俱數(shù)，左寸滑大，右關(guān)搏指，左關(guān)軟弱。孫氏治這一胃陰虛火熱所致崩中的婦女：“以白芍藥二錢，生地、人參、阿膠、蒲黃各一錢，柴胡、香附、地榆、荊芥穗各七分，甘草五分煎服。”方中甘藥有五，占全方大半，以補(bǔ)胃氣，助陰血。孫氏道：“舉世皆以為補(bǔ)氣，殊不知甘能生血。此陽生陰長之理也，故先理胃氣，人身之內(nèi)，谷氣為寶。血脫益氣，古人之法也?！比嚼須鉃a火，養(yǎng)陰止血，佐人參、阿膠大補(bǔ)氣血，甘草調(diào)和諸藥。不僅詮釋了孫氏瀉火養(yǎng)陰之法，也在方中體現(xiàn)了新安醫(yī)家固本培元，重視補(bǔ)益的思路。藥服后孫氏察體診脈：“所下血塊甚多，心下怯力，此虛無疑也”，又以補(bǔ)中益氣湯加阿膠、炮姜、白芍藥、烏梅煎服，重視補(bǔ)益。孫氏隨證易方，以瀉火養(yǎng)陰為總則，兼大補(bǔ)氣血，獨(dú)具特色，調(diào)理患者而愈。

2.2.2 益胃升陽

孫氏重視胃氣生血的作用，于婦人崩中的治療尤為提倡益胃升陽以補(bǔ)益陰血、補(bǔ)氣攝血的作用。《難經(jīng)本義》言：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也。”氣血互根互用，若二者不合，則變生百病。《醫(yī)論·三十篇》有“血不獨(dú)生，賴以氣生”的理論，津液入脈氣化而化生為血，氣行血攝血，濡潤各臟。孫氏治療婦女血脫，提出“大舉大升”，益胃升陽。以東垣益胃升陽湯調(diào)理胃氣，助生陰血，方用：“黃芪、人參、神曲(炒)、升麻、柴胡、白術(shù)、當(dāng)歸身、甘草、陳皮、生黃芩(秋涼不用)”，用藥精究，藥性多升浮，黃芪、人參補(bǔ)氣升提；柴胡陳皮升陽理氣；神曲炒焦氣香，擅于養(yǎng)胃；當(dāng)歸身養(yǎng)血；合升麻、白術(shù)、甘草，助升胃陽，補(bǔ)氣攝血，助氣生血。

2.3 脾胃并重

胃與脾以膜相連，在五行中同屬土，胃屬陽為陽明燥土，脾屬陰為太陰濕土。孫氏在對脾胃生理活動(dòng)的闡述中，對李東垣的脾胃理論進(jìn)行發(fā)揮，指出了胃與脾之間的密切聯(lián)系：“四肢皆稟氣于胃，而不能至經(jīng)，必因于脾，乃能受稟”。從生理上而言，脾胃運(yùn)納相得，兩者合作分工才能供養(yǎng)全身；升降相因，《臨證指南醫(yī)案》言“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”[7]；燥濕相濟(jì)，飲食水谷因而消化吸收。孫氏針對脾胃易虛易損的生理狀態(tài)，針對性地以舉養(yǎng)脾胃論治，并根據(jù)脾胃狀態(tài)要求臨床應(yīng)該注重用藥的合宜禁忌。

2.3.1 舉養(yǎng)脾胃

孫氏引東垣之說：“婦人脾胃虛損，致尺部脈沉細(xì)而數(shù)……皆由脾胃有虧，下陷于腎，與陰火相合”提出“兼脾胃病癥，或四肢困熱，心煩不得眠，心下急，宜大補(bǔ)脾胃而升舉血?dú)猓梢环?。孫氏認(rèn)為，月經(jīng)病無不由脾胃先損，而脾胃虛損日久，宜羅氏備金散久服緩治。《赤水玄珠》引用徐朝奉傳：徐氏傳其內(nèi)人下血不止，遍服藥不效，后服此遂愈?！按笫菋D人仙藥，常服益血調(diào)氣?！狈街袃H藥三味：“香附子(炒)、歸尾、五靈脂(炒)”，一法空心酒調(diào)服，一法清米飲調(diào)下，一法用醋煮，出焙干為末，醋糊為丸，梧子大，每服五十丸，米飲送下。香附理氣寬中，暢達(dá)氣機(jī)；歸尾辛散通溫，為血中之氣藥，長于活血；五靈脂溫通疏泄，行氣化瘀止血，三藥合用，助脾胃之氣升降相宜，養(yǎng)其陰血。方中看似無專于脾胃之藥，但理氣行氣藥助脾胃升降運(yùn)化，活血養(yǎng)血藥為脾胃運(yùn)化輸布提供物質(zhì)基礎(chǔ)，從而為婦人輸注后天精微供養(yǎng)全身，炒制又增全方收斂止血之功，調(diào)整病理狀態(tài)。

2.3.2 合宜禁忌

孫氏于婦人五卷卷始就引用和歸納了婦人病用藥的合宜和禁忌，縱觀全篇，幾乎都是依脾胃生理病理狀態(tài)來指導(dǎo)用藥。其中有將脾胃分開論述者：“艾附丸，若兼脾氣不足，飲食少思者，佐以六君子湯”“紫蘇順氣飲，弱因脾氣虛弱者，宜六君子加紫蘇，枳殼”等等，但大都是將兩者并論：“脾胃虛寒虛弱，面色萎黃者，白芍俱宜酒拌炒用”“脾胃氣虛，胸膈痞脹，痰停作嘔，飲食少思者，宜半夏茯苓湯”“凡屬脾胃虛痞，飲食少思，或泄瀉嘔吐，面色萎黃，肢體倦怠者，宜六君子湯”等等，都值得現(xiàn)代臨床工作者深入發(fā)掘內(nèi)涵，審慎運(yùn)用。

3 小結(jié)

孫氏《赤水玄珠》專立的婦人五卷中，將新安醫(yī)家固本培元理論[8]進(jìn)行發(fā)揮，從“脾胃虛則九竅不通”角度論治婦人病者，既有脾胃分治，也有合而為治。從情志和痰飲論治脾，從胃陰胃陽論治胃。筆者認(rèn)為孫氏養(yǎng)陰、升陽二法抓住了從胃論治婦人病的本質(zhì)，調(diào)動(dòng)自身氣機(jī)促陰血化生，以滋養(yǎng)全身。脾胃同治的運(yùn)用以及從脾胃狀態(tài)探究用藥禁宜更是值得深研之處。筆者認(rèn)為，新安醫(yī)家孫一奎匯粹百家理論，獨(dú)具特色的診療思想值得當(dāng)今學(xué)者深入研究，不僅能豐富祖國醫(yī)學(xué)的理論內(nèi)涵，更能提高臨床診療水平。