顧寧寧，許天敏，齊 月，王 鑫，王曉君，祝 賀

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

甲狀腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱(chēng)甲減)，是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。若甲減患者長(zhǎng)期得不到合理治療，可通過(guò)一系列機(jī)制引起卵巢囊腫及垂體反應(yīng)性增生。因此，對(duì)于卵巢和垂體的病變，應(yīng)該考慮合并甲減的可能性，積極治療原發(fā)性疾病[1]。現(xiàn)將因重度甲減導(dǎo)致婦科急腹癥而實(shí)施手術(shù)治療的1例病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，24歲，因“無(wú)誘因下腹部疼痛并漸進(jìn)性加重9小時(shí)”于2018-01-07-21：10急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)不規(guī)律，周期2-5個(gè)月，末次月經(jīng)：2017-11月，曾自然妊娠順產(chǎn)一女?huà)?。查體：生命體征平穩(wěn)，體態(tài)肥胖，BMI指數(shù)29.0 kg/m2。面部及全身呈水腫狀態(tài)。下腹壓痛(+)，輕度反跳痛，以右下腹為重，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。宮體正常大，雙附件區(qū)可觸及囊實(shí)性包塊，邊界尚清，有活動(dòng)度，均有壓痛。尿HCG(-)。超聲提示：左附件區(qū)見(jiàn)9.8 cm×6.8 cm的無(wú)回聲，右附件區(qū)見(jiàn)12.5 cm×7.7 cm的無(wú)回聲，形態(tài)尚規(guī)則，界限尚清，內(nèi)見(jiàn)分隔。CDFI未見(jiàn)異常血流信號(hào)。盆腔積液厚6.0 cm。入院后急采血常規(guī)回報(bào)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.32 ×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 7.6×109/L，血紅蛋白含量103 g/L 。臨床診斷考慮“卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)”，但移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，不排除有腹腔內(nèi)出血，急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔淡紅色積液及凝血血塊約1 800 ml，子宮正常大，左側(cè)卵巢增大約9.0 cm×9.0 cm×8.0 cm，黃白色，呈多發(fā)濾泡樣囊腫，表面光滑。右側(cè)卵巢紫黑色，大小約12.0 cm×10.0 cm×10.0 cm，亦呈多發(fā)濾泡樣囊腫，其中一較大濾泡樣囊腫破潰出血，破口直徑約4 cm，表面有凝血塊附著，該側(cè)骨盆漏斗韌帶扭轉(zhuǎn)一周。術(shù)中診斷右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，右側(cè)卵巢囊腫破裂，左側(cè)卵巢囊腫，行右側(cè)附件切除術(shù)及左側(cè)卵巢楔形切除術(shù)。術(shù)中送檢快速病理回報(bào)：雙側(cè)卵巢囊腫壁符合濾泡囊腫。術(shù)后給予輸血補(bǔ)液等對(duì)癥治療，患者恢復(fù)良好。術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果回報(bào)與術(shù)中快速病理結(jié)果一致。術(shù)后追問(wèn)病史，患者有間斷泌乳癥狀，身體逐漸發(fā)胖。近年來(lái)伴怕冷、少汗、浮腫、反應(yīng)遲鈍、乏力等癥狀。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大。甲狀腺超聲：右葉厚1.4 cm，左葉厚1.3 cm，峽部厚0.2 cm。甲功三項(xiàng)：游離三碘甲腺原氨酸(FT3)0.31 pmol/L(降低)，游離甲狀腺素(FT4) 2.70 pmol/L(降低)，高靈敏促甲狀腺素(HS-TSH)>150 mIU/L(增高)?？紤]患者存在甲狀腺功能減退所致月經(jīng)失調(diào)。進(jìn)一步查垂體六項(xiàng)：生長(zhǎng)激素(GH)0.21 ng/ml，促黃體激素(LH)0.00 mIU/ml，卵泡刺激素(FSH) 6.91 mIU/ml，泌乳素(PRL)133.55 ng/ml，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)14.40 pg/ml，HS-TSH>150.00 mIU/L。提檢垂體核磁提示：“垂體大腺瘤？”。患者存在嚴(yán)重甲狀腺功能減退癥，卵巢呈過(guò)度刺激性多囊改變，考慮患者為嚴(yán)重甲狀腺功能減退引起的卵巢囊腫及垂體反應(yīng)性增生。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下開(kāi)始使用優(yōu)甲樂(lè)治療，囑患者口服優(yōu)甲樂(lè)50 μg/d，4天后無(wú)心臟不適，增至75 μg/d口服，4天后無(wú)不適，增至100 μg/d口服，患者出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)口服優(yōu)甲樂(lè)100 μg/d。1月后復(fù)查甲功：HS-TSH>150 mIU/L,隨后調(diào)整劑量至125 μg/d。術(shù)后一直隨訪2年余。治療后4個(gè)月甲功恢復(fù)正常(表1)，全身浮腫癥狀消失。治療后6個(gè)月甲功正常(表1)，月經(jīng)基本規(guī)律，復(fù)查垂體核磁仍顯示略增大，體重減輕7 kg，仍肥胖明顯。治療后12個(gè)月復(fù)查甲功：HS-TSH>12.576 mIU/L(表1)，遂調(diào)整劑量為125 μg、150 μg隔日口服。復(fù)查垂體核磁顯示垂體恢復(fù)至正常大小，體重減輕不明顯，月經(jīng)偶有不規(guī)律，囑其增加運(yùn)動(dòng)量。治療后15個(gè)月復(fù)查甲功正常(表1)，囑患者繼續(xù)口服優(yōu)甲樂(lè)125 μg、150 μg隔日口服。術(shù)后21個(gè)月復(fù)查甲功提示：FT3 3.48 pmol/L(表1)，低于正常，調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)劑量至每日均150 μg。半年后復(fù)查甲功恢復(fù)正常(表1)，患者體重明顯減輕，BMI指數(shù)降至26.2 kg/m2，月經(jīng)規(guī)律，優(yōu)甲樂(lè)一直維持口服150 μg/d至今。

表1 患者入院時(shí)激素水平及治療后隨訪結(jié)果

2 討論

卵巢囊腫是婦科常見(jiàn)疾病，育齡期常見(jiàn)，其病因復(fù)雜多變。甲減是引起卵巢囊腫的一種較少見(jiàn)內(nèi)分泌因素，臨床上，由于患者甲減癥狀并不明顯或被忽略，而主要因卵巢囊腫就診，故其原發(fā)疾病常被忽視。若未能認(rèn)識(shí)到卵巢囊腫的病因，僅行手術(shù)治療，可引起卵巢功能受損，影響患者的生存質(zhì)量，同時(shí)術(shù)后卵巢囊腫可能再次復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道的甲減合并卵巢囊腫多發(fā)生在Van Wyk-Grumbach (VWGS) 綜合征患者，見(jiàn)于青春期前后的女性,繼發(fā)于原發(fā)性甲狀腺功能減退,表現(xiàn)為性早熟及卵巢囊腫。其發(fā)生機(jī)制尚不明確，但已有若干假說(shuō)被提出：①促甲狀腺激素(TSH)和FSH在受體結(jié)構(gòu)上的類(lèi)似性，甲減患者血甲狀腺激素水平降低，對(duì)下丘腦、垂體的負(fù)反饋抑制作用減弱,垂體TSH分泌增加，極高水平TSH可能激活卵泡刺激素受體(FSHR)，產(chǎn)生類(lèi)似FSH作用，刺激卵巢呈囊性改變[2-6]。研究表明重組人TSH可直接作用于人FSHR，體外表達(dá)呈劑量依賴(lài)性[7]。②體內(nèi)促性腺激素(Gn)水平的變化[2-4,6-8]，LH和FSH的合成和分泌受不同的調(diào)節(jié)，慢促性腺激素釋放激素(GnRH)脈沖頻率促進(jìn)FSH的分泌，快GnRH脈沖頻率促進(jìn)LH的分泌，甲減者GnRH脈沖頻率較慢，F(xiàn)SH分泌增多。同時(shí)有研究表明大量TSH可增強(qiáng)FSH的作用[9]。FSH刺激卵巢呈囊性改變。③甲減時(shí)，F(xiàn)SHR可能激活突變，對(duì)TSH的敏感性增加，異質(zhì)性FSHR允許或者放大HCG或TSH對(duì)卵泡的影響[2-4,6]。④TSH通過(guò)刺激顆粒細(xì)胞中的核甲狀腺受體，使卵巢對(duì) Gn的敏感性增加[2-3,6]。同時(shí)，甲減引起的高PRL也具有相同作用。⑤甲減引起的黏液性浸潤(rùn)可干擾卵巢類(lèi)固醇的形成，影響激素的生成及卵巢濾泡的發(fā)育以及卵巢的排卵功能，導(dǎo)致卵巢囊腫形成[2-3,6,10]。目前，成年女性甲狀腺功能減退合并卵巢囊腫的報(bào)道不多，致病機(jī)制可能與VWGS綜合征類(lèi)似。盡管甲減致卵巢囊腫的具體機(jī)制尚不明確，但其治療原則是確定的，即甲狀腺素的替代治療。由甲減引起的卵巢囊腫一旦確診，應(yīng)用足量的甲狀腺素替代治療后，卵巢囊腫可逐漸消退。若發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等緊急情況或足量甲狀腺激素替代治療后患者癥狀仍未改善，應(yīng)行手術(shù)治療，避免疾病進(jìn)一步進(jìn)展[8]。

甲減患者甲狀腺激素水平降低，對(duì)下丘腦、垂體的負(fù)反饋抑制作用減弱，致下丘腦促甲狀腺激素釋放激素(TRH) 分泌過(guò)多，使垂體TSH分泌細(xì)胞體積和數(shù)量增多，垂體處于持續(xù)高分泌的狀態(tài)，可引起垂體增生。增大的垂體壓迫垂體柄時(shí)可使多巴胺合成及分泌障礙，致PRL分泌增多[11-12]。同時(shí)TRH對(duì)PRL的分泌有刺激作用，以及PRL的清除率降低[12-13]，這些均可導(dǎo)致高催乳素血癥。垂體增生與垂體瘤在臨床表現(xiàn)和影像學(xué)上鑒別均比較困難。故甲減引起的垂體增生極易被誤診為垂體瘤[14]。但其治療方法不同，垂體瘤患者首選手術(shù)治療，而由甲減繼發(fā)的垂體增生應(yīng)用甲狀腺素替代治療后可逆轉(zhuǎn)該疾病的癥狀和體征[11]。如果將甲減引起的垂體增生誤診為垂體瘤而行手術(shù)治療，將引起腺垂體功能減退，患者需要終生服用激素替代治療。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)垂體實(shí)質(zhì)性的增大，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示患者存在甲狀腺功能減退時(shí)，應(yīng)該考慮到垂體反應(yīng)性增生，不能誤診為垂體瘤而實(shí)施手術(shù)治療。

本例患者患有重度甲狀腺功能減退，因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情并就診，致使疾病不斷進(jìn)展，最終發(fā)生卵巢囊腫并出現(xiàn)囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及破裂致急腹癥而行手術(shù)治療，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。因此在臨床上，對(duì)于卵巢囊腫和垂體增大的患者，應(yīng)及時(shí)鑒別內(nèi)分泌相關(guān)的原發(fā)疾病，常規(guī)篩查其甲狀腺功能，積極治療原發(fā)疾病，同時(shí)避免不必要的手術(shù)干預(yù)。