王思亮,沈壽祥,田 明

(安徽省天長市中醫(yī)院 手術(shù)室麻醉科,安徽 滁州239300)

全身麻醉一直是外科手術(shù)的首選麻醉方式，臨床麻醉效果確切，安全性高，備受外科醫(yī)生的推崇[1]。但傳統(tǒng)醫(yī)療理念中認為剖宮產(chǎn)采用全身麻醉可能造成新生兒呼吸抑制，甚至窒息[2]。因而在很長時間內(nèi)全身麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的運用被限制。而部分產(chǎn)婦因其他原因無法進行椎管內(nèi)麻醉，如脊柱異常的產(chǎn)婦以及嚴重血小板減少的產(chǎn)婦。由于局部麻醉的鎮(zhèn)痛效果欠佳，加重產(chǎn)婦的生產(chǎn)負擔，給產(chǎn)婦帶來更大的創(chuàng)傷，因而造成新生兒窒息的可能性更大，同時對產(chǎn)科醫(yī)師以及兒科醫(yī)師的工作也造成了風險[3-4]。本研究對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合地氟烷全身麻醉，觀察其對產(chǎn)婦以及胎兒的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2016年6月-2019年6月本院產(chǎn)科接診的80例擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的單胎足月產(chǎn)婦為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將所選對象分為A、B兩組，每組各40例。兩組孕婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得本院倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者一般資料

1.2 排除及納入標準

1.2.1納入標準 ①足月孕婦，于本院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)；②ASA分級Ⅰ-Ⅱ級；③均為單胎生產(chǎn)；④患者及家屬自愿參與本研究并簽署相關(guān)文書。

1.2.2排除標準 ①合并重要器官功能不全；②凝血功能障礙(血小板計數(shù)異常除外)；③對本研究所用麻醉藥物過敏；④精神、神經(jīng)類疾病，認知功能障礙；⑤妊娠期高血壓等全身性疾病；⑥術(shù)前可疑胎兒窘迫；⑦臨床資料不完善。

1.3 麻醉方法所有患者均進行術(shù)前腸道準備，入手術(shù)室后開放靜脈通道，吸氧，常規(guī)心電監(jiān)測以及腦電監(jiān)測。A組采用瑞芬太尼復(fù)合地氟烷進行全身麻醉，具體如下：開始以瑞芬太尼0.5 μg/kg緩慢靜注，30 s后依次靜脈注射異丙酚1.5 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)后3 min進行氣管插管，麻醉機輔助通氣，麻醉機參數(shù)設(shè)定為氧流量2 L/min、RR 8-12次/min、VT 8-10 mL/kg、呼吸末二氧化碳分壓30-40 mgHg。維持麻醉，在3 L/min的氧流量下吸入地氟烷，調(diào)整地氟烷蒸發(fā)罐的濃度至吸氣末濃度達到7%，然后將氧流量調(diào)低至0.5 L/min維持至手術(shù)縫皮，同時以瑞芬太尼0.5 μg/kg·min持續(xù)泵入維持麻醉。B組采用瑞芬太尼麻醉，麻醉誘導(dǎo)與A組一致，維持麻醉僅以瑞芬太尼0.5 μg/kg·min持續(xù)泵入維持麻醉。

1.4 觀察指標及評定標準①血流動力學：以產(chǎn)婦麻醉誘導(dǎo)前為T0，誘導(dǎo)后3 min為T1，手術(shù)結(jié)束時為T2分別在以上3個時間記錄孕婦的血氧飽和度(SPO2)、心率(HR)以及平均動脈壓(MAP)并進行兩組間對比。②產(chǎn)婦產(chǎn)后蘇醒時間、拔管時間以及定向力恢復(fù)時間；③新生兒情況：包括新生兒Apgar評分、體質(zhì)量、臍動脈血氣分析、麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時間、子宮切開至胎兒娩出時間、腹膜切開至子宮切開時間。

1.5 統(tǒng)計學方法血流動力學、時間、Apgar評分等計量資料采用t檢驗，多重比較采用重復(fù)測量方差分析，全麻指征等計數(shù)資料采用卡方檢驗，數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件包處理。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦血流動學指標比較兩組各時間點SPO2、HR、MAP比較均無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦血流動力學指標比較

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后蘇醒時間、拔管時間以及定向力恢復(fù)時間A組麻醉清醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間均短于B組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦麻醉清醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間比較

2.3 兩組新生兒Apgar評分比較兩組Apgar評分均隨時間延長而升高(P<0.05)；兩組各時間點Apgar評分比較無明顯差異(P>0.05),見表4。

表4 兩組新生兒Apgar評分比較分)

2.4 兩組新生兒指標兩組新生兒體質(zhì)量、臍動脈血氣分析、麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時間、子宮切開至胎兒娩出時間、腹膜切開至子宮切開時間比較均無明顯差異(P>0.05),見表5。

表5 兩組新生兒指標

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升以及麻醉學、外科手術(shù)等各方面的發(fā)展，無法進行局部麻醉的產(chǎn)婦也隨之增多，包括合并嚴重血小板減少的孕婦、凝血功能異常以及脊柱異常產(chǎn)婦等[5]。同時，許多產(chǎn)婦出于安全等各方面原因考慮，也自愿進行剖宮產(chǎn)，而不愿意選擇順產(chǎn)。綜合多種因素考慮，全身麻醉是此類產(chǎn)婦的最佳選擇[6]。產(chǎn)婦采用全身麻醉的安全隱患有二[7-8]。其一為在麻醉誘導(dǎo)期，產(chǎn)婦出現(xiàn)反流誤吸造成窒息或肺部感染，也容易出現(xiàn)氣管插管困難等情況。其二為全麻藥物可能影響胎兒的呼吸以及循環(huán)功能，尤其對胎兒呼吸功能的影響，這可能直接威脅胎兒的生命。相關(guān)研究表明，80%的產(chǎn)婦麻醉死亡發(fā)生于產(chǎn)科急診手術(shù)中，而其中52%是全身麻醉，這52%中有73%與氣道相關(guān)[9]。因而，在為產(chǎn)婦進行全身麻醉剖宮產(chǎn)前要做好充分的評估以及術(shù)前準備，必要時可采取喉罩或氣管切開等緊急處理。

異丙酚是近年來臨床運用于全身麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)中最常用的麻醉誘導(dǎo)藥物。運用常規(guī)劑量的異丙酚對產(chǎn)婦、新生兒均無明顯影響。但有研究表明，單純運用異丙酚作為剖宮產(chǎn)的全麻誘導(dǎo)，其麻醉深度不夠，尤其對于產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛方面，在氣管插管或切皮時易引發(fā)因鎮(zhèn)痛不足而導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)血流動力學波動，從而影響產(chǎn)婦以及胎兒，嚴重者可造成妊娠結(jié)局不良[10-11]。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內(nèi)1 min左右迅速達到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時間短，與其他芬太尼類似物明顯不同，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果遠高于芬太尼。已成為目前剖宮產(chǎn)全麻的常用藥物，盡管瑞芬太尼效果良好，但也有研究表明，瑞芬太尼引起新生兒呼吸抑制，有10%的新生兒需要進行氣管插管[12]。同時還有研究表明使用瑞芬太尼新生兒的 Apgar評分均在8分左右[13]。因而為消除瑞芬太尼帶來的負面作用，往往需要聯(lián)合其他藥物進行復(fù)合麻醉。地氟烷是一種揮發(fā)性鹵化麻醉新藥，其不同于異氟烷，地氟烷可快速進入人體，但其引起的呼吸道應(yīng)激反應(yīng)要明顯低于異氟烷等其他鹵化麻醉藥物[14]。同時，地氟烷與瑞芬太尼等麻醉藥物進行復(fù)合麻醉，最低肺泡有效濃度降低，麻醉效果增強。同時地氟烷還可以有效抑制肌肉功能，減少肌松藥物的使用[15]。

在本研究結(jié)果中運用瑞芬太尼復(fù)合地氟烷進行全麻的產(chǎn)婦其麻醉清醒時間以及定向力恢復(fù)時間等均要短于單純?nèi)鸱姨崧樽淼漠a(chǎn)婦。這與瑞芬太尼的半衰期較短以及地氟烷洗出率低有關(guān)，可以快速在體內(nèi)排出。在血流動力學指標方面，兩組SPO2比較無明顯差異，提示了兩組均無明顯呼吸抑制。此外，兩組各時間點HR、MAP等比較無明顯差異，且波動幅度均在正常范圍內(nèi)，相對穩(wěn)定，說明瑞芬太尼復(fù)合地氟烷進行全麻對產(chǎn)婦血流動力學影響較小。在新生兒方面，兩組新生兒Apgar評分、體質(zhì)量、臍動脈血氣分析、麻醉誘導(dǎo)至子宮切開時間、麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時間以及子宮切開至胎兒娩出時間等各指標上比較均無明顯差異，這表明了運用瑞芬太尼復(fù)合地氟烷進行全麻對新生兒無明顯影響。