付 熠,彭湘杭,何蘭芬,王蔚浩,林海云

急性冠脈綜合征(ACS)是因為急性心肌缺血而導致的一組臨床綜合征,并發(fā)癥多、病死率高。目前,ACS 病人的冠狀動脈病變程度主要依靠冠狀動脈造影來判斷,費用高,且為有創(chuàng)性操作。因此,尋找廉價、準確的能夠早期預測冠狀動脈病變程度的指標,早期采取積極的防治措施具有極為重要的意義。國外研究表明,中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)對冠心病的早期診斷和病情評估具有重要的指導價值[1-2]。NLR可用于預測ACS 病人近遠期病死率和不良心血管事件發(fā)生率[3]。胰島素抵抗(IR)是冠心病的獨立危險因素,在冠心病的發(fā)病過程中起重要作用[4]。NLR、胰島素作用指數(IAI)對ACS 病人冠狀動脈病變程度的預測價值如何,目前研究較少。本研究旨在探討NLR、IAI 預測ACS 病人冠狀動脈病變程度的臨床價值,為臨床早期識別和判斷ACS 病人冠狀動脈病變程度提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018 年6 月—2020 年6 月在東莞市東部中心醫(yī)院心內科住院符合入選標準的ACS病人116 例為ACS 組,根據2016 年中華醫(yī)學會頒布的《非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》和2015 年中華醫(yī)學會頒布的《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》進行診斷,均接受經皮冠狀動脈介入(PCI)治療,住院期間均采用規(guī)范的冠心病二級預防藥物治療。選取同期住院經冠狀動脈造影檢查明確除外冠心病的病人39例為對照組。收集研究對象的年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史等相關資料。排除標準:陳舊性心肌梗死、心臟搭橋手術史、心功能不全、心肌病、心臟瓣膜病;惡性腫瘤、感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液疾病、嚴重肝腎功能不全;拒絕參加本研究;正在服用激素或免疫抑制劑。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準,所有病人入組時均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血常規(guī)檢測及NLR 的計算 病人入院時即抽取靜脈血送檢,采用羅氏全自動生化分析儀進行血常規(guī)測定,計算NLR。

1.2.2 空腹血糖、空腹血胰島素濃度測定及IAI 的計算 病人空腹12 h 后抽取靜脈血,采用氧化酶法測空腹血糖(FPG)、電化學發(fā)光法測空腹血胰島素(FINS),均采用原廠進口羅氏配套試劑,確保檢驗結果的準確度。根據李光偉等[5]提出的公式計算胰島素作用指數(IAI),IAI=Ln[1/FPG(mmol/L)×FINS(mU/L)]。

1.2.3 冠狀動脈造影術及Gensini 積分方法 所有病人均行冠狀動脈造影術,造影結果由兩位經驗豐富的介入醫(yī)師進行分析,冠狀動脈病變的狹窄程度以直徑法百分數表示,同一病變選用顯示病變最嚴重的體位,以存在一支或一支以上冠狀動脈管腔內徑狹窄≥50%為冠心病診斷標準。本研究采用Gensini 積分系統(tǒng)對冠狀動脈狹窄程度進行定量評價[6],采用直徑法測量,冠狀動脈病變的狹窄程度以最嚴重處直徑狹窄的比例表示,計分方法為:0～25%計1 分,26%～50%計2 分,51%～75%計4 分,76%～90%計8 分,91%～99%計16 分,100%計32 分。不同節(jié)段冠狀動脈的計分乘以相應系數:左主干病變×5;左前降支近段×2.5,中段×1.5,遠段×1;第一對角支×1;第二對角支×0.5;左回旋支近段×2.5,中段×1.5,遠段×1,后降支×1,后側支×0.5;右冠狀動脈近段、中段、遠段及右后降支均×1。每個病人冠狀動脈狹窄程度積分與相應系數乘積之和就是該病人的Gensini 積分。ACS 病人根據Gensini積分分為低積分組(＜30 分)、中積分組(30～50 分)和高積分組(＞50 分)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,均進行方差齊性檢驗,兩組比較采用t檢驗;計數資料以百分比表示,采用χ2檢驗;采用單因素相關分析確定各危險因素與Gensini 積分的相關性,多因素分析采用多元逐步回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 4 組基線資料比較 4 組年齡、性別、吸煙史、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。低積分組、中積分組和高積分組低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高血壓病史、糖尿病史與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);與中積分組、低積分組比較,高積分組LDL-C、高血壓病史、糖尿病史差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);中積分組和低積分組LDL-C、高血壓病史、糖尿病史差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 4 組基線資料比較

2.2 4 組NLR、IAI 比較 低積分組、中積分組、高積分組NLR、IAI 與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),中積分組、高積分組NLR、IAI 與低積分組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),高積分組NLR、IAI與中積分組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 4 組NLR、IAI 比較( ±s)

表2 4 組NLR、IAI 比較( ±s)

與對照組比較,①P ＜0.05;與低積分組比較,②P ＜0.05;與中積分組比較,③P ＜0.05。

組別 例數 NLR IAI低積分組 34 2.63±1.01① -2.86±0.42①中積分組 37 3.57±1.34①② -4.09±0.57①②高積分組 45 5.02±1.76①②③ -4.94±0.65①②③對照組 39 1.95±0.92 -2.13±0.30

2.3 各危險因素與Gensini 積分的關系

2.3.1 單因素相關分析 以Gensini 積分為因變量,以NLR、IAI、TC、TG、LDL-C、HDL-C、年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史為自變量,進行單因素相關分析,結果顯示,Gensini 積分與NLR、LDL-C、高血壓病史、糖尿病史呈正相關(P＜0.05),與IAI 呈負相關(P＜0.05),與年齡、性別、吸煙史、TC、TG、HDL-C 無明顯相關性(P＞0.05)。詳見表3。

表3 各因素與Gensini 積分的單因素相關分析

2.3.2 多元逐步回歸分析 進一步以NLR、IAI、LDL-C、高血壓病史、糖尿病史為自變量,以Gensini 積分為因變量進行多元逐步回歸分析,結果顯示僅NLR、IAI、糖尿病史進入回歸方程,NLR 的標準化回歸系數絕對值最大,其次是IAI(P＜0.05)。

3 討 論

ACS 是臨床常見的冠心病類型之一,近年來,ACS 的發(fā)病率及死亡率呈逐年升高的趨勢。目前,一般通過冠狀動脈造影來判斷ACS 病人的冠狀動脈病變程度,但費用較高,且冠狀動脈造影術有一定的局限性:為一項有創(chuàng)性檢查,需要具有介入資質的專業(yè)人員操作,操作技術要求較高,潛在并發(fā)癥較多,故將冠狀動脈造影作為常規(guī)篩查胸痛病人中冠狀動脈病變高危人群的方法存在困難。因而尋找廉價、準確的能夠在胸痛病人中篩查冠狀動脈病變高危人群的方法有望降低ACS 病人的病死率。

NLR 是白細胞亞群中由炎癥導致的中性粒細胞計數和機體“保護機制”產生的淋巴細胞計數的比值,與單一的炎癥指標相比,更不容易受感染、應激等因素的影響,能準確地反映體內炎癥水平的高低[7]。NLR比其他炎癥指標能更好地預測冠心病病人的冠狀動脈狹窄程度及不良心血管事件發(fā)生,可作為冠心病新型預測因子[8-9]。國外研究表明,NLR 與冠心病的發(fā)病及嚴重程度有明顯的相關性[10-11]。Arbel 等[12]研究顯示,NLR 是冠狀動脈狹窄程度的預測指標,高NLR 值提示病人的冠狀動脈病變較嚴重。Kurtul 等[13]研究顯示NLR 與SYNTAX 評分呈正相關。本研究旨在探討NLR 與Gensini 積分的關系,Gensini 積分是國際公認的定量評價冠心病病人冠狀動脈病變程度的方法。

IR 可引發(fā)高血糖、高血壓、高凝狀態(tài)等一系列代謝紊亂,從而加重冠狀動脈病變程度,是ACS 的危險因素。Mukund 等[14]研究表明,IR 與Gensini 積分呈正相關,可以反映冠狀動脈病變的狹窄程度。王輝宇等[15]研究認為IR 與冠心病冠狀動脈病變程度有相關性。正常血糖胰島素鉗夾技術是診斷IR 的“金標準”,但操作時間較長,費用較高,病人依從性較差。相反,李光偉等[5]提出的IAI 則較為簡單,是利用空腹血糖及空腹胰島素來計算的方法,操作的可重復性高,臨床應用價值較高,且IAI 與正常血糖胰島素鉗夾試驗結果存在明顯相關性,故本研究采用IAI 定量評價IR。

本研究結果顯示,低積分組、中積分組和高積分組NLR、IAI 比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),且NLR 在低積分組、中積分組、高積分組依次升高,IAI 依次降低,提示隨著Gensini 積分增加,NLR 增加(P＜0.05),IAI 則降低(P＜0.05)。單因素相關分析顯示,Gensini 積分與NLR、LDL-C、高血壓病史、糖尿病呈正相關(P＜0.05),與IAI 呈負相關(P＜0.05)。多元逐步回歸分析顯示,NLR、IAI、糖尿病史進入回歸方程,NLR 的標準化回歸系數絕對值最大,其次是IAI,提示NLR、IAI 是ACS 病人冠狀動脈病變程度的預測因子。

綜上所述,NLR、IAI 可作為ACS 病人冠狀動脈病變程度的預測指標,兩項指標獲取簡便、費用低,可用于臨床早期篩查冠狀動脈病變的高危人群,適用于冠心病病人的社區(qū)普查工作。而且可以通過對NLR 和IAI 的監(jiān)測,盡量延緩冠狀動脈病變的進展過程,以降低ACS 病人的死亡率。