段 毅

顱內(nèi)動脈狹窄是一種常見的血管病理變化,斑塊形成、血管內(nèi)膜增厚等可引起血管內(nèi)徑縮小、血管狹窄,也可能導(dǎo)致血管閉塞[1-2]。基底動脈、大腦中動脈、椎動脈遠(yuǎn)端、虹吸段、海綿竇段等均是狹窄的高發(fā)部位。顱內(nèi)動脈狹窄易引起缺血性腦卒中等腦血管意外,流行病學(xué)研究顯示,在美國約有10%的腦卒中是由顱內(nèi)動脈狹窄引起,在亞洲一些國家,這個數(shù)據(jù)接近50%[3]。丁苯酞是從植物芹菜中提取出來的有效成分,可用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療[4-5],但用于顱內(nèi)動脈狹窄的研究不多。本研究采用丁苯酞軟膠囊治療顱內(nèi)動脈狹窄,觀察其對病人側(cè)支循環(huán)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月—2019 年10 月我院收治的96 例顱內(nèi)動脈狹窄病人為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組和觀察組。對照組48 例,男32 例,女16 例;年齡(57.9±6.5)歲;合并癥:高血壓33 例,糖尿病18 例,高脂血癥11 例。觀察組48 例,男30 例,女18 例;年齡(56.5±6.0)歲;合并癥:高血壓36 例,糖尿病15 例,高脂血癥10 例。兩組病人年齡、性別、合并癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) CT 血管成像(CT angiography,CTA)證實有大腦中動脈或基底動脈狹窄,均滿足狹窄程度≥50%的顱內(nèi)動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn);病人知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 對治療藥物或芹菜過敏;顱內(nèi)出血、煙霧病、出血性腦卒中、顱內(nèi)感染;嚴(yán)重肝腎功能障礙;合并精神疾病、嚴(yán)重出血傾向、吞咽功能障礙、惡性腫瘤等。

1.4 治療方法 對照組積極控制合并癥,口服阿司匹林腸溶片(每次100 mg,每日1 次)抑制血小板聚集、阿托伐他汀鈣片(每次40 mg,每日1 次)降脂等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用丁苯酞軟膠囊(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司生產(chǎn),生產(chǎn)批號:20180205),每次2粒,每日3 次口服。2 個月為1 個療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 腦CT 灌注成像(CTP) 應(yīng)用128 層Light speed VCT 掃描儀(GE 公司)Perfusion2 軟件包分析圖像,獲得灌注參數(shù)的偽彩功能。測量病變側(cè)及對照側(cè)腦血流量(cerebral blood flow,CBF)、腦血容量(cerebral blood volume,CBV)、對比劑平均通過時間(mean transit time,MTT)、對比劑達(dá)峰時間(transit time to the peak,TTP),并計算其相應(yīng)的相對值(rCBF、rCBV、rMTT、rTTP)。

1.5.2 腦動脈血流動力學(xué) 采用經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler,TCD)檢測大腦前動脈(anterior cerebral artery,ACA)、大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)、大腦后動脈(posterior cerebral artery,PCA)、椎動脈(vertebral artery,VA)及基底動脈(basilar artery,BA)的血流速度及搏動指數(shù)(pulsatility index,PI)。

1.5.3 側(cè)支循環(huán)開放情況 CTA 和TCD 評價一級側(cè)支循環(huán)前交通動脈、后交通動脈和二級側(cè)支循環(huán)眼動脈開放情況及新血管的生成情況。

1.5.4 不良反應(yīng) 記錄兩組用藥期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)治療前后自身比較采用配對t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗,不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后CTP 檢測指標(biāo)比較 治療前,兩組CTP 檢測指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組rCBV 無明顯改變(P＞0.05),rCBF 較治療前升高(P＜0.05),rMTT、rTTP 較治療前降低(P＜0.05);觀察組治療后rCBF 高于對照組(P＜0.05),rMTT、rTTP 低于對照組(P＜0.05)。詳見表1。觀察組治療前后CTP 變化詳見圖1。

表1 兩組治療前后CTP 檢測指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組治療前后CTP 檢測指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較,①P ＜0.05;與對照組治療后比較,②P ＜0.05。

組別 時間 例數(shù) rCBF rCBV rMTT rTTP對照組 治療前 48 0.85±0.10 0.91±0.11 1.19±0.14 1.35±0.12治療后 48 0.93±0.06① 0.93±0.09 1.13±0.16① 1.28±0.19①觀察組 治療前 48 0.84±0.08 0.93±0.08 1.16±0.07 1.33±0.09治療后 48 0.97±0.08①② 0.95±0.14 1.02±0.13①② 1.19±0.13①②

圖1 觀察組治療前后CTP 變化

2.2 兩組治療前后腦動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較 治療前,兩組腦動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組ACA、MCA、PCA、VA、BA 血流速度加快,PI 降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);與對照組比較,觀察組治療后ACA、MCA、PCA、VA、BA 血流速度加快,PI 降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2、表3。

表2 兩組治療前后腦動脈血流速度比較(±s) 單位:cm/s

表2 兩組治療前后腦動脈血流速度比較(±s) 單位:cm/s

與同組治療前比較,①P ＜0.05;與對照組治療后比較,②P ＜0.05。

組別 時間 例數(shù) ACA MCA PCA VA BA對照組 治療前 48 55.98±3.39 43.66±3.22 29.46±4.09 33.52±4.19 36.45±5.38治療后 48 58.80±4.74① 45.28±4.39① 34.77±6.62① 36.02±4.28① 40.52±6.19①觀察組 治療前 48 56.78±6.58 42.97±5.72 30.35±5.14 33.87±6.51 35.83±4.07治療后 48 62.98±6.32①② 49.74±6.58①② 37.14±3.32①② 39.48±6.61①② 44.37±7.56①②

表3 兩組治療前后腦動脈PI 比較(±s)

表3 兩組治療前后腦動脈PI 比較(±s)

與同組治療前比較,①P ＜0.05;與對照組治療后比較,②P ＜0.05。

組別 時間 例數(shù) ACA MCA PCA VA BA對照組 治療前 48 0.98±0.12 1.03±0.12 0.83±0.18 0.95±0.08 1.02±0.14治療后 48 0.91±0.17① 0.96±0.12① 0.79±0.10① 0.89±0.14① 0.96±0.08①觀察組 治療前 48 0.96±0.20 1.04±0.11 0.85±0.13 0.92±0.16 1.04±0.12治療后 48 0.83±0.12①② 0.90±0.09①② 0.74±0.07①② 0.81±0.10①② 0.90±0.13①②

2.3 兩組治療后側(cè)支循環(huán)開放情況比較 治療后,兩組眼動脈均未開放,也無新生血管的生成。對照組前交通動脈、后交通動脈平均開放數(shù)目為(1.29±0.25)支,觀察組前交通動脈、后交通動脈平均開放數(shù)目為(1.47±0.35)支,觀察明顯多于對照組(t=-2.899,P＜0.05)。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 治療過程中,對照組出現(xiàn)胃腸道不適7 例,頭暈頭痛3 例,過敏2 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為25.0%(12/48);觀察組出現(xiàn)胃腸道不適9 例,頭暈頭痛4 例,過敏1 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為29.2%(14/48)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。由于不良反應(yīng)輕微,均未影響用藥。

3 討 論

由于顱內(nèi)動脈狹窄的存在,腦血流量降低,狹窄位置易形成血栓,或是出現(xiàn)斑塊脫落性栓塞等?；加酗B內(nèi)動脈狹窄的病人會不同程度出現(xiàn)頭暈、耳鳴、思維反應(yīng)遲緩、認(rèn)知水平降低等多種缺血性癥狀,如不及時治療,進(jìn)而可引發(fā)缺血性腦卒中等[6]。對于顱內(nèi)動脈狹窄的治療,除積極控制血壓、血糖、血脂,積極改變生活方式外[3],改善局部血流、抗凝、抗炎等綜合治療也非常重要。對于顱內(nèi)動脈狹窄的評價,TCD、高分辨磁共振成像、數(shù)字減影血管造影等均是良好的檢測手段[7-9]。

丁苯酞化學(xué)名為3-丁基-1(3H)-異苯并呋喃酮,俗稱芹菜甲素,是芹菜揮發(fā)油的主要成分,也是我國自主研發(fā)的新藥,有注射劑和軟膠囊兩個劑型,具有抗血栓形成及抗血小板聚集、保護(hù)線粒體和神經(jīng)元細(xì)胞、抗炎抗氧化、促進(jìn)神經(jīng)再生等多重功效,已用于缺血性腦卒中、阿爾茨海默病、帕金森病、肌萎縮側(cè)索硬化癥等多種神經(jīng)系統(tǒng)性疾病的治療[10-11]。

本研究結(jié)果顯示,與對照組相比,觀察組rCBF 升高(P＜0.05),rMTT、rTTP 降低(P＜0.05),表明腦組織局部循環(huán)障礙的改善更為明顯,供血區(qū)的灌注明顯增加。兩組rCBV 均無明顯改變,推測是腦血管自身調(diào)節(jié)所致,雖然責(zé)任病變狹窄得到改善,血流量增加,但原來代償性增加的毛細(xì)血管減少,故總的血容積變化不明顯。鄔剛等[12]研究顯示,腦梗死急性期病人加用丁苯酞注射液治療2 周后,rCBF、rCBV 提高,rMTT降低,也反映了丁苯酞注射液可以提高腦梗死急性期病人病灶區(qū)域的腦血流灌注水平[12]。其rCBV 變化與本研究不同,是否與用藥劑型及病人不同有關(guān),有待進(jìn)一步研究。腦血流速度的變化能準(zhǔn)確反映腦血流量變化,TCD 通過測定血流速度和血管PI 可以反映病人血流動力學(xué)和血管變化,PI 同時可反映顱內(nèi)血管的彈性、順應(yīng)性和血管阻力。本研究結(jié)果顯示,與對照組比較,觀察組ACA、MCA、PCA、VA、BA血流速度加快(P＜0.05),PI 降低(P＜0.05),提示腦血管阻力降低,腦灌注及腦血流量增加,即顱內(nèi)動脈狹窄得到一定程度的改善,與CTP 的結(jié)果吻合,也與多項研究結(jié)果[13-14]一致。腦動脈的側(cè)支循環(huán)包括三級,一級為Willis 環(huán),二級包括眼動脈、軟腦膜側(cè)支等,三級為新生血管。腦血管閉塞后首先開放前交通動脈和后交通動脈,即一級側(cè)支循環(huán);當(dāng)血流壓力難以滿足遠(yuǎn)端供血時,開放二級側(cè)支,如供血仍不能得到滿足,機(jī)體才會開放三級側(cè)支循環(huán)。一級側(cè)支循環(huán)是腦血管狹窄和閉塞時的主要代償途徑。本研究中兩組病人均未出現(xiàn)二級、三級側(cè)支循環(huán),表明開放一級側(cè)支循環(huán)可以滿足供血需求。觀察組一級側(cè)支循環(huán)開放數(shù)目明顯多于對照組(P＜0.05),也間接表明該組腦灌注改善更為明顯。尹麗鶴[15]研究顯示,口服丁苯酞軟膠囊可明顯提高腦梗死病人側(cè)支循環(huán)代償改善率及腦側(cè)支循環(huán)分級,一項綜述研究也認(rèn)為,改善缺血腦組織微循環(huán)、增加梗死病灶區(qū)的側(cè)支血流是丁苯酞治療腦梗死的主要原因[16]。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相近,表明丁苯酞軟膠囊安全性良好。然而,本研究為小樣本單中心研究,這一結(jié)論仍有待多中心、大樣本研究的進(jìn)一步驗證。